Hipoglikemijska koma > Komplikacije dijabetesa

Hipoglikemijska koma je kritično stanje endokrinog sustava koje nastaje na pozadini naglog pada razine šećera u krvi (tj. Glukoze). Prvu pomoć za hipoglikemijsku komu pacijent traži hitno, međutim, pružanje njege zahtijeva potrebu da se precizira stanje, odnosno da se utvrdi postoje li simptomi hiperglikemije (s viškom glukoze u krvi) ili je stanje hipoglikemije direktno relevantno.

Simptomi hiperglikemije i hipoglikemije

Simptomi hiperglikemije u akutnom ili hroničnom obliku tokom su sledeće manifestacije:

žeđ, posebno prekomerna,
učestalo mokrenje
umor
gubitak kilograma
zamagljen vid
svrbež kože, suva koža,
suha usta
aritmija,
Kussmaul dah
spora infekcija (vanjski otitis, vaginalna kandidijaza) koje se slabo liječe tradicionalnom terapijom
koma.

Akutna hiperglikemija se može dodatno manifestirati u sljedećim stanjima:

oslabljena svest
ketoacidoza
dehidracija na pozadini osmotske diureze i glukozurije.

Simptomi hipoglikemije dijele se na autonomne (adrenergičke, parasimpatičke) i neuroglikopenične. Simptome vegetativnog oblika karakteriziraju sljedeće manifestacije:

pojačana uzbuđenost i agresivnost, strah, anksioznost, anksioznost,
pretjerano znojenje
mišićni tremor (drhtanje), hipertoničnost mišića,
visok krvni pritisak
proširene zjenice
blijedost kože
aritmije
mučnina, moguće - povraćanje,
slabost
glad.

Neuroglikopenski simptomi se pojavljuju u obliku sljedećih stanja:

smanjen kvalitet koncentracije,
vrtoglavica, glavobolja,
dezorijentacija
poremećena koordinacija pokreta,
parestezija
"Dupli vid" u očima,
neadekvatno ponašanje
amnezija
krvožilni i respiratorni poremećaji,
pospanost
oslabljena svest
nesvest, nesvest,
koma.

Uzroci hipoglikemijske kome

dugotrajna upotreba određenih lijekova,
predoziranje inzulinskih preparata,
kršenje prehrane, unos alkohola,
psihoemocionalni stres, neuroza, slabo raspoloženje, depresija i stres,
tumor u gušterači, višak proizvodnje inzulina,
zatajenje jetre
prekomjerna fizička vaga (uz teške fizičke napore, tokom sporta).

Komplikacije hipoglikemijske kome

Prva pomoć za hipoglikemijsku komu izuzetno je važna za pacijenta, a posebno je važno koliko brzo reaguju one osobe koje su mu u neposrednoj blizini. Važnost pružanja takve pomoći leži u činjenici da njeno izostajanje može dovesti do cerebralnog edema, a to će zauzvrat izazvati pojavu nepovratnog oštećenja središnjeg živčanog sustava.

Treba napomenuti da sa čestim napadima hipoglikemije, kao i sa čestim stanjem hipoglikemijske kome, odrasli pacijenti doživljavaju promjene u ličnosti, dok kod djece dolazi do smanjenja inteligencije. U oba slučaja nije isključena mogućnost smrti.

Što se tiče stanja hipoglikemijske kome u starijih ljudi, a posebno kod onih za koje su značajna koronarna bolest srca i mozga i kardiovaskularne bolesti, posebno je opasno, jer infarkt miokarda ili moždani udar mogu biti komplikacija njegovog tijeka .

S obzirom na ovu značajku, obavezno je podvrgnuti EKG-u nakon zaustavljanja simptoma hipoglikemije. Uz produljene epizode hipoglikemijske kome, popraćene težinom njegovih manifestacija, moguća je i encefalopatija, odnosno difuzno oštećenje mozga u kombinaciji s gladovanjem kisikom i poremećenim dotokom krvi u moždanom tkivu. U ovom slučaju dolazi do smrti nervnih ćelija, primjećuje se degradacija ličnosti.

Prva pomoć kod hipoglikemijske kome: Mere predostrožnosti

Za pravilnu prvu pomoć u stanju uzrokovanom hipoglikemijskom komom važno je jasno odrediti koji od simptoma ovog stanja ukazuje na hiperglikemiju (u kojoj raste razina glukoze u krvi), a koji na hipoglikemiju (u kojoj je snižena razina glukoze). Činjenica je da oba ova slučaja zahtijevaju provođenje mjera koje su suprotne jedna drugoj.

