Istorija medicine

Puno ime bolestan

Klinička dijagnoza, šećerna bolest tipa II, umjerena, subkompenzirana.

Starost: 62 godine.

Stalno prebivalište:

Socijalni status: penzioneri

Datum primanja: 29. septembra 2005. godine

Datum nadzora: 1. septembra 2005. - 9. septembra 2005

1. Žalbe na slabost, umor, vrtoglavica, žeđ, svrbež kože, suha koža, utrnulost udova periodično.

2. Smatra se pacijentom od maja 2005. Dijabetes melitus je prvi put otkriven u post-infarktnom razdoblju, kada je primljena na liječenje infarkta miokarda, a šećer u krvi mu je povišen. Od maja 2005. godine pacijent je odveden u ambulantu, propisano je liječenje (dijabetes 30 mg). Hipoglikemijski lekovi dobro podnose.

3. Pored dijabetesa, pacijent pati od bolesti kardiovaskularnog sistema: hipertenzija 5 godina, u maju 2005. pretrpio je infarkt miokarda.

4. Rođeno drugo dijete. Raste i razvija se prema starosti. U djetinjstvu je trpjela sve dječje infekcije. Radila je kao računovođa, posao povezan s mentalnim stresom. Nije bilo hirurških intervencija. Izloženo je prehladi. Među rođacima bolesnika sa šećernom bolešću nema. Porodica ima opuštenu atmosferu. Nema loših navika. Menstruacije sa 14 godina, teče redovno. Materijalni životni uslovi su zadovoljavajući. Živi u komfornom stanu.

Opšte stanje pacijenta: zadovoljavajuće.

Visina 168 cm, težina 85 kg.

Izraz lica: smislen

Koža: normalne boje, umjerena vlažnost kože. Turgor se smanjio.

Vrsta kose: ženski tip.

Vidljiva sluz ružičasta, umjerena vlažnost, jezik - bijel.

Potkožno masno tkivo: visoko razvijeno.

Mišići: stepen razvoja zadovoljavajući, ton je očuvan.

Zglobovi: bolni na palpaciji.

Periferni limfni čvorovi: nisu uvećani.

- Oblik grudi: normosthenic.

- Prsa: simetrična.

- Širina interkostalnih prostora je umjerena.

- Epigastrični ugao je ravan.

- Lopatica i ključna kost su slabi.

- Vrsta grudnog disanja.

- Broj dišnih pokreta u minuti: 18

- Palpacija grudi: grudi su elastične, glasno drhtanje je isto u simetričnim predelima, bezbolno.

Uporedne udaraljke: jasan plućni zvuk na simetričnim predjelima grudnog koša.

Širina polja Kraining je 8 cm sa obje strane.

Gornja prednja visina

3 cm iznad klavikule

3 cm iznad klavikule

Visina vrha

7 vratnih kralježaka

7 vratnih kralježaka

Duž sternalne linije

Gornja ivica 4 rebra

U sredini - klavikularna linija

Na prednjoj aksilarnoj liniji

U srednjoj aksilarnoj liniji

Na stražnjoj aksilarnoj liniji

Duž škapularne linije

Duž vertebralne linije

Spinous proces X grudi. kralježaka

Spinous proces X grudi. kralježaka

Ispiranje disanja donje ivice pluća: 1,5 cm duž stražnje aksilarne linije na udisanju, 1 cm na izdisaju.

Čuje se vezikularno disanje, ne čuje se zvuk trenja pleure.

Kardiovaskularni sistem.

Inspekcija: Zvuci srca su prigušeni, ritmični, otkucaji srca-72 otkucaja / min. Puls impulsa zadovoljavajućeg punjenja i zatezanja.HELL.-140/100 mm. živa Trofija tkiva donjih ekstremiteta je oslabljena kao rezultat dijabetičke makroangiopatije.

- apikalni impuls smješten je u 5. interkostalnom prostoru 1,5-2 cm bočno od lijeve srednjeklavikularne linije (normalna jakost, ograničena).

- Presjek relativne prigušenosti srca: 12-13 cm

- Širina vaskularnog snopa: 6-7 cm, 2 interkostalna prostora s lijeve i desne strane (odgovara širini sternuma)

- Konfiguracija srca: normalno.

4 interkostalnog prostora 1 cm desno od ruba sternuma

4 interkostalni prostor na lijevoj ivici sternuma

5 interkostalni prostor 1,5-2 cm bočno od lijeve srednje klavikularne linije

Iz apikalnog impulsa pređite u središte (2,5 cm medijalno)

Međupalni prostor paralelne linije 3

Paralelna linija 4 interkostalni prostor

Usne su blijedo ružičaste, blago vlažne, bez pukotina i ulceracija. Sluznica je blijedo ružičasta, vlažna, patološke promjene nisu otkrivene. Jezik je ružičast, vlažan, sa bjelkastim cvatom, papile su dobro razvijene. Desni su ružičaste boje, bez krvarenja i čireva.

Ždrijelo: sluznica je blijedo ružičasta, krajnici nisu hiperemični, blago su prošireni, lukovi i jezik nisu hiperemični. Nema racija. Stražnji zid bez patoloških promjena.

Pljuvačne žlijezde nisu povećane, bezbolne, koža u predjelu žlijezda nije promijenjena, bol je kod žvakanja i gutanja.

Trbuh je normalnog oblika, simetričan, nije natečen, nema ispupčenja, opuštenost, vidljiva pulsacija. Trbušni zid uključen je u čin disanja, nema ožiljaka, nema vidljive peristaltike. S udaraljkama i udarcima po cijeloj površini - zvuk boli, bolovi, napetost trbušnog zida, fluktuacija izostaju.

S površnom palpacijom napetost trbušnog zida je odsutna, ne osjeća se bolnost, nema konsolidacije. Simptomski talasi, Mendelov simptom, Shchetkin-Blumbergov simptom su negativni.

