Značajke dislipidemije kod dijabetesa tipa 2

Kod šećerne bolesti tipa 2, hiperglikemija natašte i nakon opterećenja hranom nesumnjivo je neovisni faktor rizika za koronarnu bolest srca, ali čini se da učinak dislipidemije na rizik od srčanih bolesti srca u ukupnoj strukturi faktora rizika dominira.

Prema 3. nacionalnom istraživanju zdravlja i ishrane u SAD-u, 69% pacijenata sa dijabetesom ima poremećaj metabolizma lipida (V.

Postoje dokazi o povećanju agregacije trombocita kada su izloženi gliciranom LDL-u.

Učinak hiperglikemije na aterogenezu u vaskularnom zidu ostvaruje se razvojem generalizirane disfunkcije vaskularnog endotela i eksplozivnim povećanjem oksidativnog stresa (F Cerielo i sur., 1997). Pojava efekta adhezije monocita u krvi na vaskularni endotel je jedan od glavnih okidača u razvoju aterosklerotskih lezija vaskularnog zida. Glavni razlozi porasta monocitno-endotelne interakcije kod dijabetesa tipa 2 su oksidativni stres i povećanje koncentracije konačnih glikoziranih metaboličkih produkata. Povećana razina peroksidacije lipida možda nije uzrok, već odraz prisustva mikro- i makroangiopatija.

Zbog velikog doprinosa dislipidemije razvoju mikro- i makroangiopatije u šećernoj bolesti, stručnjaci Europske grupe za dijabetes politiku 1998. godine predložili su rizične kategorije za razvoj kardiovaskularne patologije bolesnika sa dijabetesom tipa 2 ovisno o stupnju dislipidemije (Tabela 5).

Odnos između stepena dislipoproteinemije kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i rizika od razvoja kardiovaskularnih bolesti.

Američka udruga za dijabetes za pacijente s dijabetesom, ali bez kliničkih manifestacija koronarne ateroskleroze, izjednačava bolesnike s utvrđenom bolešću koronarnih arterija u smislu rizika od kardiovaskularnih komplikacija.

Tekst znanstvenog rada na temu "Značajke liječenja dislipidemije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2"

S.A. URAZGILDEEVA 1 3, dr. Med., O.F. MALYGINA 2, dr. Sc.

1 naučno-klinički i edukativni centar „Kardiologija“, Medicinski fakultet, Državni univerzitet u Sankt Peterburgu

2 Medicinski univerzitet North-West State. I.I. Mečnikov, Sankt Peterburg

3 Centar za aterosklerozu i lipidne poremećaje Kliničke bolnice br. 122 br L.G. Sokolova, Sankt Peterburg

SVOJINE LIJEČENJA DIZLIPIDEMIJE

U BOLESNIKA SA 2 VRSTE DIJABETE MELLITUS

Pregled je posvećen značajkama dijagnoze i liječenja dislipidemije kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 kako bi se spriječile ozbiljne kardiovaskularne komplikacije.

ciljni nivo lipida

sigurnost terapije za smanjenje lipida

Dijabetes melitus (kronična bolest) je hronična progresivna bolest koja je uzela u XXI vijeku. zaista pandemijska distribucija. Prema podacima Međunarodne federacije protiv dijabetesa, pojava ove bolesti u svijetu do 2015. godine dosegla je 415 miliona ljudi. Do 2040. godine očekuje se porast broja pacijenata na 682 milijuna, odnosno ta se bolest uskoro može dijagnosticirati u svakoj desetoj osobi na svijetu. Stoga, dijabetes zaista ugrožava održivi razvoj čovječanstva. Situacija u Rusiji ponavlja globalni trend. Dakle, prema Državnom registru pacijenata s dijabetesom, u siječnju 2015. u Ruskoj Federaciji živi oko 4,1 milijuna ljudi, a više od 90% njih pati od dijabetesa tipa 2 - 3,7 milijuna. U međuvremenu, rezultati kontrolnih i epidemioloških studija provedeni FSBI „Endokrinološki naučni centar“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije u periodu od 2002. do 2010. godine, pokazao je da je istinski broj oboljelih od dijabetesa u Rusiji 3-4 puta više od službeno registriranih i dostiže 9-10 milijuna ljudi, što je oko 7% stanovništva. Prema podacima Međunarodne federacije protiv dijabetesa, u Rusiji ima oko 12,1 miliona pacijenata s dijabetesom i naša država je na petom mjestu po učestalosti ove bolesti, a Kina, Indija, Sjedinjene Države i Brazil napreduju. Povećava se i broj vaskularnih komplikacija dijabetesa koji su jedan od glavnih uzroka invalidnosti i smrti pacijenata.

ODNOS DIJABETA I KARDIOVASKULARNIH BOLESTI

Hroničnu hiperglikemiju kod dijabetesa prati oštećenje i disfunkcija različitih organa i tkiva (posebno očiju, bubrega i živaca) uslijed specifične generalizirane promjene mikrovaskulacije ili mikroangiopatije. Mikro i makroangiopatije dovode do povećane kardiovaskularne smrtnosti kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, što je 4-5 puta više od ovog pokazatelja u općoj populaciji. 80% smrti bolesnika sa dijabetesom tipa 2 povezano je s manifestacijama ateroskleroze, a% njih uzrokuje koronarna bolest srca (CHD). Više od 75% hospitalizacija pacijenata sa šećernom bolešću povezano je i s manifestacijama ateroskleroze jedne ili druge lokalizacije. Dakle, 50-70% svih ne-traumatičnih amputacija donjih ekstremiteta otpadaju pacijenti s dijabetesom.

Mikro i makroangiopatije dovode do povećane kardiovaskularne smrtnosti kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, što je 4-5 puta više od ovog pokazatelja u opštoj populaciji

Neki endokrinolozi smatraju aterosklerozu komplikacijom dijabetesa zbog negativnog učinka hiperglikemije i genetskih faktora na vaskularni sistem. Analogno mikrovavaskularnim komplikacijama: dijabetička retinopatija i nefropatija - ateroskleroza se čak naziva i makrovaskularna komplikacija. Istovremeno je kardiolozima očito da je ateroskleroza u pacijenata s dijabetesom tipa 2 samostalna bolest, dok dijabetes djeluje kao jedan od najznačajnijih faktora rizika za razvoj ateroskleroze. Stoga je najveće epidemiološko istraživanje, INTRHEART, provedeno u periodu 2000-2004, pokazalo da je dijabetes treći najvažniji faktor rizika za razvoj akutnog infarkta miokarda (AMI) kod muškaraca srednjih godina.

nakon kršenja metabolizma lipida i pušenja, čak i prije arterijske hipertenzije.

Također je poznato da dijabetes značajno pogoršava prognozu tijeka koronarne bolesti srca i povećava rizik od ozbiljnih komplikacija i smrtnosti u razvoju akutnih koronarnih događaja. IHD kod pacijenata s dijabetesom ima karakteristike protoka koje su poznate stručnjacima. Angina pektoris je često netipična, pa čak i ozbiljno kršenje koronarnog protoka krvi ne može biti popraćeno bolom. U nekim slučajevima čak i AMI može biti bezbolna prirode i otkriti se samo tijekom snimanja EKG-om. Tok AMI karakterizira usporavanje procesa popravljanja, što može dovesti do stvaranja aneurizme lijeve klijetke mnogo češće nego kod osoba s normalnom razinom glukoze. Pored toga, zabilježene su ozbiljne srčane aritmije i manifestacije hroničnog zatajenja srca, čiji tijek značajno pogoršava dijabetičku mikroangiopatiju.

