Centralni dijabetes insipidus - trenutno razumijevanje dijagnoze i liječenja

Dijabetes insipidus (ND) (lat. Diabetes diabetes insipidus) - bolest uzrokovana kršenjem sinteze, izlučivanja ili djelovanja vazopresina, koja se očituje izlučivanjem velike količine mokraće niske relativne gustoće (hipotonična poliurija), dehidracijom i žeđi.
Epidemiologija. Prevalencija ND u različitim populacijama varira od 0,004% do 0,01%. Postoji svjetska tendencija porasta prevalencije ND, posebno zbog njegovog središnjeg oblika, koji je povezan s povećanjem broja operativnih zahvata na mozgu, kao i broja kraniocerebralnih ozljeda u kojima slučajevi razvoja ND-a čine oko 30%. Smatra se da ND jednako pogađa i žene i muškarce. Najviša incidencija javlja se u dobi od 20-30 godina.

Naziv protokola: Dijabetes insipidus

Šifra (šifre) prema ICD-10:
E23.2 - Dijabetes insipidus

Datum razvoja protokola: April 2013

Kratice korištene u protokolu:
ND - dijabetes insipidus
PP - primarna polidipsija
MRI - snimanje magnetnom rezonancom
Pakao - krvni pritisak
Dijabetes melitus
Ultrazvuk - Ultrazvuk
Gastrointestinalni trakt
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi
CMV - citomegalovirus

Kategorija pacijenta: muškarci i žene u dobi od 20 do 30 godina, povijest povreda, neurohirurške intervencije, tumori (kraniopharyngoma, germinoma, glioma itd.), infekcije (urođena CMV infekcija, toksoplazmoza, encefalitis, meningitis).

Korisnici protokola: okružni ljekar, endokrinolog poliklinike ili bolnice, bolnički neurohirurg, hirurg bolničke traume, okružni pedijatar.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
Najčešći su:
1. Centralna (hipotalamička, hipofiza), zbog poremećene sinteze i izlučivanja vazopresina.
2. Nefrogeni (bubrežni, rezistentni na vazopresin), karakteriziran otporom bubrega na vazopresin.
3. Primarna polidipsija: poremećaj kada patološka žeđ (dipsogena polidipsija) ili kompulzivna želja za pićem (psihogena polidipsija) i povezana prekomjerna konzumacija vode suzbijaju fiziološku sekreciju vazopresina, što rezultira karakterističnim simptomima dijabetesa insipidus, dok sinteza vazopresina dovodi do dehidracije se obnavlja.

Razlikuju se i druge rijetke vrste dijabetes insipidus:
1. Progestogen povezan s povećanom aktivnošću enzima placente - arginin aminopeptidaza, koja uništava vazopresin. Nakon porođaja situacija se normalizuje.
2. Funkcionalna: javlja se kod djece prve godine života i uzrokovana je nezrelošću mehanizma koncentracije bubrega i povećanom aktivnošću fosfodiesteraze tipa 5, što dovodi do brze deaktivacije receptora za vazopresin i kratkog trajanja djelovanja vazopresina.
3. Jatrogeni: upotreba diuretika.

Klasifikacija ND prema težini kursa:
1. blago - urin do 6-8 l / dan bez tretmana,
2. srednja - količina urina do 8-14 l / dan bez tretmana,
3. teška - mokrenje veće od 14 l / dan bez liječenja.

Klasifikacija ND prema stepenu kompenzacije:
1. kompenzacija - u liječenju žeđi i poliurije ne smetaju,
2. subkompenzacija - za vrijeme liječenja pojave se epizode žeđi i poliurije u toku dana,
3. dekompenzacija - žeđ i poliurija postoje.

Dijagnostika

Lista osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Dijagnostičke mjere prije planirane hospitalizacije:
- opšta analiza urina,
- biohemijska analiza krvi (kalijum, natrijum, ukupni kalcijum, jonizovani kalcijum, glukoza, ukupni protein, urea, kreatinin, osmolalnost krvi),
- procjena diureze (> 40 ml / kg / dan,> 2l / m2 / dan, osmolalnost urina, relativna gustoća).