Sa posebnom palpacijom ne postoji razlika između mišića rektusa abdominisa. Auskultacija: pokretnost creva je normalna.

Na pregledu jetra nije uvećana. S dubokom kliznom metodičnom palpacijom prema Obraztsov-Strazhesko uz desnu srednju klavikularnu liniju donji rub jetre ne strši ispod donjeg kostralnog luka. Pri palpaciji je ivica jetre oštra, bezbolna, meka, površina je ujednačena i glatka.

Na palpaciji je bezbolna cistična tačka, epigastrična zona, koledo-pankreasna zona, tačka freničnog živca, akromialna točka, tačka skapularnog ugla, vertebralna tačka.

Kada perkusija: granice jetre

gornji - 6 interkostalni prostor duž srednje-klavikularne linije.

donji - na desnoj ivici luka.

Nema bolova sa udaraljkama i udarcima.

Veličina prema Kurlovu:

n u srednjoj liniji - 6,5 cm

n duž srednje klavikularne linije - 9 cm

n duž lijevog rečnog luka - 5 cm

Stolica: 1 put u 2-3 dana. Zatvor često muči.

Slezena: nema vidljivog povećanja.

- gornja granica - 8 rebra

- donja granica - 1 cm prema unutra od lučnog luka.

Dimenzije za udaraljke: dužina - 7,5 cm, širina - 4,5 cm. Slezina nije opipljiva.

Od genitourinarnog, nervnog, endokrinog sustava nema odstupanja od norme.

Na osnovu pritužbi, kliničkih i laboratorijskih podataka, postavljena je dijagnoza: dijabetes melitus tipa 2, umjerena, subkompenzirana, polineuropatija.

1.Opća analiza urina i krvi

2. BH test krvi

3. Studija o glukozi u krvi na glavi - svakog drugog dana. Glikemijski profil

4. Rendgenski snimak grudnog koša.

6. Visina, težina pacijenta

7. Savjetovanja uskih specijalista: oftalmologa, neuropatologa, dermatologa.

Podaci iz laboratorijskih studija.

Opći test krvi 15.08.05

Crvena krvna zrnca 4,6 * 10 12 / L

Hemoglobin 136 g / l

Indikator boja 0,9

Bijela krvna zrnca 9,3 * 10 9 / L

Opća analiza urina 15.08.05

Dnevna fluktuacija šećera

1. na prazan stomak 7,3 mg /%

2. nakon 2 sata 10,0 mmol / l

3. nakon 4 sata, 7.0 mmol / l

DAC za sifilis "-" 19.08.05

Nije otkrivena HIV infekcija 19.08.05

1. Oftalmolog od 17.08.05

Žalbe: treperenje muva pred očima, osjet magle, zamagljeni predmeti, smanjena oštrina vida.

Zaključak: dijabetička angioretinopatija.

2. Neurolog dana 19.08.05

Žalbe: crtanje, tup bol, osjećaj peckanja, goosebumps, ukočenost, zimica, povremeni grčevi u žičanim mišićima, umor nogu tijekom fizičkog napora, oslabljena osjetljivost.

Zaključak: distalna polineuropatija

Opravdanje etiologije i patogeneze.

Razvoj dijabetes melitusa tipa 2 povezujem sa profesionalnom aktivnošću. Nervna napetost, koja je bila olakšana mjesečnim, tromjesečnim, godišnjim izvještajima i financijskom odgovornošću, postala je glavni etiološki faktor koji je izazvao razvoj bolesti. Važnu ulogu igrala je i upotreba visokokalorične hrane s puno lako probavljivih ugljikohidrata, slatkiša, nedostatka vlakana i sjedilačkog načina života pacijenta. Navedena priroda prehrane, fizička neaktivnost, faktor stresa usko su povezani i doprinose poremećenom lučenju inzulina i razvoju inzulinske rezistencije. Progresivni nedostatak inzulina i njegovo djelovanje postali su glavni uzrok poremećaja metabolizma i kliničke manifestacije dijabetesa. Kršenje metabolizma ugljikohidrata karakterizira stvaranje viška sorbitola, koji se nakuplja u živčanim završecima, mrežnici, sočivima, doprinoseći njihovom oštećenju jedan je od mehanizama razvoja polineuropatije i katarakte primijećene kod pacijenta.

Šećerna bolest tipa 2, ne-inzulinski ovisna, subkompenzirana, umjerena. Komplikacije: angioretinopatija, distalna polineuropatija.

· Broj jedinica hljeba za pacijenta dnevno je 20 XE

Doručak 1 (5 XE):Kefir 250 mg

-pečena kaša 15-20 g

Zatrak 2 (2 XE):kompot od sušenog voća

Dušo Fakultet

Puno ime - Himočka Tatjana Ivanovna

Starost - 53 godine.

Adresa: Kijev ul. Semaško 21.

Mesto rada: Izdavačka kuća Press Ukraine

Datum prijema na kliniku: 02.06.2007.

Tijekom istraživanja pacijent se žali na žeđ, suha usta, povećanje količine oslobađanog urina, svrbež kože, nedavno mršavljenje od 7 kg i smanjenje oštrine vida. Pacijent ukazuje na slabost, umor tijekom domaćih zadataka, vrtoglavicu i glavobolje koje prate porast krvnog pritiska.

Pacijentica je otkrila da je imala dijabetes tipa II 1998. godine, kada je počela osjećati žeđ, svrbež, okus metala u ustima, gubitak tjelesne težine, povećanje količine urina, a pregled u klinici pokazao je porast glikemije na 6,1 mmol / L. Lokalni terapeut dao je prehrambene preporuke i propisao glibenklamid. 2000. godine, pregled u klinici pokazao je nivo glikemije od 8,2 mmol / L. Glukofag je bio propisan za 3 tablete i korekciju dijeta. 2003. godine pacijent je rutinski hospitaliziran u endokrinološkoj klinici, gdje je propisano 8 jedinica inzulina i iv primjene espolipona. Na posljednjem pregledu pacijenta u klinici glikemija je dosegla 13 mmol / l, te je samim tim pacijent hospitaliziran 02.06.2007. U endokrinološkoj klinici.