Kao sažeta analiza 11 kliničkih ispitivanja T1MI provedenih od 1997. do 2006. godine, pokazala je, među 62 tisuće pacijenata, 17,1% bolesnika oboljelih od dijabetesa. Za ove bolesnike stopa 30-dnevne smrtnosti iznosi 8,5% s razvojem AMI-a s porastom BT segmenta i 2,1% s AMI-om bez povećanja BT segmenta, što je približno 2 puta više od one u bolesnika s AMI-om bez dijabetesa. Autori publikacije smatraju ovu činjenicu značajnom u određivanju taktike liječenja takvih pacijenata koji zahtijevaju najaktivniju, čak i „agresivnu“ terapiju, uključujući snižavanje lipida. Koronarna angiografija obično otkriva distalnu prirodu bolesti koronarnih arterija, zbog čega je teško izvršiti hiruršku revaskularizaciju miokarda. Ovih bolesnika karakterizira i raširena aterosklerotska lezija mnogih vaskularnih bazena, uključujući arterije mišićnog tipa, sa tendencijom razvoja vaskularnih aneurizmi i propadanja plakova uz stvaranje tromboze. Treba napomenuti da se aterosklerotski proces kod dijabetesa razvija mnogo ranije nego kod pojedinaca koji nemaju tu bolest. Činjenica prisutnosti ozbiljnih poremećaja metabolizma lipida kod pacijenata s dijabetesom igra važnu ulogu u tome.

Značajke dislipidemije u šećernoj bolesti

U skladu s definicijom bolesti koja je predložena u algoritmima specijalizirane medicinske skrbi za bolesnike sa šećernom bolešću, dijabetes je skupina metaboličkih (metaboličkih) bolesti koje karakteriziraju kronična hiperglikemija, a koja je posljedica kršenja izlučivanja inzulina, djelovanja inzulina ili oba ova faktora. Naravno, glavna uloga inzulina u ljudskom tijelu je osiguravanje prodora glukoze u stanice i njegovu upotrebu kao brzog izvora energije. Međutim, hormon inzulin ima mnogo širi spektar

akcije, utičući na druge vrste razmene. Prekomjerni inzulin, koji se neminovno javlja u prisustvu inzulinske rezistencije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, dovodi do razvoja niza učinaka koji se mogu smatrati aterogenim. Višak inzulina povećava adhezijsku sposobnost monocita, potiče proliferaciju HMC arterija, dovodi do endotelne disfunkcije i povećanja aktivnosti trombocita i faktora rasta trombocita.

Vrlo često se kod dijabetesa tipa 2 razvija dislipidemija (DLP) koja je sekundarne prirode. U nekim slučajevima otkrivanje takvog DLP-a može prethoditi otkrivanju poremećaja metabolizma ugljikohidrata i služi kao osnova za test tolerancije na glukozu.

Istraživanje. INTRHEART je pokazao da je dijabetes treći najvažniji faktor rizika za razvoj akutnog infarkta miokarda kod muškaraca srednjih godina nakon metabolizma lipida i pušenja, čak i ispred njega.

Glavne karakteristike DLP-a kod dijabetesa tipa 2 su povećanje razine triglicerida (TG) u sastavu lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL) i smanjenje razine lipoproteina kolesterola visoke gustoće (HDL-kolesterol).

Kao uzrok razvoja hipertrigliceridemije (GTG) kod dijabetesa tipa 2 može se nazvati niska osjetljivost visceralnog masnog tkiva na antilipolitički učinak inzulina, što dovodi do povećane lipolize, ulaska velike količine slobodnih masnih kiselina u krvotok portala i, kao rezultat, pojacavaju sintezu TG i VLDL u jetri. Uz to, sa hiperglikemijom se smanjuje aktivnost endotelne lipoprotein lipaze (LPL), koja je odgovorna za katabolizam TG-a i VLDL-a, što pogoršava ovo kršenje. Smanjenje HDL holesterola kod dijabetesa tipa 2 rezultat je povećanja jetrene LPL aktivnosti i ubrzanog HDL katabolizma. Koncentracija kolesterola u lipoproteinima niske gustine (LDL) kod pacijenata s dijabetesom obično se ne povećava, međutim, velikom broju bolesnika dijagnosticira se kombinirani ili miješani DLP, posebno ako se dijabetes razvija na pozadini primarnog DLP-a, genetski unaprijed određenog. Istovremeno, čak i s niskom razinom LDL kolesterola, pacijente s dijabetesom tipa 2 karakterizira prevladavanje dijela malog gustog LDL-a s visokom aterogenošću zbog velike sposobnosti oksidacije i glikozilata. Zauzvrat, glikozilacija i oksidacija HDL dovodi do smanjenja njihovih antiaterogenih svojstava. Razvoj dijabetičke nefropatije kod pacijenata pogoršava već postojeći porast nivoa TG i smanjenje nivoa HDL holesterola. Kvantitativne promjene u lipidnom spektru mogu se dogoditi izolirano, ali najčešće se kombiniraju i nazivaju se dijabetičkom lipidnom trijadom 6, 7.

Laboratorijska dijagnoza dijabetičkog DLP može biti poznata komplikacija ako se ne provodi izravno određivanje razine LDL kolesterola. Dobro poznata i široko korištena Friedwald formula za izračunavanje nivoa LDL kolesterola ne može se koristiti kod pacijenata s dijabetesom, jer visok nivo TG i nizak sadržaj HDL kolesterola dovode do ozbiljnog narušavanja rezultata. Na nivou TG od 4,5 mmol / L, izračunavanje nivoa LDL holesterola pomoću ove formule nije ispravno. Izravno određivanje nivoa LDL holesterola može se izvršiti daleko od svih laboratorija. U skladu s preporukama EAB 2011 i NOA / RKO 2012, preporučuje se da pojedinci s razinom TG-a od 2,3 mmol / l utvrde razinu kolesterola koji nije povezan s HDL-om (holesterol-non-HDL). Ovaj se pokazatelj izračunava prilično jednostavno - od nivoa ukupnog holesterola potrebno je oduzeti nivo HDL holesterola 8, 9.

Glavne karakteristike DLP-a

sa dijabetesom tipa 2 povećanje su razine

trigliceridi, lipoproteini

vrlo niska gustina i smanjenje nivoa

visok lipoprotein holesterol

U specijaliziranim lipidnim laboratorijama moguće je odrediti dodatne pokazatelje koji karakteriziraju sekundarni dijabetički DLP i koji služe kao točniji i raniji kriterij za aterogenu krvnog seruma: sadržaj malog gustog LDL i apoV proteina. Ponekad izvođenje ovih testova omogućava donošenje informirane odluke u vezi s potrebom korekcije lijeka DLP-om, iako su pacijenti s dijabetesom tipa 2 uglavnom pacijenti s vrlo visokim kardiovaskularnim (SS) rizikom, što zahtijeva aktivnu terapiju za snižavanje lipida.

