Ključna stajališta panevropskih kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje kroničnog pankreatitisa u fokusu su gastroenterologa

* Faktor uticaja za 2017. godinu prema RSCI

Časopis je uključen u Listu recenziranih naučnih publikacija Visoke atestne komisije.

Pročitajte u novom broju

Moderna pankreatologija dinamično je grana gastroenterologije koja prirodno utječe na sve veći broj nacionalnih (uključujući i Rusije) konsenzusnih dokumenata (smjernica) za dijagnozu i liječenje kroničnog pankreatitisa (CP), karakteriziranih prisutnošću oprečnih ili dvosmislenih preporuka. Kako bi se ublažile takve nedosljednosti, prvi put je odlučeno da se stvori prvi europski klinički protokol sastavljen u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima i koji sadrži znanstveno utemeljene preporuke o ključnim aspektima konzervativnog i hirurškog liječenja CP. 12 interdisciplinarnih stručnih radnih grupa (ERG) sačinilo je sistematske preglede naučne literature o unaprijed formuliranim kliničkim pitanjima. Različiti ERG-ovi bavili su se etiologijom CP-a, instrumentalnom dijagnozom CP-a primjenom slikovnih metoda, dijagnozom egzokrine insuficijencije gušterače (gušterače), hirurškim, lijekovitim i endoskopskim liječenjem CP-a, kao i liječenjem pseudociste pankreasa, bolova u gušterači, neuhranjenosti i prehrane, pankreatogenog šećerne bolesti, procijenio je prirodni tok bolesti i kvalitetu života u CP. Pokrivanje glavnih odredaba ovog konsenzusa, koje su više tražene među gastroenterolozima, njihova analiza i potreba za prilagođavanjem ruskoj kliničkoj praksi, bili su ciljevi pisanja ovog članka.

Ključne riječi: hronični pankreatitis, egzokrina insuficijencija pankreasa, dijagnoza, liječenje, pankreatinski pripravci.

Za citiranje: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Ključna stajališta panevropskih kliničkih preporuka za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa u fokusu gastroenterologa // Rak dojke. 2017. br. 10 S. 730-737

Ključne točke paneuropskih kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa u fokusu gastroenterologa
Bordin D.S. 1, 2, Kucheryavy Yu.A. 3

1 Moskovski klinički naučno-praktični centar nazvan po A.S. Loginov
2 Državni medicinski univerzitet Tver
3 Moskovsko državno medicinsko stomatološko sveučilište nazvano po A.I. Evdokimov

Moderna pankreatologija dinamično je grana gastroenterologije koja prirodno rezultira sve većim brojem nacionalnih (uključujući Rusiju) smjernica za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa (CP), karakteriziranih suprotstavljenim ili dvosmislenim preporukama. Da bi se nadomjestile takve nedosljednosti donesena je odluka o donošenju prvog europskog kliničkog protokola, sastavljenog uz poštivanje principa medicine utemeljenog na dokazima i koji sadrži znanstveno utemeljene preporuke o ključnim aspektima konzervativnog i hirurškog liječenja CP. Dvanaest interdisciplinarnih stručnih radnih grupa (EWG) napravilo je sistematske preglede literature o unaprijed formuliranim kliničkim pitanjima. Različiti ERG-ovi razmatrali su etiologiju CP-a, alate za dijagnostiku CP-a pomoću slikovnih tehnika, dijagnostiku egzokrine insuficijencije gušterače, hirurško, medicinsko i endoskopsko lečenje, kao i pitanja lečenja pseudociste pankreasa, bolove u pankreasu, neuhranjenost i ishranu, pankreatogeni dijabetes, prirodnu istoriju bolesti i kvaliteta života kod CP. Ciljevi pisanja ovog članka bili su pokrivanje glavnih odredaba ovog konsenzusa, koje su tražene među gastroenterolozima, njihove analize i potreba da se one prilagode ruskoj kliničkoj praksi.

Ključne riječi: hronični pankreatitis, egzokrinska insuficijencija pankreasa, dijagnoza, liječenje, pankreatinski pripravci.
Za citiranje: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Ključne točke paneuropskih kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje kroničnog pankreatitisa u fokusu gastroenterologa // RMJ. 2017. br. 10. P. 730–737.

Predstavljene su ključne točke paneuropskih kliničkih smjernica za dijagnozu i liječenje kroničnog pankreatitisa.