III. Istorija života:

Rođena je 29. decembra 1953. godine, punoljetna, odrasla u porodici povoljnih socijalnih uvjeta. U porodici je odrastala i odrastala sa dva mlađa brata. Razdoblje puberteta bilo je bez poteškoća, nije bilo odlaganja niti ubrzanja puberteta. Menstruacija je uspostavljena od 17 godine, bezbolna, menopauza u 48. godini. Nije bilo povrijeđenih ili operacija. Bolovala je od respiratornih bolesti 1-2 puta godišnje. Alergijska anamneza nije opterećena. Ne puši, ne zloupotrebljava alkohol, ne uzima drogu. Mentalne, seksualno prenosive bolesti, hepatitis, tuberkuloza negiraju. Transfuzija krvi nije izvršena. Nije bilo industrijskih opasnosti. Nasljednost nije opterećena.

DIGESTIVNI SISTEM.

Na jeziku nema boli i pečenja, suha usta su zabrinjavajuća. Apetit je smanjen. Strah od jela je izostao. Gutanje i prolazak hrane kroz jednjak je besplatan. Žgaravica, nema opekotina. Mučnina i povraćanje su izostali. Nadimanje nije. Stolica je redovna, neovisna, jednom dnevno. Nema poremećaja stolice (zatvor, proliv). Lažni bolni pozivi na stolicu ne smetaju. Stolica je gusta, uobičajenog mirisa, bez nečistoće sluzi, krvi, gnoja, ostataka neprobavljene hrane. Peckanje, svrbež, bol u anusu. Nema krvarenja iz rektuma.

URINARNI SISTEM.

Bol u lumbalnom dijelu ne muči. Često, slobodno mokrenje, ne prate bolove, peckanje, bol. Prevladava dnevna diureza. Boja urina je svijetložuta, prozirna. Nema nevoljnog mokrenja. Dnevno se otpusti oko 1,5 litara urina. Pasternackijev simptom je negativan.

Istorija medicine

Prema riječima pacijenta, prije 2 godine, tokom rutinskog pregleda, ustanovljena je povećana razina glukoze u krvi (7,7 mmol / l).

Lekar je preporučio dodatni pregled, test tolerancije na ugljene hidrate.

Žena je ignorirala preporuke ljekara, nastavila voditi isti način života, u vezi s povećanim apetitom, dobila je na težini od 20 kg. Prije otprilike mjesec dana, pojavila se kratkoća daha i bolovi u grudima, počeli primjećivati ​​porast krvnog tlaka na 160/90 mm Hg.

Na preporuku komšije, na čelo je nanijela list kupusa sa medom, udisala par krumpirovih juha i uzela Aspirin. U vezi s pojačanom žeđi i pojačanim mokrenjem (uglavnom noću), potražila je ljekarsku pomoć.

VELIKA INSPEKCIJA.

Visina - 170 cm, težina - 78 kg. Zadovoljavajuće stanje, bistra svijest, aktivan položaj. Izraz lica je miran. Fizika je ispravna, odgovara dobi i polu. Normostenik. Zadovoljna prehrana pacijenta.Koža i vidljive sluznice normalne boje, suve, smanjen turgor, bez depigmentacije. Nokti, kosa se ne mijenjaju. Okcipitalni, stražnji cervikalni, parotidni, submandibularni, submentalni, prednji cervikalni, supraklavikularni, subklavijalni, aksilarni, lakatni, poplitealni i ingvinalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Mišićni sistem razvijen je zadovoljavajuće za dob pacijenta, mišići su bezbolni, njihov tonus i snaga su dovoljni. Kosti lubanje, grudnog koša, karlice i udova nisu promijenjene, nema bolova tokom palpacije i udaraljki, integritet nije narušen. Zglobovi su normalne konfiguracije, pokreti u zglobovima su slobodni, nema bolova. Štitna žlijezda nije opipljiva. Na potplatu i 1 prstu desnog stopala nalazi se trofični čir.

INSPEKCIJA GLAVE

Glava uobičajenog oblika, mozak i dijelovi lica lubanje su proporcionalni. Supralni lukovi su slabo izraženi. Gubitak kose muškog tipa, lagano opadanje kose. Palpebralna pukotina nije sužena, zjenice su iste veličine i oblika, reakcija zjenica na svjetlost je istodobna, jednolika. Lakriminacija, konvergencija izostaju. Nos nije deformiran. Usne su blijedo ružičaste, suve, bez pukotina. Vrat je simetričan, štitna žlijezda nije vizualno određena.

Auskultacija srca

Srčani zvukovi su prigušeni, aritmični. Čuju se dva tona, dvije stanke. Otkucaji srca su 96 otkucaja / min. U I i IV točki auskultacije ton se čuje jasnije. Po prirodi prvi ton je duži i niži. U II, III, V točki auskultacije, II ton se čuje izrazitije, viši i kraći.

ISTRAŽIVANJE ŽIVOTA.

INSPEKCIJA: Nema oteklina u desnom hipohondriju i epigastrične regije, nema ekspanzije na kožnim venama i anastomozama, nema telangiektazije.

PALPACIJA: Donji rub jetre je zaobljena, glatka, elastične konzistencije. Izvire ispod ivice rebrenog luka, bezbolno je.

PERCUSIJA: Gornja granica određena je sa

Donja ivica duž desne srednje klavikularne linije na nivou donjeg ruba rečnog luka, duž prednje srednje linije 4 cm iznad pupka. Veličina jetre je 12 x 10 x 9 cm.