BOLESNI DIJABETI TIPA - PACIJENTI VELIKO VISOKI KARDIOVASKULARNI RIZIK

Procjena kategorije rizika CC izuzetno je važna za razvoj optimalnog upravljanja pacijentima i imenovanje adekvatne terapije koja može održavati optimalnu razinu LDL kolesterola. U skladu s odredbama dogovorenih ESC / EASD preporuka o dijabetesu, prediabetesu i CVD-u, usvojenim 2014. godine, bolesnike s dijabetesom treba smatrati skupinom visokog i vrlo visokog rizika od komplikacija CC-om: bolesnici s dijabetesom i barem jednim faktorom rizika za SS bolesti ili oštećenja ciljnih organa treba smatrati vrlo rizičnom skupinom, a sve ostale bolesnike s dijabetesom kao rizičnu skupinu. Pacijenti oboljeli od dijabetesa tipa 2 ili tipa 1 s oštećenjem ciljnih organa i mikroalbuminurije također su klasificirani kao vrlo visoki CC-rizik u skladu s odredbama preporuka za korekciju dislipidemije NLA / RKO 2012 i EAS 2011 ., zajedno s pacijentima koji pate od koronarne arterijske bolesti i / ili periferne arterijske ateroskleroze, ishemijskog moždanog udara, s umjerenom ili teškom hroničnom bolesti bubrega, kao i bolesnika kojima 10-godišnji rizik od CC-smrti iznosi SCORE £ 10% (Tabela 1). Istovremeno je rizik od razvoja CC-komplikacija kod pacijenata s dijabetesom veći nego u osoba bez ove bolesti, a kod žena je 5 puta veći, kod muškaraca 3 puta 8, 9. Stoga, ako se rizik od smrtnog ishoda procjenjuje prema SCORE skali, na primjer, u 5%, za žene i muškarce koji imaju dijabetes, to je 25, odnosno 15%, odnosno, takvi se pacijenti definitivno mogu klasificirati kao vrlo visoki rizik od komplikacija CC.

KARAKTERISTIKE HIPOLIPIDEMSKE TERAPIJE BOLESNIKA SA DIJABETOM TELA 2

Tabela 1. Ciljni nivo lipoproteinskog holesterola niske gustine (LDL holesterol) za pacijente različitih kategorija kardiovaskularnog (CV) rizika 8, 9

Kategorija SS rizika Ciljni nivo LDL holesterola, mmol / l

Vrlo visoki rizik a) bolesnici sa koronarnom arterijskom bolešću i / ili perifernom arterijskom aterosklerozom, ishemijskim moždanim udarom, potvrđenim dijagnostičkim metodama b) pacijenti koji pate od dijabetesa tipa 2 ili tipa 1 sa oštećenjem ciljnih organa i mikroalbuminurije c) bolesnici sa umerenom ili teškom kronična bolest bubrega - stopa glomerularne filtracije (GFR) Ne možete pronaći ono što vam treba? Isprobajte uslugu odabira literature.

Visoki rizik a) značajno povećanje jednog od faktora rizika, na primjer, teški HCS ili visoki AH b) sa SCORE rizikom od SCORE - ¿5% i ne mogu pronaći ono što vam treba? Isprobajte uslugu odabira literature.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / placebo 18%

NJEGA 586 Pravastatin 40 mg / placebo 25% (p = 0,05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / placebo 21 °% (p ne mogu naći ono što vam treba? Pokušajte s uslugom odabira.

njihov glavni učinak je smanjenje razine TG za 20-50%, sadržaj ukupnog kolesterola i LDL kolesterola se smanjuje za 10-25% pod djelovanjem fibrata. Treba napomenuti da kao rezultat terapije fibratima dolazi do značajnog povećanja HDL holesterola (za 10-25%).Pored samog učinka za snižavanje lipida, fibrati, posebno fenofibrat, imaju dodatni protuupalni učinak i smanjuju nivo mokraćne kiseline u plazmi. U jednoj od prvih studija lijekova klase fibrata, hemphibrozil, HHS, sudjelovalo je 135 pacijenata s dijabetesom tipa 2. U grupi s aktivnim liječenjem broj SS događaja je bio 60% manji nego u skupini s placebom, ali zbog male veličine uzorka, razlika nije bila statistički značajna. Studija VA-HIT obuhvatila je bolesnike s niskom razinom LDL kolesterola, 769 pacijenata je imalo dijabetes tipa 2, što je iznosilo otprilike trećinu ukupnog broja bolesnika (2.531 osoba). U ovoj skupini, razlika u broju SS događaja između onih koji su primali gemfibrozil i placebo iznosila je 24% i bila je statistički značajna (p = 0,05).

FIELD i ACCORD studije s fenofibratom potvrdile su činjenicu da se značajno smanjenje rizika od komplikacija CC može očekivati samo u skupini ljudi s teškim THG-om i niskim HDL kolesterolom. Uočili su značajno smanjenje i makro i mikrovaskularnih komplikacija dijabetesa. Na primjer, u istraživanju FIELD došlo je do značajnog (79%) smanjenja progresije retinopatije mrežnice u grupi aktivnog liječenja, a potreba za laserskom koagulacijom smanjena je za 37%. Slične promjene zabilježene su kod dijabetičke nefropatije i neuropatije. Rizik od razvoja dijabetičke nefropatije smanjio se za 18%, a progresiju proteinurije za 14%. Pod utjecajem terapije fenofibratom, učestalost ne-traumatičnih amputacija uslijed dijabetičkog stopala smanjila se za 47%. Treba napomenuti da je opaženo smanjenje učestalosti svih mikrovaskularnih komplikacija dijabetesa bez obzira na kontrolu glikemije, razinu krvnog tlaka ili lipidni profil. Mehanizam ovog efekta može biti posljedica protuupalnih i antioksidacijskih svojstava fenofibrata i zahtijeva daljnje istraživanje. Stoga je upotreba fibrata, zajedno s upotrebom statina, opravdana u liječenju DLP-a kod pacijenata s dijabetesom tipa 2.

S razinom TG koja ne prelazi 4,5 mmol / L, statinski lijek propisuje se kao lijek prvog izbora, a uz održavanje izraženog THG-a (iznad 2,3 mmol / L), terapiji se dodaje drugi lijek, fenofibrat. Ako razina TG-a prelazi 4,5 mmol / l, istodobna primjena statina i fenofibrata 17, 18 može biti opravdana.Naravno da primjena kombinirane terapije za snižavanje lipida nameće određenim obvezama liječniku u pogledu redovitog praćenja sigurnosti terapije. Kada se statin i fibrat koriste zajedno, kontrola aktivnosti kreatin fosfokinaze

(CPK) se izvodi svaka 3 meseca. prve godine terapije, bez obzira na to ima li pacijent pritužbe na bolove i slabosti u mišićima. To bi takođe trebalo biti svakih 6 mjeseci. prate aktivnost alanin aminotransferaze (ALT) i nivoa kreatinina. S tim u vezi, htio bih napomenuti da se aktivnost ALT-a i CPK-a mora procijeniti prije početka terapije za snižavanje lipida, što, međutim, vrijedi za sve pacijente, a ne samo bolesnike s dijabetesom. Osim toga, mora se imati na umu da je kombinirana primjena gemfibrosila s bilo kojim statinima zabranjena zbog visokog rizika od nuspojava zbog osobitosti farmakokinetike ovog lijeka 8, 9.