Glavne dijagnostičke mjere:
- Uzorak sa suvom prehranom (test dehidracije),
- Ispitivanje desmopresinom,
- MRI zone hipotalamo-hipofize

Dodatne dijagnostičke mjere:
- ultrazvuk bubrega,
- Dinamički testovi rada bubrega

Dijagnostički kriterijumi:
Žalbe i anamneza:
Glavne manifestacije ND su izražena poliurija (količina urina veća od 2 l / m2 dnevno ili 40 ml / kg dnevno kod starije djece i odraslih), polidipsija (3-18 l / dan) i povezane poremećaje spavanja. Preferirana je obična hladna / ledena voda. Može postojati suva koža i sluznica, smanjena slinavost i znojenje. Apetit je obično smanjen. Jačina simptoma ovisi o stupnju neurosekretorne insuficijencije. Uz djelomični nedostatak vazopresina, klinički simptomi možda neće biti tako jasni i pojavljuju se u uvjetima nedostatka pijenja ili prekomjernog gubitka tekućine. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je razjasniti trajanje i postojanost simptoma kod pacijenata, prisustvo simptoma polidipsije, poliurije, dijabetesa kod rođaka, istoriju ozljeda, neurohirurške intervencije, tumore (kraniofaringingiom, germinom, gliom i dr.), Infekcije (urođena CMV infekcija , toksoplazmoza, encefalitis, meningitis).
U novorođenčadi i dojenčadi klinička slika bolesti značajno se razlikuje od one u odraslih jer ne mogu izraziti želju za povećanim unosom tekućine, što otežava pravovremenu dijagnozu i može dovesti do razvoja nepovratnih oštećenja mozga. Takvi pacijenti mogu osjetiti gubitak težine, suvu i blijedu kožu, izostanak suza i znojenja i povećanje tjelesne temperature. Oni više vole majčino mlijeko nego vodu, a ponekad bolest postane simptomatska tek nakon odvikavanja bebe. Osmolalnost urina je niska i rijetko prelazi 150-200 momola / kg, ali poliurija se pojavljuje samo u slučaju povećanog unosa dječje tekućine. Kod djece ovog mladog doba vrlo često se brzo razvijaju hipernatremija i hiperosmolalnost krvi s napadajima i komom.
U starije djece žeđ i poliurija mogu doći do izražaja u kliničkim simptomima, pri nedovoljnom unosu tekućine pojavljuju se epizode hipernatremije, koje mogu napredovati do kome i grčeva. Djeca loše rastu i dobijaju na težini, često imaju povraćanje prilikom jela, opaža se nedostatak apetita, hipotonična stanja, zatvor, mentalna zaostalost. Izričita hipertonička dehidracija javlja se samo u slučajevima nedostatka pristupa tečnosti.

Fizički pregled:
Pregledom se mogu otkriti simptomi dehidracije: suva koža i sluzokože. Sistolni krvni pritisak je normalan ili lagano smanjen, dijastolički krvni pritisak je povišen.

Laboratorijska istraživanja:
Prema općoj analizi urina, on je obezbojen, ne sadrži patološke elemente, s malom relativnom gustoćom (1.000-1.005).
Da bi se utvrdila sposobnost koncentracije bubrega, provodi se test prema Zimnitskom. Ako je u bilo kojem dijelu specifična težina urina veća od 1.010, tada se dijagnoza ND može isključiti, međutim, zapamtite da prisutnost šećera i proteina u urinu povećava specifičnu težinu urina.
Hiperosmolalnost plazme je veća od 300 mosmol / kg. Osmolalnost plazme je normalno 280-290 mosmol / kg.
Hipoosmolalnost urina (manja od 300 momola / kg).
Hipernatremija (više od 155 meq / l).
Kod središnjeg oblika ND-a primjećuje se smanjenje razine vazopresina u serumu u krvi, a s nefrogenim oblikom je normalno ili lagano porast.
Test dehidracije (test sa suhom ishranom). G.I. protokol ispitivanja dehidracije Robertson (2001).
Faza dehidracije:
- uzeti krv za osmolalnost i natrijum (1)
- prikupiti urin za određivanje volumena i osmolalnosti (2)
- izmjeriti težinu pacijenta (3)
- kontrola krvnog pritiska i rada srca (4)
Nakon toga, u jednakim intervalima, ovisno o pacijentovom stanju, ponovite korake 1-4 nakon 1 ili 2 sata.
Pacijentu nije dopušteno piti, također je preporučljivo ograničiti hranu, barem tijekom prvih 8 sati testa.Kada unosite hranu ne smije sadržavati puno vode i lako je probavljivih ugljikohidrata, kuhana jaja, žitarica, kruh, nemasno meso, riba.
Uzorak se zaustavlja kada:
- gubitak više od 5% tjelesne težine
- nepodnošljiva žeđ
- objektivno ozbiljno stanje pacijenta
- povećanje natrijuma i osmolalnosti u krvi iznad normalnih granica.