ENDOKRINE GLANDS.

Štitna žlijezda nije opipljiva. Simptomi hipertireoze i hipotireoze nisu. Promjene na licu i udovima karakterističnim za akromegaliju izostaju. Poremećaji težine (pretilost, iscrpljenost) br. Pigmentacija kože karakteristična za Addisonovu bolest nije pronađena. Kosa je razvijena normalno, nema gubitka kose.

TIJELA ČUKA

Pacijent bilježi oštećenje vida. Sluh, miris, ukus, dodir se ne mijenjaju.

ORGANI UNUTARNJE TAJNI

Hipofiza i hipotalamus: Srednjeg rasta. Bilježi gubitak težine od 4 kg tokom 6 mjeseci. Anoreksija i bulimija su odsutni. Žeđ - pije se 3-4l vode dnevno. Štitnjača: nije palpabilno. Simptomi hipertireoze i hipotireoze nisu. Aparat pankreasa: pritužbe opšte slabosti.Polidipsija - 3-4 litre dnevno. Sporo zacjeljivanje rana na nogama.

ANAMNAESIS VITAE.

Rođen 1940. godine na vreme. U fizičkom i mentalnom razvoju nisu zaostajali. Počeo je hodati na vrijeme, na vrijeme govoriti. U školu je počeo pohađati sa 7 godina. Stambeni uslovi u djetinjstvu i mladosti su zadovoljavajući. Hrana je redovna, 3 puta dnevno, količina hrane je dovoljna, kvaliteta je zadovoljavajuća. Ne bavi se fizičkim odgojem i sportom. Tuberkuloza, vene. bolesti, Botkinova bolest negira. Nema loših navika. Nakon 58 godina, uočio je oscilacije u krvnom pritisku (120/80 - 130/90) i paroksizmalne bolove iza sternuma, tim povodom uzima lijekove Adelfan, Captopril, Izobosida mononitrate i Sustak forte. 1999. i 2003 pretrpio infarkt miokarda. 1998. godine operisan je zbog flegmone stopala. Od 1997. godine doživljava opću slabost, smanjene performanse i nesanicu. Od 1997. - oštećenje vida.

Porodična anamneza: mom ocu, 50 godina, dijagnosticiran je dijabetes tipa 2.

Epidemiološka anamneza: nema kontakta sa zaraznim pacijentima, nema ugriza insekata, nema glodara.

Habitualna opijenost: nije primjećeno

Alergijska povijest: nema alergijskih manifestacija.

Osjetljivost na vremensku prognozu i sezonalnost: nisu zabilježeni pogoršanja bilo koje bolesti ovisno o godišnjim dobima.

STATUS PRAESENS.

VELIKA INSPEKCIJA.

Visina - 170 cm, težina - 78 kg. Zadovoljavajuće stanje, bistra svijest, aktivan položaj. Izraz lica je miran. Fizika je ispravna, odgovara dobi i polu. Normostenik. Zadovoljna prehrana pacijenta.Koža i vidljive sluznice normalne boje, suve, smanjen turgor, bez depigmentacije. Nokti, kosa se ne mijenjaju. Okcipitalni, stražnji cervikalni, parotidni, submandibularni, submentalni, prednji cervikalni, supraklavikularni, subklavijalni, aksilarni, lakatni, poplitealni i ingvinalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Mišićni sistem razvijen je zadovoljavajuće za dob pacijenta, mišići su bezbolni, njihov tonus i snaga su dovoljni. Kosti lubanje, grudnog koša, karlice i udova nisu promijenjene, nema bolova tokom palpacije i udaraljki, integritet nije narušen. Zglobovi su normalne konfiguracije, pokreti u zglobovima su slobodni, nema bolova. Štitna žlijezda nije opipljiva. Na potplatu i 1 prstu desnog stopala nalazi se trofični čir.

INSPEKCIJA GLAVE

Glava uobičajenog oblika, mozak i dijelovi lica lubanje su proporcionalni. Supralni lukovi su slabo izraženi. Gubitak kose muškog tipa, lagano opadanje kose. Palpebralna pukotina nije sužena, zjenice su iste veličine i oblika, reakcija zjenica na svjetlost je istodobna, jednolika. Lakriminacija, konvergencija izostaju. Nos nije deformiran. Usne su blijedo ružičaste, suve, bez pukotina. Vrat je simetričan, štitna žlijezda nije vizualno određena.

Respiratorni organi

INSPEKCIJA DOJKE:

statički: Prsa su normalna, simetrična, nema zakrivljenosti kičme. Supralna i subklavijalna fosa su umjereno izražene s obje strane. Lopatice su tesne uz grudi. Rebra se normalno kreću.

dinamički: Vrsta grudnog disanja. Disanje plitko, ritmično, brzina disanja 20 / min, obje polovine grudnog koša simetrično sudjeluju u aktu disanja.

PALPACIJA CELE DOJKE:

Grudi su otporne, integritet rebara nije narušen. Na palpaciji nema bolova. Interkostalni prostori se ne proširuju. Nema pojačanja glasnog drhtanja.

CELL PERCUSSION

uporedna udaraljke: Čisti plućni zvuk čuje se iznad plućnih polja.

Topografska udaraljke:

Donja granica desnog pluća određena je desnom

Periosternalna linija

VI interkostalni prostor

Na desnoj srednji klavikularni

VII interkostalni prostor

Donja granica lijevog pluća određena je lijevom

Visina jabuka pluća:

Širina polja Krenig:

AUSKULACIJA DUGA.

Vekularno disanje se čuje preko plućnih polja. Bronhijalno disanje se čuje preko grkljana, dušnika i velikih bronha. Bronchovaskularno disanje se ne čuje. Kihanje, bez krepitusa. Pojačanje bronfonije nije.

ORGANI KRETANJA.