Preporuke za lečenje hroničnog i akutnog pankreatitisa

: 1. novembra 2014. u 15:30

Pankreatitis se liječi na više načina, ali najuspješnije je pridržavanje posebne prehrane. Upravo će on pomoći u sprečavanju pogoršanja bolesti uslijed čega dolazi do djelomične smrti stanica i stvaranja ožiljaka. Koje preporuke treba da poštuje pacijent sa pankreatitisom?

Ako ste suočeni s bolešću poput pankreatitisa, tada prije svega morate znati o potrebi učestalog jedenja (barem 6 p. / Dan).

Morat ćete potpuno odustati od upotrebe teške hrane, koja je predstavljena začinjenim, prženim, slanim jelima, konzerviranim proizvodima, alkoholom, marinadama, dućanima salate, kobasicama, mesnim i ribljim juhama, šećerom, gaziranim pićima, itd.

Za pankreatitis gušterače potrebna je velika količina proteina.Njeni izvori su meso piletine, ćuretine, zeca, govedine, teletine i ribe s niskim udjelom masti.

Sve gore navedeno treba pariti. Budite sigurni da u svoju prehranu uvrstite skuta bez masnoće i kasike od nje, kao i kiselo-mliječne napitke (kefir, jogurt, fermentirano pečeno mlijeko).

Jaja jedite samo u obliku proteinskog omleta.

Ljudima sa pankreatitisom savetuje se da u potpunosti odustanu od jela od pržene i pržene hrane. Isključite i proso, ječam i mahunarke. U svoj jelovnik uvrstite nisku kašu od riže, zobene kaše ili heljde. Mora se kuhati u mlijeku s malo masti.

Povrće mora biti prisutno u prehrani (može se peći ili kuhati). Možete jesti sve, osim bijelog kupusa, luka, špinata, rotkvica, patlidžana i kislica.

Ograničenja se odnose i na bobice i voće, zabranjeno je jesti jabuke kiselih sorti, smokve, grožđe, brusnice, ribizlu, citrusno voće.

Upalni proces koji pogađa gušteraču može dovesti do razvoja hroničnog pankreatitisa. U ovom slučaju, ne možete bez dugotrajne složene terapije. Izbor metoda liječenja u potpunosti će ovisiti o karakteristikama bolesti i njenom obliku.

Šta se može preporučiti bolesnicima sa hroničnim pankreatitisom? Jedna dijeta neće vjerovatno koštati, jer bolest prati pojavu snažne boli. Ako naiđete na njih, preporučuje se uzimanje lijeka s analgetskim učinkom. To je jedini način da se ublaži vaše stanje.

Nakon detaljnog medicinskog pregleda pacijentima sa hroničnim tokom bolesti propisani su protuupalni lijekovi i analgetici. Biljna medicina je od velike koristi. Treba ga izvesti u fazi remisije. U tom slučaju, ne treba zaboraviti na uzimanje propisanih lekova.

U liječenju hroničnog pankreatitisa, kopar, besmrtnica i kamilica smatraju se efikasnim pomagačima. Svo bilje se uzima u jednakim dijelovima, a zatim se zagrijava u vodenoj kupelji. Pripremljenu otopinu, preporučljivo je piti 70 ml svaki put nakon jela.

Također, pacijentima se preporučuje poštivanje štedljivog režima. Udarce emocionalne ravni treba potpuno ukloniti. U fazi pogoršanja bolesti potrebno je osigurati mirovanje i dijetu. Osim toga, potrebno je pravodobno posjetiti liječnika, ne zaboravljajući da se pridržavate njegovih preporuka.

Preporuke za akutni pankreatitis

Preporuka ljudima koji imaju akutni pankreatitis je da potpuno prestanu jesti. U akutnom toku bolesti pacijenti bi trebali biti pod liječničkim nadzorom. Stručnjaci će osigurati unos esencijalnih hranjivih sastojaka intravenskom primjenom posebnih otopina.

Glavni zadatak će mu biti da pomogne svom telu da pređe na samohranu. Tijelo će morati osigurati veliku količinu proteina. Svako jelo treba uvesti u prehranu s velikom pažnjom. Glavna stvar je postupiti postupno.

Vi također trebate kontrolirati kako tijelo prenosi hranu i kako gušterača reagira na nju. Za vrijeme akutnog pankreatitisa dijeta bi trebala trajati što duže.

Kliničke preporuke za pankreatitis

Glavni cilj kliničkih preporuka za pacijente s pankreatitisom je slanje na pregled u specijalizirani centar. Samo tamo mogu dobiti racionalno kvalificiranu hiruršku njegu. Stručnjaci pribjegavaju kliničkom obliku pomoći kada pacijenta muči jaka bol u gušterači.