Desmopressin test. Ispitivanje se provodi odmah nakon završetka testa dehidratacije, kada se postigne maksimalna mogućnost izlučivanja / djelovanja endogenog vazopresina. Pacijentu se daje 0,1 mg tableta desmopresina ispod jezika do potpune resorpcije ili 10 µg intranazalno u obliku spreja. Osmolalnost urina mjeri se prije desmopresina i 2 i 4 sata nakon toga. Tokom testa pacijentu se dopušta da pije, ali ne više od 1,5 puta veću od količine urina izlučenog, na testu dehidracije.
Tumačenje rezultata ispitivanja desmopresinom: Normalna ili primarna polidipsija rezultira koncentracijom urina iznad 600-700 mosmol / kg, osmolalnost krvi i natrijuma ostaje u granicama normale, blagostanje se ne mijenja značajno. Desmopresin praktično ne povećava osmolalnost urina, jer je već postignuta njegova maksimalna koncentracija.
S središnjim ND-om, osmolalnost urina tijekom dehidracije ne prelazi osmolalnost krvi i ostaje na manje od 300 momola / kg, povećava se osmolalnost krvi i natrija, izrazita žeđ, suha sluznica, povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, tahikardija. Uvođenjem desmopresina, osmolalnost urina raste za više od 50%. S nefrogenim ND povećava se osmolalnost krvi i natrijuma, osmolalnost urina manja od 300 momola / kg kao kod centralnog ND, ali nakon upotrebe desmopresina, osmolalnost urina se praktično ne povećava (povećanje do 50%).
Interpretacija rezultata uzoraka sumirana je u tab. .

Instrumentalno istraživanje:
Centralni ND smatra se markerom patologije hipotalamo-hipofize regije. MRI mozga je metoda izbora u dijagnosticiranju bolesti hipotalamo-hipofize. Kod centralnog ND, ova metoda ima nekoliko prednosti u odnosu na CT i druge metode snimanja.
MRI mozga koristi se za identificiranje uzroka središnjeg ND (tumori, infiltrativne bolesti, granulomatozne bolesti hipotalamusa i hipofize itd. U slučaju nefrogenog dijabetesa: dinamički testovi rada bubrega i ultrazvuk bubrega. U nedostatku patoloških promjena prema MRI, preporučuje se ovo istraživanje dinamički, jer postoje slučajevi kada se centralni ND pojavi nekoliko godina prije otkrivanja tumora

Indikacije za stručni savjet:
Ako se sumnja na patološke promjene na području hipotalamo-hipofize, ukazuju se konsultacije neurohirurga i oftalmologa. Ako se otkrije patologija mokraćnog sustava - urolog, a prilikom potvrđivanja psihogene varijante polidipsije potrebna je konsultacija s psihijatrom ili neuropsihijatrom.

Sinteza i lučenje antidiuretskog hormona

Antidiuretski hormon vazopresin sintetiše se u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama hipotalamusa. Kontaktirajući neurofizin, kompleks u obliku granula transportira se do krajnjih produžetaka aksona neurohipofize i medijalne elevacije. U aksonu završava u kontaktu s kapilarima, dolazi do nakupljanja ADH-a. Izlučivanje ADH-a ovisi o osmolalnosti u plazmi, cirkulacijskom volumenu krvi i krvnom tlaku. Osmotski osetljive ćelije smeštene u predelu ventrikularnih hipotalamusa reagiraju na promene u elektrolitnom sastavu krvi. Pojačana aktivnost osmoreceptora s povećanjem osmolalnosti u krvi potiče vazopresinergične neurone iz kojih se krajevi vazopresina oslobađaju u opći krvotok. U fiziološkim uslovima, osmolalnost plazme je u rasponu od 282–300 mOsm / kg. Normalno, prag za izlučivanje ADH-a je osmolalnost krvne plazme počevši od 280 mOsm / kg. Niže vrijednosti za izlučivanje ADH-a mogu se primijetiti tokom trudnoće, akutnih psihoza i onkoloških bolesti. Smanjena osmolalnost u plazmi uzrokovana unosom velike količine tekućine suzbija lučenje ADH. S razinom osmolalnosti u plazmi većoj od 295 mOsm / kg primjećuje se povećanje izlučivanja ADH-a i aktiviranje centra za žeđ. Aktivirano središte žeđi i ADH, koje kontroliraju osmoreceptori vaskularnog pleksusa prednjeg dijela hipotalamusa, inhibira dehidraciju tijela.