INSPEKCIJA SRCE:

Srčani impuls nije određen, grudni koš na mjestu projekcije srca se ne mijenja, apikalni impuls se vizualno ne određuje, nema sistoličkog uvlačenja interkostalne regije na mjestu apikalnog impulsa, nema patoloških pulsacija.

Apikalni impuls određuje se u V interkostalnom prostoru na lijevoj srednje klavikularnoj liniji na površini od oko 2,5 četvornih metara. vidi Apikalni impuls, otporan, visok, difuzan, pojačan. Srčani impuls nije opipljiv, simptom „mačjeg kvrga“ je izostao.

1. Granica relativne prigušenosti srca određena je:

1. Granica apsolutne prigušenosti srca određena je:

Auskultacija srca

Srčani zvukovi su prigušeni, aritmični. Čuju se dva tona, dvije stanke. Otkucaji srca su 96 otkucaja / min. U I i IV točki auskultacije ton se čuje jasnije. Po prirodi prvi ton je duži i niži. U II, III, V točki auskultacije, II ton se čuje izrazitije, viši i kraći.

ISTRAŽIVANJE GLAVNIH PLOVILA.

Nema pulsiranja karotidnih arterija, vidljiva pulsacija cervikalnih vena nije određena. Venski puls je negativan. Na perifernim arterijama stopala pulsacija je oštro oslabljena.

ISTRAŽIVANJE ARTERIJALNOG PULZA.

Puls je isti na obje radijalne arterije: frekvencija 96 otkucaja u minuti, učestala, puna, intenzivna, velika, brza, pravilna. Manjak pulsa - 10. vaskularni zid je zatvoren. Krvni pritisak 130/90.

DIGESTIVNI ORGANI.

Pregled usne šupljine.

Sluznica usne šupljine i ždrijela je ružičasta, čista i suva. Jezik je vlažan, laganim premazom, okusni pupoljci su dobro određeni. Kukovi usana bez pukotina. Krajnici ne strše zbog palatičnih lukova, praznine nisu duboke, bez odvojivih.

INSPEKCIJA ABDOMENA.

Prednji trbušni zid je simetričan, sudjeluje u aktu disanja. Ne određuje se vidljiva crevna pokretljivost, hernijska izbočina i proširenje safasnih vena trbuha. Vidljiva je pulsiranje trbušne aorte.

POBOLJŠAVANJE POVRŠINE ŽIVOTINJE.

Na palpaciji nema napetosti i bolnosti mišića, trbušni mišići su umereno razvijeni, nema odstupanja trbušnog rektusa, pupčani prsten nije uvećan i nema simptoma fluktuacije. Simptom Shchetkina - Blumberg negativan.

PUNJENJE POKRIVANJA ŽIVOTINJE.

Sigmoidno debelo crevo je palpirano u levoj ilealnoj regiji u obliku glatke, guste vrpce, bezbolne, ne pulsira prilikom palpacije. Debljine 3 cm. Pokretni. Cekuma se palpira u desnom ilealnom predelu u obliku glatkog elastičnog cilindra debljine 3 cm, ne valjajući se. Pokretni. Dodatak nije opipljiv. Uzlazni dio debelog crijeva palpiran je u desnom ilealnom predjelu u obliku bezbolne vrpce širine 3 cm, elastične, pokretne, ne tutnjave. Desni deo debelog creva palpiran je u levom ilealnom predelu u obliku niti elastične konzistencije širine 3 cm, bezbolan, pokretan, ne tutnjav. Utvrđuje se nakon pronalaženja velike zakrivljenosti želuca. Poprečni debeli crijev palpiran je u lijevom ilealnom predjelu u obliku cilindra umjerene gustoće debljine 2 cm, pokretan, bezbolan, ne tutnjav. Veća zakrivljenost stomaka određuje se 4 cm iznad pupka u obliku valjka elastične konzistencije, bezbolan, pokretljiv. Golman je palpiran u obliku tankog cilindra elastične konzistencije, promjera oko 2 cm. Bezbolan je, ne tutnjava, neaktivan je. Pankreas nije opipljiv.

BABY PERCUSSION:

Otkriven je visoki zvuk zuba. Mendelov simptom je izostao. Slobodna tečnost ili gas u trbušnoj šupljini nisu otkriveni.

AUSKULACIJA ABDOMINALA:

Buka peritonealnog trenja nije određena. Otkrivaju se zvukovi crevne pokretljivosti u obliku tutnjava.

ISTRAŽIVANJE ŽIVOTA.

INSPEKCIJA: Nema oteklina u desnom hipohondriju i epigastrične regije, nema ekspanzije na kožnim venama i anastomozama, nema telangiektazije.

PALPACIJA: Donji rub jetre je zaobljena, glatka, elastične konzistencije. Izvire ispod ivice rebrenog luka, bezbolno je.

PERCUSIJA: Gornja granica određena je sa

Donja ivica duž desne srednje klavikularne linije na nivou donjeg ruba rečnog luka, duž prednje srednje linije 4 cm iznad pupka. Veličina jetre je 12 x 10 x 9 cm.

ISTRAŽIVANJE ŽUTNOG BLIJEDA:

Prilikom ispitivanja područja izbočenja žučnog mjehura na desnom hipohondriju u fazi nadahnuća nisu pronađene protruzije i fiksacije ovog područja. Žučni mjehur nije opipljiv.

ISTRAŽIVANJE SPELENA:

Palpacija slezine u položaju leže i na desnoj strani nije određena.

IZVRŠENOST SPELENA.

URINARNI ORGANI.

Bimanualnom palpacijom u vodoravnom i vertikalnom položaju bubrezi se ne određuju. Pasternackijev simptom je negativan na obje strane. S udaraljkama, mjehur je 1,5 cm iznad stidne kosti. Auskultatorno mrmljanje nad bubrežnim arterijama izostaje. Nema nokturije 1.6l.

NERVO-MENTALNA Sfera.