Algoritmi za pružanje specijalizirane medicinske njege bolesnicima sa šećernom bolešću propisuju statine za pacijente s dijabetesom tipa 1 i tipa 2 u prisustvu vrlo visokog rizika ili ako se ne postignu ciljne razine LDL i TG kolesterola

Uzimajući u obzir bezuvjetni značaj terapije za snižavanje lipida za smanjenje rizika od pojave SS-a kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, želio bih primijetiti činjenicu da su velika randomizirana ispitivanja dokazala važnost

glikemijska kontrola u smanjenju rizika od progresije vaskularnih komplikacija kod ove kategorije bolesnika 19, 20, 21.

Bolesnike sa šećernom bolešću tipa 2 u većini slučajeva treba svrstati u vrlo visoki kardiovaskularni rizik.

Sekundarna dislipidemija u bolesnika s dijabetesom ima svoje karakteristike: visoku razinu triglicerida s niskom razinom HDL kolesterola, kao i povećani sadržaj malih gustih LDL-a.

Kao ciljevi u liječenju dislipidemije kod bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2, osim razine LDL kolesterola, može se koristiti i ne-HDL-C indeks.

Glavna klasa lijekova koja se preporučuje kod bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 su statini, uglavnom atorvastatin i ruža-vastatin.

Pored statina može se upotrijebiti inhibitor apsorpcije kolesterola ezetimiba, a fenofibrat se može koristiti za smanjenje triglicerida i sprečavanje mikrovaskularnih komplikacija kod pacijenata s dijabetesom tipa 2. f

1. IDF dijabetes Atlas, 7. izdanje, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Kliničke preporuke: „Algoritmi za specijalizovanu medicinsku njegu pacijenata sa šećernom bolešću“, 7. izdanje, 2015., uredio II. Dedova, M.V. Šestokovoj.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S i dr. INTERHEART Istražni istraživači. Učinak potencijalno modifikovanih faktora rizika povezanih sa infarktom miokarda u 52 zemlje (INTERHEART studija): studija slučaja kontrole. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY i dr. Dijabetes i smrtnost nakon akutnih koronarnih sindroma. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., Povoljna Y. V., Shlyakhto E.V. Uloga inzulina u razvoju ateroskleroze. U knjizi. Ateroskleroza Problemi patogeneze i terapije. SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Liječenje poremećaja metabolizma lipida kod dijabetesa tipa 2. Lekar koji radi, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J i dr. Hipertrigliceridemični hiperapoB kod dijabetesa tipa 2. Diabetes Care, 2002, 25 (3): 579-582.

8. ESC / EAS smjernice za liječenje dislipidemija. Radna grupa za upravljanje dislipidemijama Europskog kardiološkog društva (ESC) i europskog

Društvo za aterosklerozu (EAS). Ateroskleroza. 2011, 217: S1-S44.

9. Dijagnoza i korekcija poremećaja metabolizma lipida za prevenciju i lečenje ateroskleroze. Ruske preporuke (V revizija). Ateroskleroza i dislipidemija, 2012, 4.

10. Preporuke za dijabetes, predijabetes i kardiovaskularne bolesti. Radna grupa Europskog društva za kardiologiju (ESC) za dijabetes, prediabetes i kardiovaskularne bolesti u suradnji s Europskim udruženjem za proučavanje dijabetesa (EASD). Ruski časopis za kardiologiju, 2014., 3 (107): 7-61.

11. PO Kwiterovich. Dislipidemija u posebnim grupama. Dislipidemija, 2010: 124.

12.2013 ACC / AHA smjernica o liječenju kolesterola u krvi radi smanjenja aterosklerotskog kardiovaskularnog rizika kod odraslih: izvješće američke radne grupe za kardiologiju / American Heart Association (Radna grupa za smjernice o praksi). Circulation, 2014, 129, 25 (Suppl. 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA i dr. Usporedba učinkovitosti i sigurnosti rosuv-astatina u odnosu na atorvastatin, simvastin i pravastatin kroz doze (ispitivanje STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Hipolipidemijska terapija u ambulantnoj praksi opšte prakse. Medicinski savjet u klinici. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Uloga za kombiniranu terapiju kod dijabetičke dislipidemije. Curr. Kardiol. Rep, 2015., 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Učinci dugotrajne terapije fenofibratom na kardiovaskularne događaje kod 9795 osoba sa šećernom bolešću tipa 2 (studija FIELD): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Početna P, Mant, Diaz J, Turner C. Razvojna grupa smjernica. Upravljanje dijabetesom tipa 2: sažetak ažuriranih NICE smernica. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Dijabetes tipa 2 kod odraslih: liječenje. NICE smjernica Objavljeno: 2. prosinca 2015. lijepo. org.uk/guidance/ng28.

19. UK prospektivna studija o dijabetesu (UKPDS) Group. Intenzivna kontrola glukoze u krvi sa sulfonilure ili insulinom u poređenju s konvencionalnim tretmanom i rizikom od komplikacija kod pacijenata sa 2 dijabetesa (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N i dr. Povezanost hemoglobina A1C s kardiovaskularnim bolestima i smrtnošću kod odraslih: evropska perspektivna istraga raka u Norfolku. Ann Stažista Med ,, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C i dr., Udruživanje glikemijskog indeksa i glikemijskog opterećenja s rizikom od incidencoronarne bolesti srca kod bijelaca i afroamerikanaca sa i bez dijabetesa tipa 2: rizik od ateroskleroze u zajednicama. Ann Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

Inhibitori HMG-COA reduktaze (statini)

Kao klasa, ovi lijekovi se najlakše podnose i najefikasniji su za snižavanje LDL kolesterola i zato su danas najpopularniji u liječenju hiperlipidemije.
Lovastatin, simvastatin i pravastatin su metaboliti gljivica ili derivati ovih metabolita. Dok su fluvastatin, atorvastatin i rosuvastatin potpuno sintetičke supstance. Lovastatin i simvastatin su „lekovi“ jer počinju da poseduju lekove tek nakon hidrolize u jetri. Preostali lekovi se već primenjuju u aktivnom obliku.
Mehanizam delovanja. Inhibitori HMG-CoA reduktaze, suzbijajući ključni enzim sintezu holesterola, HMG-CoA reduktaza, također uzrokuju smanjenje proizvodnje lipoproteina koji sadrže Apo B100 i stimuliraju LDL receptore. Kao rezultat toga, sadržaj LDL kolesterola i triglicerida VLDL u plazmi naglo pada, posebno kod pacijenata s dijabetesom tipa 2.
Farmakokinetika Gastrointestinalna apsorpcija ovih lijekova varira od 30% (atorvastatin) do> 90% (fluvastatin). Svi se statini metaboliziraju u jetri unutar 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Statini se izlučuju pretežno u obliku vezanom za proteine (> 80%), s izuzetkom pravastatina, čije vezivanje za proteine je manje od 50%. Lovastatin, simvastatin i atorvastatin metaboliziraju se u sistemu citokroma P450 enzimom CYP3A4, a fluvastatin i rosuvastatin supstrati su za enzim CYP2C29, iako se rosuvastatin izlučuje uglavnom nepromijenjen. Klirens pravastatina nastaje sulfoniranjem i kroz jetru specifičan organski anionski transportni protein koji je odgovoran za hvatanje statina iz cirkulacije. Jetra je glavno mesto za eliminaciju statina. Značajno izlučivanje putem bubrega karakteristično je samo za pravastatin, ali s bubrežnim zatajivanjem ne raste nivo pravastatina u krvi, jer ima visoku razinu eliminacije u jetri. Nivoi lovastatina i rosuvastatina povećavaju se kod uremičnih bolesnika. Pošto je najmanja bubrežna ekskrecija karakteristična za atorvastatin (70 mg%).