Hirurška intervencija mora biti provedena čak i u ranim fazama bolesti, kada je ova metoda najveći prioritet.

Nacionalne smernice za pankreatitis

U nekim se slučajevima preporučuje utvrditi težinu pankreatitisa prema Atlanta kriterijima. Treba imati na umu da oni prekršaji koji su se dogodili tokom prvih sedam dana ne bi trebali biti uzeti u obzir i uključeni u pokazatelj težine akutnog pankreatitisa.

Ako se u pacijenata nakon 8-10 dana nakon prijema u medicinsku ustanovu, nastane zastoj organa i pojave simptomi sepse, tada se preporučuje provođenje računarske tomografije.

Ni nakon ovih studija antibiotici koji sprečavaju razvoj infekcije nisu uvek poželjni.

Do danas, ljekari nisu postigli dogovor o primjeni nacionalnih preporuka.

Kliničke preporuke hroničnog pankreatitisa

Najopasniji od patoloških procesa koji se događaju u gušterači je hronični pankreatitis, koji se formira tijekom dužeg vremena.

Utječe na funkcioniranje susjednih organa, a također izaziva opasne komplikacije.

Ovo je dugotrajna upalna bolest gušterače, koja se očituje nepovratnim promjenama koje uzrokuju bol ili trajno oštećenje funkcije.

Postoje preporuke za hronični pankreatitis u vezi s kliničkim liječenjem i dijetalnom prehranom, procjenom rada tijela o kojemu je riječ, olakšanjem lijekova i preventivnim mjerama.

Preporuke za hronični pankreatitis

Svrha ovih kliničkih preporuka je razviti praktična pravila za ispitivanje i liječenje kroničnog pankreatitisa za specijaliste, zasnovana na strogom pristupu lijekovima.

Dotična bolest mora biti praćena posebnom ishranom, provođenjem liječenja lijekovima, a u nekim situacijama i kirurškom intervencijom.

Budući da hronični oblik pankreatitisa ima različite uzroke i razlikuje se u stepenu trovanja, terapija patologije uključuje trenutni poziv hitne pomoći i upućivanje pacijenta u bolnicu na dalji pregled.

Dijagnoza i preporučena klinička ispitivanja

Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir napade bolova u trbuhu, manifestacije insuficijencije funkcije vanjskog sekreta gušterače kod pacijenta koji stalno pije alkohol.

Za razliku od akutnog pankreatitisa, kod hroničnog rijetko dolazi do povećanja sadržaja enzima u krvotoku ili urinu, jer kada se to dogodi, moguće je sugerisati stvaranje pseudociste ili ascitesa pankreasa.

Izbor metoda vizualizacije temelji se na dostupnosti tehnike, prisutnosti potrebnih vještina među stručnjacima i invazivnosti dijagnostičke metode.

Roentgenography. U 1/3 situacije, ovaj postupak pomaže identificirati kalcifikaciju pankreasa ili kalkule unutar kanala. To će omogućiti da se eliminira potreba za daljnjom dijagnozom kako bi se potvrdila bolest. Stupanj pouzdanosti dokaza je 4. Nivo vjerodostojnosti preporuka je C.
Transabdominalni ultrazvuk. Ova dijagnostička mjera nema dovoljnu osjetljivost i specifičnost. Retko daju informacije koje su dovoljne za prepoznavanje patologije. Njegova će glavna svrha biti uklanjanje drugih faktora boli u trbušnoj šupljini. Stepen verodostojnosti preporuka je A.
CT pregled kontrastnim sredstvom. Danas se smatra izborom metoda za početnu dijagnozu bolesti. Najefikasnija tehnika utvrđivanja lokacije pankreasnih kalkula. Stupanj vjerodostojnosti preporuka je B.
Endoskopski ultrazvuk. Metodu karakteriše minimalna invazivnost. Koristi se u ljekovite svrhe. Smatra se najprovjerenijom metodom za vizualizaciju promjena u parenhimu i kanalima pankreasa u početnom stadiju kroničnog oblika pankreatitisa.
ERCP. Velika vjerovatnost otkrivanja dotične bolesti.

Taktika

Taktika upravljanja pacijentom sa takvom patologijom zasniva se na sledećim komponentama:

Dijagnoza hroničnog pankreatitisa,
Pokušaj identifikacije porijekla bolesti,
Postavljanje etapa
Dijagnoza pankreatitisa
Razvoj terapijskog režima,
Prognoza, zasnovana na trenutnoj situaciji i odabranom režimu liječenja.