Svijest je jasna, intelekt je normalan, osjeća se depresivno. Memorija je oborena. San nije dubok, nema poremećaja govora. Koordinacija pokreta je normalna, hod je slobodan. Refleksi su sačuvani, konvulzije i paralize nisu otkriveni. Odnosi na poslu i kod kuće su normalni. Smatra sebe društvenom osobom.

ENDOKRINE GLANDS.

Štitna žlijezda nije opipljiva. Simptomi hipertireoze i hipotireoze nisu. Promjene na licu i udovima karakterističnim za akromegaliju izostaju. Poremećaji težine (pretilost, iscrpljenost) br. Pigmentacija kože karakteristična za Addisonovu bolest nije pronađena. Kosa je razvijena normalno, nema gubitka kose.

TIJELA ČUKA

Miris, dodir, sluh i ukus nisu pokvareni. Oštećenje vida

PRELIMINARNA DIJAGNOZA.

Na temelju anamneze, pritužbi pacijenata, objektivnih podataka pregleda postavljena je preliminarna dijagnoza: dijabetes melitus tipa 2 (početak bolesti je 56 godina, karakterizira ga labilni tijek, blaga klinička slika, jaka žeđ, suha usta, jaka slabost, nagli gubitak težine, učestalo mokrenje i sl. pogoršanje zdravlja, pojava otečenosti udova, gubitak pamćenja). O inzulinu (uzima inzulin). Teški oblik (smanjen vid, trofični čir na nogama).

PLAN ANKETA

1. Klinička krvna slika + formula + IPT
2. Analiza mokraće
3. Glikemijski profil.
4. Glukozurni profil.
5. Biohemijski test krvi
6. Analiza mokraće prema Nechiporenku.
7. EKG, refleksometrija
8. Fluorografija.
9. Savjetovanje i pregled kardiologa u sobi. dijabetičko stopalo

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

1. Klinički test krvi. 29.01.44

1. Opća analiza urina 29.01.04

1. Biohemijski test krvi 29.01.04

1. Fluorografija 31.01.44 bez vidljivih patologija.
2. EKG 1.02.04

Sinusni ritam. Otkucaji srca - 96 otkucaja u minuti Mali valna cilijarna aritmija, tahisistolični oblik. Cicatricialne promjene posteriorne i bočne lokalizacije. Hronična koronarna insuficijencija.

1. Savjetovanje kardiologa 2.02.04

Zaključak: IHD: Angina pectoris 3 funkcionalna klasa i mirovanje. Postinfarktska (1998, 2003) kardioskleroza. Ateroskleroza aorte, stenotska koronarna ateroskleroza. Postinfarktna atrijska fibrilacija, tahisistolični oblik. Zatajenje srca tipa 2.

1. Analiza mokraće prema Nechiporenku 6.02.04

Crvena krvna zrnca nisu otkrivena, bijela krvna zrnca - 0,25 * 10 * 6 / l, cilindri nisu otkriveni.

1. Refleksometrija 01/29/04

Refleksi se ne pozivaju.

1. Pregled u kancelariji za dijabetičko stopalo 30.01.04

Sindrom dijabetičkog stopala, neuropatski oblik, kompliciran trofičnim ulkusom 1 prsta i potplata desnog stopala, sistemsko zarastanje, mikroangiopatija.

Termini: preparati alfa-lipoički za vas, angioprotektori, obloge, njega stopala

1. Glikemijski profil

1. Glukozurni profil 30.01.44

SUBSTANTIACIJA KLINIČKE DIJAGNOZE.

Prilikom pregleda ovog pacijenta općim kliničkim metodama uočeni su sljedeći simptomi:

pritužbe na opću slabost, povećan umor, smanjene performanse. Pacijent primjećuje gubitak težine, anksioznu žeđ. Smanjuje se memorija za stvarne događaje. Postoji ukočenost u udovima. Pacijent bilježi oštećenje vida.

Bolest kod pacijenta počela je prije 8 godina. U ovom trenutku pacijent je osjetio jaku žeđ (pio je do 3 litre tekućine dnevno), suha usta, jaku slabost, ubrzano mokrenje i oštećenje vida. Ovom prilikom se konsultovao sa lekarom. Otkriven je povišen šećer u krvi. Nadalje primjećuje pogoršanje zdravlja, utrnulost ekstremiteta, oštećenje vida, gubitak pamćenja.

U CILJ PREDMETA:

Na perifernim arterijama stopala pulsacija je oštro oslabljena. Na potplatu i 1 prstu desnog stopala nalazi se trofični čir.

ZA DODATNE METODE ISTRAŽIVANJA:

Glikemijski profil pokazuje povišenu razinu šećera. Prema EKG-u: Mali talasna cilijarna aritmija, tahististolni oblik. Cicatricialne promjene posteriorne i bočne lokalizacije. Hronična koronarna insuficijencija. Prema zaključku kardiologa: koronarna srčana bolest: Angina pectoris 3FK napon i mirovanje. Postinfarktska (1998, 2001) kardioskleroza. Ateroskleroza aorte, stenotska koronarna ateroskleroza. Postinfarktna atrijska fibrilacija, tahisistolični oblik. Zatajenje srca tipa 2.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Šećerna bolest tipa 2 razlikuje se od dijabetesa tipa 1 i dijabetes insipidus:

Za razliku od dijabetesa tipa 2, dijabetes tipa 1 je uzrokovan smanjenjem proizvodnje inzulina B-ćelije gušterače zbog autoimunog procesa virusne ili genetske etiologije. Ova vrsta dijabetesa obično se javlja prije 30. godine života. Ovu vrstu dijabetesa karakteriše akutni početak, labilni tok, izražena klinika, sklonost ketoacidozi, gubitak težine, mikroangiopatije i osjetljivost na liječenje inzulinom.