Glavna nuspojava statina je miozitis koji se rijetko razvija.

1 slučaj / 2000 pacijenata. Iako statini ne pripadaju hepatotoksičnim lijekovima, može se primijetiti umjereno povećanje jetrenih testova u odnosu na njihovu pozadinu, te se stoga prije propisivanja statina mora ispitati funkcija jetre. Statini ne utiču na metabolizam ugljenih hidrata.
Statini su kontraindicirani tokom trudnoće i dojenja. U starijih osoba liječenje treba provoditi počevši od minimalnih doza, jer je moguće povećati osjetljivost na njih.
Nuspojave. Uobičajene nuspojave uključuju artralgiju, dispepsiju, zatvor i trbušne bolove. Opisani su rijetki slučajevi teške miopatije i rabdomiolize koji su bili praćeni jakim bolovima u mišićima. Rijetko se hepatotoksičnost primjećuje tokom liječenja statinima.

Sekvestracije žučnih kiselina

Smole koje žuči u crevima žučne kiseline koje nazivamo sekvestrans žučnih kiselina (SCFA) izazivaju smanjenje LDL-C za 15-30% i istovremeno utiču na koncentraciju HDL. SCFA mogu potencijalno povećati trigliceride. Američko udruženje za dijabetes prepoznalo je SCFA kao važan tretman dislipidemije kod pacijenata sa šećernom bolešću, a njihov učinak na snižavanje HDL-a djeluje sinergistički sa inhibitorima HMG-CoA reduktaze (statinima) kada se koriste zajedno. Lijek ove serije Colesevelam efikasno smanjuje i nivo HbAlc u T2DM - 0,5% više od placeba. S tim u vezi, u januaru 2008. godine FDA je prepoznata od strane FDA kao još jedan antidijabetički lijek.
Mehanizam delovanja. SKHK veže žučne kiseline u crevima, blokirajući njihovu apsorpciju. Smanjenje koncentracije žučnih kiselina stimulira jetreni enzim 7-alfa-hidroksilaza, koji je odgovoran za pretvorbu holesterola u žučnu kiselinu. Povećana transformacija holesterola u žučnu kiselinu potiče, zauzvrat, LDL receptore, koji povećavaju klirens LDL iz krvi. Kao rezultat toga, SCFA smanjuje ukupni holesterol, LDL, apolipoprotein B i povećava koncentraciju HDL-C. Mehanizam koji rezultira smanjenjem glikemije pod utjecajem SCFA još uvijek nije poznat.
Farmakokinetika SKHK se apsorbuju u minimalnom stepenu i pokazuju svoj efekat na crevnom nivou. Terapeutski učinak ovisi o stepenu snižavanja holesterola i pojavljuje se nakon nekoliko tjedana.
Interakcije lijekova. SKHK utiču na apsorpciju i stepen unosa mnogih lijekova, uključujući sulfonamide, antikonvulzive, antiaritmičke i oralne kontraceptive. U svakom slučaju, ako lijek ima "uski terapeutski raspon djelovanja", potrebno ga je uzimati 4 sata prije uzimanja SCFA ili 4 sata nakon uzimanja SCFA.
Terapijska efikasnost, nedostaci i nuspojave. SKHK se koriste za otklanjanje hiperholesterolemije, ali kako oni mogu izazvati porast triglicerida, ovaj pokazatelj metabolizma masti trebalo bi dalje pratiti. Iz istog razloga, SCLC se ne sme propisivati pacijentima koji imaju hiper trigliceridemiju. Zbog pojave opstipacije kod pacijenata koji primaju SCFA, ova nuspojava može biti poseban problem za pacijente sa dijabetesom. Zbog dokazanog hipoglikemijskog efekta, Wheelwormsu je poželjno da propiše dijabetes tipa 2. Vremenski rokovi - izbjegavanje uzimanja sulfonamida i drugih lijekova, poštivanje satnog intervala prije i 6 sati nakon uzimanja SCFA, mogu biti problem za mnoge.
Glavne nuspojave SCFA su zatvor i dispepsija. Primjećeni su i mijalgija, pankreatitis, pogoršanje hemoroida, nadimanje i povećani jetreni enzimi.
Kontraindikacije i ograničenja. SKHK je kontraindiciran kod pacijenata sa kamenjem u žučnoj kesi, potpunom bilijarskom opstrukcijom ili gastrointestinalnom opstrukcijom, a posebnu oprez treba posvetiti bolesnicima sa povišenim trigliceridima u krvi.

Derivati vlaknastih kiselina (fenofibrat i heme-fibrosil) su PPAR alfa agonisti i imaju izražen efekat na metabolizam lipida, smanjujući rizik od kardiovaskularnih događaja. Preporučuje se za liječenje dislipidemije kod pacijenata sa šećernom bolešću. Generalno, u bolesnika sa šećernom bolešću, fibrati snižavaju trigliceride za 35-50%, LDL-C za 5-20% i povećavaju HDL-C za 10-20%. Fenofibrat se smatra esencijalnom alternativom za liječenje povišenog LDL-C kod pacijenata s dijabetesom kod kojih statini nisu u stanju osigurati ciljanu razinu lipida i imaju sinergistički učinak ako se koriste u kombinaciji sa statinima.

Mehanizam delovanja. Aktiviranjem PPAR-a, fibrati mijenjaju metabolizam lipida kako slijedi:

povećati sintezu lipoprotein lipaze,
povećati sintezu apo A-I i apo A-P, koji su glavni HDL proteini,
povećati sintezu ABC-A1, što doprinosi protoku holesterola do apo A-1 u procesu biogeneze HDL-a,
smanjiti apo A-C, inhibitor lipoprotein lipazu i povećati apo A-V, čija sinteza smanjuje nivo lipoproteina bogatih TG-om,
smanjuju ekspresiju kritičnog proteina apsorpcije holesterola (Nieman-Pick C1-like 1).