Regulacija izlučivanja vazopresina takođe zavisi od promena u volumenu krvi. Uz krvarenje, volumoreceptori koji se nalaze u lijevom atrijuju značajno utiču na lučenje vazopresina. U žilama djeluje krvni tlak koji se nalazi na stanicama glatkih mišića krvnih žila. Vazokonstriktivni učinak vazopresina tokom gubitka krvi nastaje zbog smanjenja glatkog mišićnog sloja posude, čime se sprečava pad krvnog pritiska. S padom krvnog tlaka za više od 40%, dolazi do povećanja razine ADH-a, koja je 100 puta veća od njegove bazne koncentracije od 1, 3. Baroreceptori smješteni u karotidnom sinusu i aortnom luku reagiraju na porast krvnog tlaka, što na kraju dovodi do smanjenja izlučivanja ADH-a. Osim toga, ADH je uključen u regulaciju hemostaze, sintezu prostaglandina i potiče oslobađanje renina.

Natrijum joni i manitol su snažni stimulansi izlučivanja vazopresina. Urea ne utiče na lučenje hormona, a glukoza dovodi do inhibicije njegove sekrecije.

Mehanizam djelovanja antidiuretskog hormona

ADH je najvažniji regulator zadržavanja vode i pruža homeostazu tečnosti u kombinaciji sa atrijskim natriuretičkim hormonom, aldosteronom i angiotenzinom II.

Glavni fiziološki učinak vazopresina je poticanje reapsorpcije vode u sakupljajućim tubulima bubrežne kore i medule spram gradijenta osmotskog tlaka.

U stanicama bubrežnih tubula ADH djeluje putem (vazopresinski receptori tipa 2), koji se nalaze na bazolateralnim membranama ćelija sabirnih tubula. Interakcija ADH-a s njim dovodi do aktiviranja vazopresin-osjetljive adenlat-ciklaze i povećanja proizvodnje cikličkog adenosino-monofosfata (AMP). Ciklički AMP aktivira protein kinazu A, što pak stimulira ugradnju proteina vodenog kanala u apikalnu membranu ćelija. Ovim se osigurava transport vode iz lumena sakupljačkih tubula u ćeliju i dalje: kroz proteine ​​vodenih kanala koji se nalaze na bazolateralnoj membrani i voda se transportira u međućelijski prostor, a potom u krvne žile. Kao rezultat toga, formira se koncentrirana mokraća visoke osmolalnosti.

Osmotska koncentracija je ukupna koncentracija svih rastvorenih čestica. Može se tumačiti kao osmolarnost i mjeriti u osmol / l ili kao osmolalnost u osmol / kg. Razlika između osmolarnosti i osmolalnosti leži u načinu dobivanja ove vrijednosti. Za osmolarnost je ovo metoda izračuna koncentracije osnovnih elektrolita u izmjerenoj tečnosti. Formula za izračunavanje osmolarnosti:

Osmolarnost = 2 x + glukoza (mmol / l) + urea (mmol / l) + 0,03 x ukupni protein ().

Osmolalnost plazme, urina i drugih bioloških tečnosti je osmotski pritisak koji ovisi o količini jona, glukoze i uree, a koji se određuje pomoću osmometra. Osmolalnost je manja od osmolarnosti po veličini onkotskog pritiska.

Uz normalnu sekreciju ADH-a, osmolarnost urina je uvijek veća od 300 mOsm / l i može čak porasti do 1200 mOsm / l i više. S nedostatkom ADH-a, osmolalnost urina je ispod 200 mosm / l 4, 5.

Etiološki faktori centralnog dijabetesa insipidusa

Među primarnim uzrocima razvoja LPC-a prenosi se nasljedni porodični oblik bolesti koji se prenosi nasljeđivanjem ili vrstom. Prisutnost bolesti može se pratiti u nekoliko generacija i može utjecati na brojne članove obitelji, nastaje zbog mutacija koje vode do promjena u strukturi ADH-a (DIDMOAD sindroma). Kongenitalne anatomske oštećenja u razvoju srednjeg i diencefalona mogu takođe biti osnovni uzroci razvoja bolesti mozga sa niskim pritiskom. U 50-60% slučajeva primarni uzrok boli pod niskim pritiskom ne može se utvrditi - to je takozvani idiopatski dijabetes insipidus.

Među sekundarnim uzrocima koji vode razvoju središnjeg živčanog sustava, trauma (potres, ozljeda oka, fraktura baze lubanje) naziva se traumom.