Podsjećamo naše čitatelje da visoku razinu šećera prati porast žeđi, slabosti i mučnine. Nesvjesnost prati suva koža i općenito smanjenje tonusa očnih jabučica. Uz to, pacijent ima bučno izraženo disanje sa karakterističnim mirisom "jabuke" i acetonom. Ako je snižavanje razine šećera bitno za pacijenta, tada postoji izrazita slabost i drhtanje u tijelu, obilno znojenje. Nesvjesnost može biti praćena konvulzijama i nedostatkom rožnjače kao odgovor na dodir.

Za povlačenje osobe koja je u stanju dijabetičke kome (hiperglikemijska koma) hitno je potrebna injekcija inzulina. U pravilu, u bolesnika sa šećernom bolešću postoji komplet prve pomoći u slučaju takvog stanja, u kojem postoji sve što je potrebno za ovu injekciju (upute o doziranju, vata, alkohol, špricevi i, zapravo, inzulin).

S obzirom na činjenicu da su pacijenti s dijabetesom, koji se u stvari susreću s predmetnim stanjem, smanjen imunitet, važno je na svaki mogući način isključiti mogućnost infekcije mjesta ubrizgavanja, kao i strogo pridržavati se mjera asepsije inzulina, kao i obično. Zato je radi pružanja prve pomoći za hiperglikemijsku komu u uličnim uvjetima u skladu s ovim zahtjevom, prije svega, potrebno je pretražiti pacijenta uz prisustvo kompleta za prvu pomoć s inzulinom. Ako ga ima, daje se doza inzulina (50-100 jedinica) u bedro ili rame. S obzirom na činjenicu da pacijent vjerojatno ima tragove injekcija, s tim bi se trebalo lako kretati.

Hitna je pozvana hitna pomoć, jer će istovremeno s inzulinom biti potrebno pacijentu ubrizgati otopinu glukoze (40%) i fiziološku otopinu glukozne otopine (do 4000 ml, 5%). Nadalje, tijekom sljedećih nekoliko sati od trenutka primjene inzulina, količina konzumiranih masti i bjelančevina smanjuje se, obroci trebaju sadržavati oko 300 grama (najmanje) lako probavljivih ugljikohidrata (mliječ, voće i sokovi), alkalne mineralne vode preporučuju se za upotrebu.

130. Diferencijalna dijagnoza keto kiseline i hipoglikemijske kome.

Hipoglikemijska koma opaža se uglavnom kod pacijenata koji imaju dijabetes koji primaju inzulin. U pravilu, prije pojave kome u pacijenata na kraće vrijeme, posebno su izraženi fenomeni hipoglikemije (osjećaj straha, znojenja, palpitacije, vrtoglavica). Ali u nekim slučajevima, posebno kada se koristi protamin-cink-inzulin, gubitak svijesti se javlja naglo. Od važnih znakova za razlikovanje od dijabetičke kome treba napomenuti: bilateralni Babinski simptom, nedostatak hipotenzije očnih jabučica, ne baš mek puls, nedostatak žeđi, često jaka glad, vlažna koža, drhtanje, normalno disanje i povećana mentalna razdražljivost. Pacijenti su nemirni i ponekad se tuku s rukama. U izdisanom vazduhu nema mirisa acetona. Urin ne sadrži ni šećer ni aceton. Šećer u krvi ispod 60 mg%.

Ako je diferenciranje teško pod posebnim okolnostima, liječnik treba dati pacijentu 20-40 ml 20–40% otopine glukoze. U prisutnosti hipoglikemijske kome dolazi do brzog (ponekad samo prolaznog) poboljšanja, uz dijabetičku komu ta mjera ne pomaže.