Pored gore navedenih efekata, esteri fi-brata smanjuju jepogenezu jetre vezanjem na jetreni X receptor (PCR), inhibirajući PCR-posredovanu lipogenezu. Štaviše, osim što utiču na metabolizam lipida, fibrati mogu imati antiaterogeni efekat sledećim mehanizmima:

fenofibrat smanjuje nivo C-reaktivnog proteina, interleukina 6 i fosfolipaze A2 povezane s lipoproteinom, tri markera upale,
fenofibrat smanjuje aktivnost matrične metalne proteaze i može poboljšati stabilnost trombocita,
fenofibrat, ali vjerojatno nisu ostali derivati fibrinske kiseline, stimulira sintezu vaskularne endotelne N0 sintetaze,
derivati fibrinske kiseline ograničavaju porast inhibitora aktivatora plazminogena tipa 1 koji je stimuliran inzulinom, što poboljšava fibrinolitičku aktivnost u T2DM, za koju je karakteristična hiperinsulinemija.

Fenofibrat je efikasniji od gemfibrozila, smanjuje nivo LDL-C kod pacijenata s početno visokom razinom LDL-a i smanjuje nivo kolesterola koji nije uključen u HDL-C kod bolesnika s hipertrigliceridemijom. Fenofibrat može biti koristan u snižavanju nivoa LDL-a kod pacijenata sa niskim TG-om kada se ustanovi da su statini, nikotinska kiselina i SCFA neučinkoviti. Fenofibrat smanjuje nivo mokraćne kiseline, povećavajući izlučivanje ura-tova.
Interakcija s drugim lijekovima. Generalno, fibrate treba upotrebljavati s oprezom kod statina, jer to povećava rizik od miopatije i rabdo-miolize. Pošto su fibrati čvrsto vezani za albumin, oni pojačavaju efekat varfarina.
Terapijska efikasnost, nedostaci i nuspojave. Klinička efikasnost fibrata proučavana je u širokom rasponu kliničkih studija. Na temelju podataka dobivenih u njima mogu se izvući sljedeći zaključci:

Retrospektivna analiza podataka o NNT (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) pokazala je da su najveće prednosti za gemfibrozil u specifičnoj grupi visokog rizika: koji istodobno imaju vrlo visok koeficijent kolesterola-LDL / holesterol-HDL (> 5) i razinu TG> 200 mg%. U ovoj grupi prouzrokovano 71% -tno smanjenje rizika od PRS-a,
u studiji VA-HIT (Veteran Affears HDL Interventin Trial) istodobno je prikazana visoka djelotvornost gemfibrozila za različite stupnjeve narušenog metabolizma ugljikohidrata - od oslabljene tolerancije do očitog dijabetesa,
u studiji DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) fenofibrat kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 izazvao je sporije napredovanje ateroskleroze, što se pokazalo angiografski,

Na osnovu dobivenih podataka smatra se da je izvodljivost liječenja bolesnika s dijabetesom tipa 2 fibratima. Danas su statini dijabetesa prvi izbor. Fibratima se treba propisati onim pacijentima koji ne podnose statine ili kao dio kombinirane terapije u bolesnika s teškom miješanom hiperlipidemijom s povišenim LDL-C. Štoviše, u kombinaciji, prednost fibrata ima fenofibrat.
Fibrati (posebno fenofibrat) mogu se koristiti i za snižavanje nivoa LDL kod pacijenata s vrlo niskim nivoom TG-a, ali u tu svrhu prednost se daje lijekovima drugih klasa - statinima, nikotinskoj kiselini i SCFA.
Za postizanje maksimalnog učinka potrebno je liječenje fibratima do 3-6 mjeseci.
Budući da fibrati povećavaju rizik od razvoja kolelitijaze, ne mogu se propisivati pacijentima koji imaju dijabetes s oštećenom pokretljivosti bilijarnog trakta uslijed dijabetičke autonomne neuropatije.
Fibrati se eliminiraju uglavnom putem bubrega, pa je stoga potrebno obratiti posebnu pažnju na stepen progresije kod pacijenata sa šećernom nefropatijom kao i kod starijih bolesnika. Fibrati nisu propisani trudnicama i tokom laktacije.
Gastrointestinalni poremećaji najčešća su nuspojava liječenja fibratom i uključuju dispepsiju, mučninu, povraćanje, zatvor ili proljev, bolove u trbuhu i pojačano stvaranje plinova. U 2-3% bolesnika pojavljuju se kožni osipi. Uporedo s liječenjem gemfibrozilom razvijaju se i nuspojave iz živčanog sustava, kao što su vrtoglavica, pospanost, zamagljen vid, periferna neuropatija, depresija, poremećaji libida i erektilna disfunkcija.

NIKOTNA KISELINA (Niacin)

Niacin (niacin, nikotinamid) je vitamin (B3, PP) i koristi se u liječenju hiperlipidemije posljednjih 50 godina. U velikim dozama, značajno prelazeći uobičajenu dnevnu potrebu, niacin smanjuje nivo plazme VLDL i LDL, s jedne strane, i povećava nivo HDL, s druge. Ovo je jedini gi-polipidemijski lijek koji snižava nivo lipoproteina (a). Međutim, širok spektar nuspojava otežava upotrebu.
Niacin se preporučuje kao prva linija liječenja hipertrigliceridemije i / ili LDL-C sa niskim nivoima HDL-C. U tom se slučaju niacin može kombinirati sa statinima, SCFA ili ezetimibom.
Mehanizam delovanja. Niacin utiče na metabolizam apo-lipoproteina B (lipoproteini koji sadrže apo B), kao i HDL. Aktiviranjem receptora GPR109A u adipocitu, niacin uzrokuje smanjenje cAMP-a, što opet dovodi do smanjenja razine hormonalno osjetljive lipaze u masnom tkivu. Kao rezultat toga, hidroliza TG i mobilizacija masnih kiselina iz masnog tkiva se smanjuju. Time se smanjuje unos slobodnih masnih kiselina (FFA) u jetru, koje su ključni supstrat za stvaranje TG-a u LDL-u. Pored toga, niacin snižava nivo TG inhibirajući aktivnost digricerol-acil-transferaze 2, ključnog enzima u sintezi triglicerida.
Imajte na umu da je beta-hidroksibutirat prirodni supstrat za GPR109A, i zato aktivacija GPR109A povećava otpornost tijela na razvoj ketoacidoze.
Učinak na lipoproteine koji sadrže apo B posreduje se djelovanjem nikotinske kiseline na sintezu VLDL. Niacin smanjuje proizvodnju jetre VLDL u jetri, što je u velikoj mjeri povezano sa smanjenjem protoka FFA iz masnog tkiva u jetru. Uz to, niacin inhibira sintezu TG-a i pojačava unutarćelijsku razgradnju apo B u hepatocitima. U kliničkim studijama smanjenje nivoa VLDL uočeno je samo kad se TG u postu smanjio. Budući da je LDL metabolit VLDL-a, smanjenje proizvodnje VLDL-a prati pad razine LDL-a u krvi.
Uz to, putem mehanizma posredovanog prostaglandinom, nikotinska kiselina pojačava sintezu površinskog receptora makrofaga CD36, koji je uključen u oksidaciju LDL.
Niacin povećava razinu HDL-C u većoj mjeri u odnosu na ostale lijekove koji mijenjaju lipide, a to je posljedica smanjenja klirensa HDL-a, što zauzvrat može biti posljedica smanjenja TG-a u krvi.
Niacin potiče sintezu ABC-A1, ključnog unutarćelijskog transportera rane faze reverzibilnog transporta holesterola.
Dakle niacin:

inhibira oslobađanje FFA iz masnog tkiva,
povećava aktivnost lipoprotein lipaze,
smanjuje sintezu triglicerida,
smanjuje transport triglicerida VLDL,
inhibira lipolizu.