Dijabetes insipidus uzrokuje apsolutni ili relativni nedostatak vazopresina, a karakterizira ga polidipsija i poliurija mokraće s malom relativnom gustoćom. Pored toga, dijagnoza se temelji na odsustvu povećanja relativne gustoće urina tokom ispitivanja suhim jedenjem, velikom osmolarnošću u plazmi, pozitivnom razgradnjom pituitrina i niskim sadržajem centralnog oblika ADH bolesti u plazmi.

KLINIČKA DIJAGNOZA

Pacijent ima dijabetes tipa 2 (To nam govore povijesni podaci - pojava bolesti sa 56 godina, genetska predispozicija, kliničke manifestacije: jaka žeđ, suha usta, jaka slabost, nagli gubitak težine, ubrzano mokrenje, oslabljen vid, loše zdravlje, ukočenost ekstremiteta, gubitak pamćenja, ispitivanje o organima i sistemima: pritužbe na opću slabost, povećan umor, smanjene performanse, gubitak težine, žeđ, laboratorijski podaci: hiperglikemija), dekompenzirano (Ovo nam govori glikemijski profil: povišena razina šećera tokom liječenja.), jaka struja(oštećenje vida, trofični čir na nogama).

Pored toga, ovaj pacijent ima komplikacije:

Dijabetička retinopatija, pretproliferativni stadij: (oštećenje vida.)

Sindrom dijabetičkog stopala, neuropatski oblik (podaci ankete - trofični čir na 1 prstu i na stopalu.)

Dijabetička makroangiopatija (Ateroskleroza aorte, stenozna koronarna ateroskleroza),

kao i prateće bolesti:

CHD: Napon Angine pectoris 3 FC i mirovanje. Postinfarktska (1998, 2001) kardioskleroza. Ateroskleroza aorte, stenotska koronarna ateroskleroza. Postinfarktna atrijska fibrilacija, tahisistolični oblik. Zatajenje srca tipa 2

PLAN TRETMANA

1. Ward mod
2. Dijeta broj 9
3. Terapija inzulina: Humodar B15 - 22 jedinice. ujutro, 18 jedinica. uveče.
4. Pancreatin 1 tab. 3p / dan (stimulator sekretorne aktivnosti gušterače)
5. Captopril 1/2 tab. 2p / dan (hipotenzivno)
6. Izosorbid 1 tab. 2p / dan (za ublažavanje napada angine)
7. Aspicard 1/2 kartica. 1p / dan (analgezija, olakšanje ponovnih procesa)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2,0 v / m
9. Trental 1 tab. 2 r / dan (angioprotektor)
10. Zavoji desnog stopala

D.S. 1 tab. 3 r / dan

D.S. 1/2 tab 2 r / dan

1. Rp .: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,02 N. 40

D.S. 1 tab. 2 r / dan nakon jela

D.S. Na ½ tablice 1r / dan

1. Rp .: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

D.t.d.N.10 u ampuli.

1. U / m 2 kap 1 ml dnevno
2. Rp .: Tab. Trentali 0.4 N20

D.S. 1 tabulator 2 r / dan

1. Rp .: Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED)

1. 22 svaki - ujutro, 18 jedinica. - uveče supkutano.
2. Sastav prehrane broj 9

Energetska vrednost 2400 kcal. Frakcijska prehrana 5-6 puta / dan.

Prvi doručak 25%, drugi 8-10%, ručak 30-35%, popodnevna užina 5-8%, prva večera 20%, druga večera 5%.

Broj proizvoda dnevno: crni hljeb 150 g, pšenični hljeb 100 g, krompir 150 g, povrće 500 g, maslac 20 g, sir 100 g, pavlaka 30 g, kefir 200 g, voće (osim grožđa) 200 g, jaje 2 kom., biljno ulje 20 g, brašno 40 g.

3.02.04 Zadovoljavajuće stanje, bistra svijest, opća slabost, normalan apetit, nokturija 1.6l, suha koža, normalna boja, vezikulo disanje, brzina disanja 18 / min, nema piskanja, srčani zvukovi aritmički, bez buke, AT 120/75, Ps 96 otkucaja / min , Otkucaji srca 106, deficit pulsa 0, Ps na obje aa. dorsalis pedis je oslabljen, jezik vlažan, nije obložen, trbuh je mekan, bezbolan na palpaciji, jetra je povećana za 1 cm, bol u nogama, t = 36,6 * C. Doza inzulina je nepromijenjena. Kontrola glikemije - ujutro - 6.1, popodne - 14.1, uveče - 11.8 mmol / l. Glukozurna kontrola je negativna.

10.02.04 U zadovoljavajućem je stanju, bistre svijesti, glavobolje u predelu velike male glave, normalan apetit, nokturija 1,2 l, suha koža, normalne boje, vezikulo disanje, 18 min / h, bez piskanja, srčani zvukovi su aritmički, nema buke, AT 140/90, Ps 94 otkucaja / min, broj otkucaja srca 104, deficit pulsa 10, jezik vlažan, nije obložen, trbuh mekan, bezbolna na palpaciji, jetra je porasla za 1 cm, bol u nogama smanjen, t = 36,7 * C. Doza inzulina je nepromijenjena. Kontrola glikemije - ujutro - 6.2, popodne - 9.0, uveče - 7.3 mmol / l. Glukozurna kontrola je negativna.

Anamneza života pacijenta

Dijabetes se plaši ovog lijeka, poput vatre!

Samo trebate prijaviti ...

Rođeno 15. jula 1952. godine, prvo i jedino dijete u porodici.

Trudnoća kod majki bila je normalna. Dojila se.

Socijalni uvjeti zabilježeni su kao zadovoljavajući (privatna kuća sa svim sadržajima). Primljena vakcinacija prema starosti. Sa 7 godina sam išao u školu, imao prosječan učinak. Bolovala je od ospica i ospica.