Teže je nego s dijabetesom kod koje je, prije svega, potrebno imati na umu mogućnost dijabetičke kome, prepoznavanje onih rijetkih slučajeva u kojima nije provedena terapija inzulinom, jer liječnik ne razmišlja o mogućnosti hipoglikemijske kome. Prije svega, treba imati na umu hipoglikemiju u slučaju insuficijencije prednje hipofize i Addisonove bolesti, a tek drugo - adenoma gušterače. Ponavljani hipoglikemijski napadi su uvijek sumnjivi na prisutnost ove bolesti.U nejasnim slučajevima morate razmišljati o drugim vrlo rijetkim uzrocima (ozbiljno oštećenje jetre, trudnoća, bubrežni dijabetes, težak rad mišića, operacija, oštećenje mozga)

Sljedeći simptomi su karakteristični za dijabetičku komu: u prekomatoznom stanju pacijenti se osjećaju umorno i letargično, žale se na gubitak apetita i ponekad osjećaju posebno oštre bolove u gornjem dijelu trbuha. Bol može dovesti do zabune u hirurške bolesti gornjeg dijela trbuha, posebno kod perforiranog čira. Takva pogreška u dijagnozi postaje posebno moguća ako snažno povraćanje prati prekomatozno stanje.

Tijekom komi pacijenti su u stanju egzikoze, ali moguće je dizanje kože u nabor samo u ekstremnim slučajevima. Koža je suva. Hipotenzija očnih jabučica. Zjenice su proširene. Primjećene su leukocitoza i poliglobulija. Kussmaul-ovo disanje, duboko, redovno, ponekad prekidano pauzom pri udisanju ili izdisaju (disanje u 1/4 mjere prema Kussmaulu) Obično je tjelesna temperatura podnormalna. Snižava se krvni pritisak, dijelom zbog vazomotornog perifernog kolapsa, dijelom zbog energetsko-dinamičkog zatajenja srca s produženim Q-T intervalom na EKG-u i preuranjenog drugog srčanog zvuka. Energetsko-dinamička insuficijencija srca povezana je s hipokalemijom, gotovo prirodno opaženom kod dijabetičke kome.

Izdahnuti zrak ima miris acetona (miris jabuke "boli"). Testovi mokraće i krvi mogu potvrditi dijagnozu.

U urinu s velikom specifičnom težinom reakcije na šećer i aceton su uvijek pozitivne. Tipičan izgled sedimenta mokraće je veliki broj kratkih cilindara. Razina šećera u krvi raste na 1000 mg% ili više, rezervna alkalnost krvi opada. Stupanj smanjenja alkalne alkalnosti odgovara težini dijabetičke kome. Teška koma se također opaža s relativno niskom razinom šećera u krvi.

Opće informacije

Hipoglikemija je razmjensko-endokrini sindrom, praćen adrenergičkim i neuroglikopeničnim manifestacijama. Prva skupina simptoma nastaje zbog povećane sinteze norepinefrina, druga se određuje reakcijom centralnog nervnog sistema. Progresivno povećanje kliničkih znakova hipoglikemije, nedostatak hitne pomoći dovodi do kome. Patologija se obično razvija kod bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i 2, a povremeno i kod pojedinaca bez poremećenog metabolizma glukoze. Prema različitim izvorima, prevalenca hipoglikemije kod pacijenata sa šećernom bolešću iznosi 45-65%. Smrtni ishod opažen je u 2-4% slučajeva hipoglikemijske kome.

Iznenadna hipoglikemija nastaje uslijed velike brzine razgradnje i uklanjanja glukoze što premašuje brzinu njegove apsorpcije u crijevima i / ili proizvodnje u jetri. U kliničkoj endokrinologiji ozbiljnije stanje se češće otkriva dekompenziranim tokom dijabetesa ovisnog o inzulinu, u takvim je slučajevima gotovo nemoguće utvrditi uzrok kome. S drugim varijantama bolesti, vanjski provocirajući faktori postaju:

Pogrešna doza inzulina. Hipoglikemijsko stanje provocirano je neusklađivanjem količine lijeka s količinom šećera apsorbiranim iz probavnog trakta. Slična je situacija moguća, na primjer, s pogreškom u odabiru volumena špriceva.
Greška u primjeni inzulina. Faktor pokretanja može biti kršenje tehnike ubrizgavanja. Pojačanje djelovanja inzulina događa se slučajnim ili namjernim intramuskularnim davanjem lijeka, trljanjem mjesta ubrizgavanja.
Nepoštivanje pravila ishrane. Manjak glukoze može biti uzrokovan preskakanjem obroka, posebno ako pacijent koristi inzulin kratkog djelovanja. Sličan je uvjet moguć i pri obavljanju visokih fizičkih aktivnosti, povećavajući troškove energije.
Unos alkohola. Obično pacijenti uzimaju u obzir sadržaj šećera u alkoholnim pićima, ali zaboravljaju na njihov učinak snižavanja šećera. Etilni alkohol inhibira proizvodnju glukoze iz ugljikohidratnih spojeva u ćelijama jetre. Količina konzumiranog alkohola proporcionalna je trajanju inhibicije glukoneogeneze, koma se može razviti neko vrijeme nakon intoksikacije.
Faza nadoknade za dijabetes. Kad se osjetljivost ćelija na inzulin poveća, potrebno je smanjiti dozu hormona. Ako se tretman ne popravi, doziranje lijeka postaje prekomjerno.
Organske bolesti. Koma je uzrokovana patologijama unutrašnjih organa i sustava istodobnih dijabetes melitusom. Smanjena koncentracija glukoze otkriva se kod degenerativnih promjena u jetri, malapsorpcije hranljivih sastojaka iz crijeva, hroničnog zatajenja bubrega, hormonske neravnoteže.