Farmakokinetika Niacin se brzo i u potpunosti apsorbuje u želucu i tankom crijevu. Najviša koncentracija u krvi opaža se 45 minuta nakon primjene, a produžena - 4-5 sati nakon primjene. Vazodilatacija se javlja 20 minuta nakon uzimanja neproduljenog niacina i traje oko sat vremena. Oko 12% niacina izlučuje se nepromijenjeno u urinu, ali ako doza prelazi 1000 mg / dan, metabolički procesi niacina u tijelu zasićeni su i on se izlučuje urinom u većoj količini. Niacin se akumulira uglavnom u jetri, slezini i masnom tkivu.
Interakcije lijekova. Rhabdo-mioliza se retko razvijala kada je niacin uzimao statine. Budući da je niacin povezan sa SCFA, interval između niacina i SCFA trebao bi biti 1 sat prije i 4-6 sati nakon uzimanja SCFA. Budući da niacin proširuje krvne žile, može pojačati hipotenzivni učinak lijekova koji proširuju krvne žile - nitrati i blokatori kalcijevih kanala.

Lijekovi, doze i režimi liječenja
NICOTINAMID (NICOTINAMIDE) - početna doza je 100 mg 2 puta dnevno, sa nedeljnim povećanjem od 100 mg, dok doza ne dostigne 500 mg 2 puta dnevno. Zatim se doza titrira na 500 mg da bi se postigle ciljne vrijednosti liječenja. Doza može dostići 4 g / dan, ali obično je dovoljno 1500 mg / danu. za otklanjanje hipertrigliceridemije. Ako postoji izraženo crvenilo kože, tada se 1 sat prije uzimanja niacina propisuje aspirin u minimalnoj dozi.
Nijacin dugog djelovanja sadržan je u tabletama od 500, 750 i 1000 mg. Početna doza je 500 mg, a povećava se za 500 mg svake 4 nedelje. Doza održavanja je 1-2 g dnevno. Maksimalno je 2 g / dan.

Klinička efikasnost. U dozi od 3-4 g dnevno, nikotinska kiselina utiče na nivo lipoproteina kako slijedi:

smanjuje nivo LDL-C za 20-30%,
smanjuje TG za 20-50%,
povećava nivo HDL-C za 25-50%,
smanjuje lipoprotein (a) za 30%.

Što se tiče kliničke efikasnosti, određene tzv. Krajnjim točkama usvojenim za procjenu ateroskleroze, nikotinska kiselina smanjuje:

ukupna smrtnost
smrtnost od kardiovaskularnog sustava,
učestalost nefatalnog infarkta miokarda.

Nuspojave, kontraindikacije. Do 30% pacijenata nije u stanju podnijeti niacin zbog njegovih nuspojava: crvenila, suhoće, ihtioze i svrbeža na koži, crne akantoze, gastritisa, peptičnog čira, hepatitisa, bolova u trbuhu, povećane mokraćne kiseline, gihta, otpornosti na inzulin, hiperglikemija, hipotenzija i gubitak svijesti (ne često), atrijalna aritmija (rijetko) i toksična amblyopia (rijetko).
Crvenilo kože može se smanjiti uzimanjem malih doza aspirina ili bilo kojeg drugog inhibitora prostaglandina (ibuprofen 200 mg), koji se propisuje 30 minuta prije niacina. Nuspojave se mogu umanjiti ako liječenje započne s minimalnim dozama, lijek se uzima s hranom, ali ne s toplim napicima. Pored toga, preporučuje se započinjanje liječenja lijekom bez produljenja i prelazak na produženo samo ako je crvenilo nepodnošljivo i ne može se eliminirati uzimanjem inhibitora prostaglandina. Na pozadini liječenja dugotrajnom nikotinskom kiselinom pojava crvenila postaje nepredvidiva, češće postoje bolovi u trbuhu ili hepatitisi.
Pacijenti s ranim poremećajem metabolizma ugljikohidrata (hiperglikemija na testu, NTG) mogu razviti očigledan dijabetes melitus za vrijeme liječenja niacinom, a pacijenti s otvorenim dijabetesom mogu zahtijevati veliku dozu lijekova za snižavanje šećera, iako se HbAlc ne povećava značajno. Nadalje, porast glikemije ne utječe na smanjenje učestalosti kardiovaskularnih događaja pod utjecajem niacina.
Niacin je kontraindiciran pacijentima sa značajnim ili neobjašnjivim kršenjima funkcije jetre, aktivnim peptičkim ulkusom, u trudnoći i dojenju, do 16. godine i sa oštećenom funkcijom bubrega.

OMEGA-3 Masne kiseline
Lijekovi ove klase sadrže omega-3 masne kiseline dugog lanca (EFA) - eikosopentaensku kiselinu (EPA) i dokozaheksaenoinsku kiselinu (DHA) - i koriste se za smanjenje hipertrigliceridemije. Međutim, njihov pozitivni učinak nije ograničen na učinak na razinu triglicerida, a utvrđeno je da imaju antiaterogeni učinak i smanjuju rizik od razvoja koronarne srčane bolesti i neočekivane aritmogene smrti. Kao rezultat toga, Američko udruženje za kardiologiju preporučilo je da osobe s kardiovaskularnim bolestima uzimaju 1 g dnevno EPA plus DHA. Takođe je otkriveno da ove kiseline sprečavaju starosnu degeneraciju mišića, demenciju, a takođe imaju pozitivan efekat u nekim depresivnim stanjima.
Kod šećerne bolesti preporučuju se za liječenje rezistentne hipertrigliceridemije i široko se koriste kao dodatni tretman statina jer smanjuju trigliceride i inzulinsku rezistenciju u T2DM.
Mehanizam djelovanja i klinička učinkovitost. Vjeruje se da WFA utječu na sintezu VLDL-a i triglicerida u jetri. Štaviše, oni u najvećoj meri utiču na trigliceride, a na pozadini doze 3–6 g dnevno nivo TG opada za 25–50%. Kao i gemfibrozil, WFA može povećati LDL i ukupni kolesterol za 10%, posebno kod ljudi sa miješanom dislipidemijom. HDL OZHK nije pogođen. Opisan je pozitivan učinak WFA na sistolički pritisak kod liječenih osoba sa arterijskom hipertenzijom.
Uz T2DM, došlo je do umjerenog porasta LDL-a i ukupnog kolesterola. U T2DM OZHK se obično koristi kao dodatak terapiji statinima u slučaju rezistentne hipertrigliceridemije i za smanjenje rezistencije na inzulin.
Farmakokinetika OZHK se brzo apsorbuje nakon primjene i široko se distribuira u tijelu. Masne kiseline se eliminiraju tokom metaboličke oksidacije CO2 i vode.
Interakcija s drugim lijekovima. Budući da WFAs suzbijaju agregaciju trombocita, treba posebno paziti na propisivanje antikoagulansa, trombolitika i inhibitora trombocita. Klinički značaj ove potencijalne interakcije nije poznat.
Pripreme, doze i režimi liječenja. Uobičajena doza WFA sadržana u kapsulama je 4 g dnevno, a uzima se jednom ili 2 puta dnevno. Lijek se može poništiti ako se ne postigne željeni terapeutski učinak u roku od dva mjeseca.
Nuspojave i kontraindikacije. Najčešće se tijekom liječenja WFA-om pojavljuju halitoza, promjena ukusa, probavne smetnje, bol u leđima, simptomi nalik prehladi, povećana sklonost infekcijama i porast napadaja angine. Došlo je do povećanja nivoa jetrenih testova - ALT i ACT, što bi trebalo pratiti u liječenju OZHK-om.
Lijekove OZHK ne smiju propisivati trudnicama i dojiljama, kao ni onima mlađim od 18 godina. Nije poznato da li WFA utiče na rad jetre i bubrega.