Pubertetski period je protekao bez problema, prva menstruacija imala je 13 godina, redovno mjesečno, bezbolno. Menopauza u 49. godini Da li su dva odrasla sina, trudnoća i porod porodili normalno, nije bilo pobačaja. U starosti od 25 godina, operaciji za uklanjanje upala slijepog crijeva, nije bilo povrijeđenih. Alergijska anamneza nije opterećena.

Trenutno u penziji. Pacijent živi u zadovoljavajućim socijalnim uvjetima, 30 godina je radio kao prodavač u slastičarnici. Nepravilna prehrana, ugljikohidrati prevladavaju u ishrani.

Roditelji su umrli u starosti, moj otac je bolovao od dijabetesa tipa 2, uzimao je tablete za snižavanje šećera. Alkohol i droga se ne konzumira, puši jedno pakovanje cigareta dnevno. Nisam išao u inostranstvo, nisam bio u kontaktu sa zaraznim pacijentima. Istorija tuberkuloze i virusnog hepatitisa se uskraćuje.

Opšta inspekcija

Stanje umjerene ozbiljnosti. Nivo svijesti je jasan (GCG = 15 bodova), aktivan, adekvatan, dostupan produktivnom kontaktu. Visina 165 cm, težina 105 kg. Hiperstenična fizika.

Koža je blijedo ružičasta, čista, suva. Vidljive sluznice su ružičaste, vlažne.

Turgor mekog tkiva je zadovoljavajući, poremećaji mikrocirkulacije nisu izraženi. Zglobovi se ne deformišu, kretanje u potpunosti, nema oteklina. Nije groznica. Limfni čvorovi nisu uvećani. Štitna žlijezda nije opipljiva.

Spontano disanje kroz prirodne dišne ​​putove, NPV = 16 min / min, pomoćni mišići nisu uključeni. Prsa su simetrično uključena u respiratorni ciklus, imaju pravilan oblik, nisu deformirana, neboleća su pri palpaciji.

Uporedna i topografska perkusijska patologija nije otkrivena (granica pluća u granicama normale). Auskultatorno: vezikularno disanje, simetrično izvedeno po svim plućnim poljima.

U području srca tokom pregleda nema promjena, apikalni impuls se ne vizualizira.

Puls je palpiran na perifernim arterijama, simetričan, dobro punjenje, otkucaji srca = 72 o / min, krvni pritisak 150/90 mm Hg Uz udaraljke, granice apsolutne i relativne srčane tupljivosti su u granicama normale. Auskultativno: zvukovi srca su prigušeni, ritam je ispravan, patološki zvukovi se ne čuju.

Jezik je suh, prekriven bijelim premazom u korijenu, čin gutanja nije slomljen, nebo je bez karakteristika. Trbuh je povećan u volumenu zbog potkožne masti, sudjeluje u aktu disanja. Nema znakova portalne hipertenzije.

Površnom palpacijom hernialnih ispupčenja i bolova nije primijećena.

Simptom Shchetkina - Blumberg negativan. Duboka klizna palpacija je teška zbog viška potkožne masti.

Prema Kurlovu, jetra nije povećana, na rubu rečnog luka palpacija u žučnoj kesi je bezbolna. Simptomi Ortnera i Georgievskog su negativni. Bubrezi nisu palpativni, mokrenje je besplatno, diureza je povećana. Neurološki status bez karakteristika.

Analiza podataka i specijalne studije

Za potvrdu kliničke dijagnoze preporučuje se niz studija:

• klinički test krvi: hemoglobin - 130 g / l, eritrociti - 4 * 1012 / l, indikator boja - 0.8, ESR - 5 mm / h, bela krvna zrnca - 5 * 109 / l, ubodni neutrofili - 3%, segmentirana jezgra - 75%, eozinofili - 3 %, limfociti -17%, monociti - 3%,
• analiza mokraće: boja urina - slama, reakcija - alkalna, protein - ne, glukoza - 4%, bela krvna zrnca - ne, crvena krvna zrnca - ne,
• biohemijski test krvi: ukupni protein - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, kreatinin - 0.08 mmol / l, urea - 4 mmol / l, holesterol - 7.2 mmol / l, glukoza u krvi 12 mmol / l.

Preporučeno praćenje laboratorijskih parametara u dinamici

Podaci instrumentalnog istraživanja

Dobijeni su sledeći podaci instrumentalnih studija:

• elektrokardiografija: ritam sinusa, znakovi hipertrofije lijeve komore,
• rendgen grudi: plućna polja su čista, sinusi slobodni, znakovi hipertrofije lijevog srca.

Preporučuje se savetovanje specijalista poput neurologa, oftalmologa i vaskularnog hirurga.

Opravdanje dijagnoze

S obzirom na pacijentove pritužbe (žeđ, poliurija, polidipsija), povijest bolesti (prehrambeni višak ugljikohidrata), objektivni pregled (povećana tjelesna težina, suha koža), laboratorijske i instrumentalne parametre (hiperglikemija, glukozurija), može se postaviti klinička dijagnoza.

Primarno: dijabetes melitus tipa 2, umjeren, subkompenziran.

Istodobno: hipertenzija 2 stupnja, 2 stupnja, visoki rizik. Pozadina: prehrambena gojaznost.

Preporučuje se hospitalizacija u endokrinološkoj bolnici radi odabira terapije.

Režim je besplatan. Dijeta - stolni broj 9.

Modifikacija životnog stila - gubitak težine, povećana fizička aktivnost.

Oralni hipoglikemijski lekovi:

• Gliklazid 30 mg 2 puta dnevno, uzima se prije jela, pije se čašom vode,
• Glimepirid 2 mg jednom, ujutro.

Kontrola glukoze u krvi u dinamici, uz neučinkovitost terapije, prelazak na inzulin.

Pogledajte video: Dima - Nije mene dušo ubilo (April 2024).