Razvoj stanja hipoglikemije isprovociran je padom razine šećera u krvi na 4 mmol / L i niže. U bolesnika sa šećernom bolešću, čiji se organizam prilagođava stanju hiperglikemije, ne uzima se u obzir apsolutni pokazatelj glukoze, već brzo smanjenje njegove koncentracije za 5 mmol / l ili više. Rizik od hipoglikemijske kome u ovoj skupini ljudi postoji čak i kod normalnog i blago smanjenog šećera, jer za funkcioniranje centralnog živčanog sustava važna je ne apsolutna vrijednost glikemije, već njena relativna stabilnost.

S naglim padom šećera, živčana tkiva ne mogu brzo da se prilagode apsorpciji manje koncentrovane glukoze. Primjećuje se inhibicija metaboličkih procesa u tkivima moždanih struktura. Prvo, moždana kora reagira na hipoglikemiju, što se očituje aurom. Kako se deficit šećera pogoršava, metabolički procesi u moždanu su poremećeni, a zatim i u supkortikalno-diencefalnim strukturama. Prelazak u komu potaknut je razvojem patoloških procesa u vitalnim centrima disanja i rada srca u obdužnici medule. Ako se hipoglikemija postepeno povećava, utvrđuju se simptomi povezani s faznim poremećajem središnjeg živčanog sustava. Tijelo reagira na brzi pad šećera povećanom proizvodnjom kateholamina i hormona koji potiču proces glukoneogeneze. U ovom slučaju dominiraju adrenergičke manifestacije i znakovi aktivacije simpatičkog nervnog sistema.

Simptomi hipoglikemijske kome

Stanje kome na pozadini hipoglikemije dijeli se na prekomu i zapravo komu. Precoma se odvija preko 20-30 minuta. Njegove glavne manifestacije su neobjašnjiv osjećaj gladi, izdvajanje hladnog znoja, slabost, vrtoglavica, razdražljivost, praćena apatijom.U nedostatku specijalizirane njege, razvija se koma - svijest je odsutna, koža ostaje vlažna, blijeda i hladnija, disanje postaje površno, učestalost opada. Noću se ove faze manje razlikuju. Spavanje je površno, uznemirujuće, često nastaju noćni snovi. Pacijenti vrište i plaču u snu, nakon buđenja osjećaju se zbunjeno, cijeli dan osjećaju letargiju i pospanost. Kad glukoza uđe u organizam, njihovo se stanje vraća u normalu.

S obzirom na faze inhibicije metabolizma u moždanom tkivu razlikuje se 5 stadija kome koji se razlikuju po kliničkim manifestacijama. U prvoj fazi (kortikalnoj) uočene su neobjašnjiva razdražljivost, glavobolja i glad. Otkucaji srca su ubrzani, koža vlažna. Simptomi su blagi, ne tumače se uvek kao pogoršanje dobrobiti. Drugi stadij (subkortikalno-diencefalni) karakterizira stvaranje autonomnih reakcija i promjena u ponašanju. Pojačano je znojenje bez vidljivog razloga, pojačano lučenje sline, pojava sitnih drhtavica na rukama, dvostruki vid. Ponašanje uzbuđeno, hiperaktivno, raspoložen, ponekad s elementima agresije.

U trećem stadijumu, srednji mozak je uključen u patološki proces. Mišićni tonus naglo raste, javljaju se tonično-klonični napadi kao i kod epilepsije. Koža ostaje vlažna, broj otkucaja srca prelazi 100 otkucaja u minuti. Ako su metabolički procesi poremećeni, koma se razvija u gornjim delovima obolgata medule. Pacijent gubi svijest, refleksi su patološki pojačani, rad srca i puls ostaju brzi, disanje je sačuvano. U stadijumu duboke kome cijela oblina mozga sudjeluje u metaboličkim poremećajima. Koža je vlažna, blijeda, hladna. Znojenje prestaje, refleksi potpuno nestaju, usporava se ritam srca i disanja, snižava se krvni tlak.