Taktika terapije lijekovima za snižavanje lipida kod dijabetesa

Da biste snizili LDL-C:

poželjno statine
ostali lijekovi uključuju SCFA, ezetimib, fenofibrat ili niacin.

Da biste povećali HDL-C:

nikotinska kiselina ili fibrati. Da biste snizili trigliceride:
fibrati (fenofibrat, gemfibrozil), niacin, visoke doze statina (za one pacijente koji imaju povišen LDL-C).

Sa kombiniranom hiperlipidemijom:

prvi izbor: visoke doze statina,
drugi izbor: statini u kombinaciji sa fibratima,
treći izbor: statini u kombinaciji sa niacinom.

Postoji 5 razloga zbog kojih je preporučljivo propisati kombiniranu terapiju za snižavanje lipida:

maksimizirati smanjenje LDL-C,
maksimizira smanjenje holesterola-VLDL,
minimizirati nuspojave lijekova primjenom niže doze svakog u kombinaciji za liječenje,
sposobnost upotrebe SCFA u bolesnika s hipertrigliceridemijom i povišenim LDL-C,
za uklanjanje povećane razine LDL-C koji se razvio kao rezultat liječenja hipertrigliceridemije s fibratima

Intenzivni ciljevi kontrole - liječenje dislipidemije kod dijabetesa tipa 2

Niže nivo LDL - Primarni cilj i često njihov nivo ostaje povišen čak i pri intenzivnoj kontroli glukoze. ADA preporučuje započinjanje dijetetske i farmakološke terapije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 s preciznim pragovima LDL-a.

Preporuke NCEP (AT III) su takođe blizu. U oba slučaja ciljna razina LDL-a Lijekovi koji utječu na metabolizam lipoproteina

Održavaju se istraživanje s novim statinima, koji imaju visoki učinak na lipide i lipoproteine, pa se stoga očekuje širok izbor u narednim godinama.

Statini mogu takođe biti od koristi efekat i na nivou TG i HDL plazme. U tom smislu, opravdana je njihova upotreba u metaboličkom sindromu i dijabetesu tipa 2, kada se razina TG-a često povećava, a nivo HDL-a snizi. Uvjerljivi dokazi da su povišeni TG i smanjeni HDL kardiovaskularni faktori rizika diktiraju potrebu za postizanjem ciljnih nivoa ovih pokazatelja.

Pored toga, pitanje prijave fibrirati Da bi se smanjio kardiovaskularni rizik kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 sa dislipidemijom, o kojima su ranije održane rasprave, sada je primljeno pozitivno rješenje prema višecentričnim kliničkim studijama. Kao i kod LDL-a, intenzivna kontrola glikemije može poboljšati TG i / ili HDL, ali oni rijetko dostižu ciljane razine, čak i uz značajnu promjenu u načinu života i kombiniranu hipoglikemijsku terapiju.

O cilju TG vrijednosti Postoje neke razlike između ADA i NCEP (ATP III). NCEP (ATP III) klasificira razine TG-a na sljedeći način:
Normalno 500mg%

ADA Slažem se s prve dvije kategorije i nivoom TG-a Farmakološki pripravci za podešavanje nivoa lipida / lipoproteina

NCEP (APR III) ukazuje da su proizvodi VLDLP - „fragmentirane čestice“ - „ostaci“ - aterogeni. U kliničkoj praksi VLDL se procjenjuje nivoom preostalih lipoproteina. U osoba s visokim TG-om (> 200 mg%), razlika između ukupnog kolesterola i HDL-a (ne-HDL) je sekundarni cilj terapije. Ovaj pokazatelj za dijabetes tipa 2 treba da bude manji od 130 mg%.

Taktika intenzivne kontrole lipida / lipoproteina kod dijabetesa tipa 2

1. Uzorci krvi za određivanje nivoa holesterola, TG, HDL, LDL uzimaju se na prazan stomak, nakon 8-satnog posta.
2. Maksimalna moguća kontrola glikemije u pozadini prehrane, gubitka težine i lijekova je neophodna za postizanje stabilne razine HbAlc od 45 mg% za muškarce i> 55 mg% za žene.

4. Ako se ciljne vrijednosti kolesterola i LDL-a ne postignu, za postizanje cilja liječenja potrebno je propisati terapiju statinom i povećati njihovu dozu tromjesečno.
5. Ako TG nije dostigao ciljnu razinu na pozadini LDL-a Vrijednosti praga lipidnog spektra za pokretanje dijetalne i farmakološke terapije u odraslih bolesnika s dijabetesom

Ključne točke: podaci randomiziranih ispitivanja o intenzivnoj kontroli dislipidemije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2

- Kontrola glikemije poboljšava lipidni profil kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 sa dislipidemijom, ali rijetko vraća njihov nivo u normalu.
- Tri studije o primarnoj prevenciji pokazale su da smanjenje nivoa LDL-a za 25–30% kod terapije statinom kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 smanjuje rizik od koronarnih događaja za 34–37%.
- Dvije studije o sekundarnoj prevenciji također su pokazale značajno smanjenje rizika od koronarno-vaskularnih događaja tokom terapije statinima kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 s koronarnom bolešću arterija.

- Tri prospektivna istraživanja, uglavnom o sekundarnoj profilaksi, pokazala su da smanjenje nivoa TG-a za 27–31% i porast nivoa HDL-a za 5–6% tokom terapije fibratima smanjuje rizik od koronarnih događaja ili progresiju koronarne arteriomatoze prema angiografiji kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 tip.
- Za kontrolu lipidnog spektra koriste se lekovi klase 4: statini, sekvesteri žučnih kiselina, nikotinska kiselina, fibrati.
- Definirana je taktika intenzivne kontrole lipida / lipoproteina kod dijabetesa tipa 2.
- Povećana posvećenost je ključni ključ za uspješnu implementaciju programa.

Informacije za specijaliste

Pharmacare -
Publikacije -
Endokrinologija -
Iskustvo u korekciji dislipidemije kod dijabetesa tipa 2

Informacije su namijenjene zdravstvenim radnicima i ne mogu ih koristiti druge osobe, uključujući zamjenu konzultacija s liječnikom i odlučivanje o upotrebi tih lijekova!