Razvoj sekundarnog NSD-a može biti povezan sa stanjima nakon transkranijalnih ili transsfenoidnih operacija na hipofizi zbog tumora mozga kao što su kraniopharyngioma, pinealoma, germinoma, što dovodi do kompresije i atrofije stražnje hipofize.

Upalne promjene hipotalamusa, supraopticohypophysial trakta, lijevak, noge, stražnji režanj hipofize također su sekundarni uzroci razvoja niskog krvnog tlaka.

Vodeći faktor u nastanku organskog oblika bolesti je infekcija. Među akutnim zaraznim bolestima razlikuju se grip, encefalitis, meningitis, tonzilitis, škrlatna groznica, šugavi kašalj, među hroničnim zaraznim bolestima - tuberkuloza, bruceloza, sifilis, malarija, reumatizam 9, 10.

Među vaskularnim uzrocima neuronske displazije niskog pritiska su Skienov sindrom, oslabljeno opskrbljenost krvlju neurohipofizom, tromboza i aneurizma.

Ovisno o anatomskoj lokaciji, LPC može biti trajan ili prolazan. S oštećenjem supraoptičkih i paraventrikularnih jezgara, ADH funkcija se ne oporavlja.

Razvoj nefrogenih ND zasnovan je na urođenim receptorima ili enzimskim poremećajima distalnih tubula bubrega, što dovodi do rezistencije receptora na dejstvo ADH. U ovom slučaju sadržaj endogenog ADH-a može biti normalan ili povišen, a uzimanje ADH-a ne uklanja simptome bolesti. Nefrogeni ND može se pojaviti kod dugotrajnih hroničnih infekcija mokraćnih putova, urolitijaze (ICD) i adenoma prostate.

Simptomatska nefrogena ND može se razviti kod bolesti praćenih oštećenjem distalnih tubula bubrega, poput anemije, sarkoidoze, amiloidoze. U uvjetima hiperkalcemije smanjuje se osjetljivost na ADH i smanjuje se reapsorpcija vode.

Psihogena polidipsija se razvija na nervnom sistemu uglavnom kod žena u menopauzalnoj dobi (Tabela 1). Primarna pojava žeđi nastaje zbog funkcionalnih poremećaja u centru žeđi. Pod utjecajem velike količine tekućine i povećanjem volumena cirkulirajuće plazme dolazi do smanjenog lučenja ADH-a kroz baroreceptorski mehanizam. Zimnicki test mokraće kod ovih bolesnika otkriva smanjenje relativne gustoće, dok koncentracija natrijuma i osmolalnost krvi ostaju normalni ili smanjeni. Pri ograničavanju unosa tekućine, dobrobit pacijenta ostaje zadovoljavajuće, dok se količina urina smanjuje, a njegova osmolarnost raste do fizioloških granica.

Klinička slika centralnog dijabetesa insipidusa

Za manifestaciju ND potrebno je smanjiti sekretornu sposobnost neurohipofize za 85% 2, 8.

Glavni simptomi ND-a su pretjerano mokrenje i intenzivna žeđ. Često volumen urina prelazi 5 litara, može čak i dostići 8-10 litara dnevno.

Hiperosmolarnost krvne plazme stimulira središte žeđi. Pacijent ne može bez uzimanja tekućine duže od 30 minuta. Količina tekućine koja se pije s blagim oblikom bolesti obično doseže 3-5 litara, s umjerenom težinom - 5-8 litara, s teškim oblikom - 10 litara ili više. Urin je obezbojen, njegova relativna gustina je 1000–1003. U uvjetima prekomjernog unosa tekućine kod pacijenata smanjuje se apetit, želudac se prekomjerno rasteže, smanjuje se sekrecija, usporava se pokretljivost gastrointestinalnog sustava, razvija se zatvor. Kada hipotalamička regija utječe na upalni ili traumatični proces, zajedno s ND-om mogu se primijetiti ostali poremećaji, poput pretilosti, patologije rasta, galaktoreje, hipotireoze, dijabetes melitusa (DM) 3, 5. Napredovanjem bolesti, dehidracija dovodi do suhe kože i sluznice i smanjenja sline - i znojenje, razvoj stomatitisa i nazofaringitisa. S jakom dehidracijom opća slabost, palpitacije počinju jačati, primjećuje se smanjenje krvnog tlaka, glavobolja se intenzivira naglo, pojavljuje se mučnina. Pacijenti postaju razdražljivi, mogu biti halucinacije, konvulzije, kolaptoidna stanja.

Pogledajte video: Poliurija (April 2024).