Dijagnostika

Pregled pacijenata vrši endokrinolog ili terapeut. Ključni dijagnostički kriterij je kombinacija simptoma karakterističnih za hipoglikemijsku komu s objektivno određenom niskom razinom glukoze (prema testu krvi). To nam omogućava da razlikujemo ovu vrstu kome od dijabetičke kome - ketoacidotsku, laktacidemijsku i hiperosmolarnu. Kompletan dijagnostički kompleks uključuje:

Anketa. U razgovoru s pacijentom ili njegovom rodbinom, prilikom proučavanja medicinske dokumentacije, pojašnjava se prisustvo dijabetes melitusa, njegova vrsta, priroda tijeka, pojašnjavaju se uvjeti koji su doprinijeli razvoju kome. Tipične pritužbe su iznenadni osjećaj gladi, uznemirenosti, vrtoglavica, pojačano znojenje, glavobolja, drhtanje.
Inspekcija Otkriveni su gnojni znoj, blijeda i hlađenje kože. Ovisno o stadiju kome, bilježe se porast ili smanjenje otkucaja srca i pulsa, povećanje ili smanjenje krvnog pritiska, povećanje ili smanjenje refleksa.
Test na glukozu (krv). Kod osoba s početno normalnom koncentracijom šećera, prvi simptomi hipoglikemije otkrivaju se u 2,77-3,33 mmol / L, proširena klinička slika je 1,66-2,76 mmol / L. Za komu su karakteristične vrijednosti manje od 1,65 mmol / L. S dekompenzacijom dijabetesa, indikatori se tumače pojedinačno.

Liječenje hipoglikemijske kome

Koma se brzo razvija, pa događaje provode sam pacijent, članovi njegove porodice, specijalisti hitne medicinske službe, osoblje odjeljenja intenzivne njege i reanimacije. Glavni ciljevi liječenja su obnavljanje normalne (uobičajene) količine šećera, vitalni procesi i sposobnost stanica da apsorbiraju glukozu. Terapija se izvodi u tri nivoa:

Prehospitalna pomoć. U fazi prekoma, ponekad je dovoljno nadoknaditi nedostatak glukoze slatkom hranom. Ako pacijent može jesti, nude mu se proizvodi koji sadrže lagane ugljikohidrate - slatkiše, bombone i ostale slatkiše. Ako samo refleks gutanja ostane netaknut, daje se čajna žličica čaj sa šećerom ili voćnim sokom koji ne sadrži pulpu. U komi se otopina šećera utapa pod jezik.
Hitna pomoć. Ljekari su jednom intravenski davali 40% -tni rastvor glukoze i zatim organizirali kapanje 5% -tne otopine. Ova šema omogućava vam da pacijenta dovedete u svijest i izbjegnete ponovni razvoj kome. U teškim stanjima i odsustvu pozitivnog rezultata, glukokortikoidi, glukagon ili adrenalin koriste se intravenski ili intramuskularno.
Intenzivna nega na odjelu. Uz neefikasnost gornjih mera i isključenje drugih patologija koje mogu izazvati komu, provode se postupci koji stimulišu transport elektrolita kroz zidove membrane živčanih ćelija. Pacijent je povezan s ventilatorom, propisani su lijekovi koji podržavaju rad srčanog mišića i tonus krvnih žila. Polarizaciona smeša se daje intravenski, što uključuje rastvor inzulina, glukoze i kalijum hlorida.

Prognoza i prevencija

Prognoza za veliku većinu pacijenata je povoljna. Adekvatnom pravovremenom medicinskom zaštitom minimizira se rizik od smrti, hipoglikemija se uspešno eliminira. Prevencija se sastoji u pravilnom potpornom liječenju dijabetesa: slijedeći dijetu i režim upotrebe inzulina, umjereni fizički napor bez perioda fizičke neaktivnosti ili intenzivne potrošnje energije. Pacijenti bi trebali redovno pratiti pokazatelje glukoze, ako su nenormalni, posavjetovati se s dijabetologom kako bi se utvrdio uzrok i prilagodila doza inzulina.