Konzervativni tretman

Konzervativna terapija pacijenata sa navedenom bolešću ima za cilj zaustavljanje simptoma i sprečavanje pojave štetnih učinaka, razlikuju se sljedeći zadaci:

odbijanje upotrebe alkoholnih pića i pušenja,
prepoznavanje provocirajućih faktora boli u trbušnoj šupljini i smanjenje njihovog intenziteta,
terapija insuficijencije funkcije spoljne sekrecije gušterače,
otkrivanje i terapija endokrine insuficijencije u početnim fazama do nastanka štetnih efekata,
prehrambena podrška.

Promjena ponašanja

Da bi se smanjila učestalost opasnih posljedica i smrti, preporučuje se potpuno isključivanje iz alkoholnih pića.

Izuzetno je teško izdvojiti ulogu pušenja u prekomjernom konzumiranju alkoholnih pića kao provocirajućeg faktora koji utječe na tijek kroničnog pankreatitisa, jer često prati prekomjerno konzumiranje alkohola.

Međutim, odbijanje uzimanja alkohola ne usporava napredovanje patološkog procesa.

U takvoj situaciji pacijentima sa dotičnom bolešću savjetuje se da prestanu pušiti. Stepen verodostojnosti preporuka C.

Ublažavanje bolova u trbuhu

Često je bol uzrokovan pseudocistima, stenozom dvanaestopalačnog crijeva 12, izraženom opstrukcijom kanala.

U situaciji kada klinička dijagnoza potvrdi prisustvo neugodne patologije i opravda odnos s bolovima u trbuhu, u početnoj fazi terapije potrebne su endoskopske i hirurške metode liječenja.

Obično se o takvim slučajevima zajedno raspravljaju stručnjaci različitih profila kako bi se razvio optimalni režim lečenja.

Kod intenzivnih bolova preporučuje se epizodna ili kursna upotreba ne-opojnih analgetika: paracetamol 1000 mg tri puta dnevno.

Trajanje kontinuiranog liječenja paracetamolom nije duže od 3 mjeseca uz praćenje dobrobiti pacijenta i krvne slike. Vjerodostojnost preporuka - C.

Liječenje egzokrine insuficijencije gušterače

Oštećena probava masti i proteina očituje se samo propadanjem gušterače za više od 90%.

Hirurška intervencija na ovom organu sposobna je izazvati stvaranje egzokrinske insuficijencije i provođenje nadomjesnog liječenja enzimom.

Pravilno i pravovremeno liječenje omogućava vam da spriječite pojavu opasnih posljedica i smanjite smrtnost zbog neuhranjenosti.

Svrha zamjenskog liječenja bit će poboljšanje pacijentove sposobnosti da konzumira, prerađuje i apsorbira određenu količinu osnovnih sastojaka hrane.

Laboratorijski znakovi za provođenje takve terapije:

steatorrhea
hronična dijareja,
nedostatak prehrane
pankreasna nekroza, teški oblik hroničnog pankreatitisa,
operacija gušterače sa oštećenim prolazom hrane,
stanje nakon operacije na ovom organu sa manifestacijama egzokrinske insuficijencije.

Propisivanje nadomjesnog enzima gušterače preporučuje se bolesnicima s kroničnim pankreatitisom i insuficijencijom egzokrinih funkcija, jer pomažu u poboljšanju prerade i apsorpcije masti.

Stepen verodostojnosti preporuka je A.

Liječenje endokrine insuficijencije gušterače

Dijetalna prehrana za pankreatogeni šećerni dijabetes zahtijeva korekciju malapsorpcije.Frakcijska prehrana koristi se u preventivnim mjerama hipoglikemije.

Ako je propisano liječenje inzulinom, ciljani sadržaj glukoze je dijabetes tipa 1.

Potrebno je naviknuti pacijenta na prevenciju teške hipoglikemije, usredotočiti se na odbijanje uzimanja alkoholnih pića, na povećanje fizičke aktivnosti, na promatranje frakcijske prehrane.

U liječenju šećerne bolesti kod hroničnog pankreatitisa preporučuje se nadziranje sadržaja glukoze u krvi kako bi se spriječili štetni učinci. Vjerodostojnost preporuka -B.

Hirurško liječenje

Sa složenim tijekom patološkog procesa, u nekim situacijama sa non-stop bolom u trbušnoj šupljini propisuje se endoskopska ili hirurška terapija.

Odluku donose ljekari koji su se specijalizirali za liječenje bolesti gušterače.

U uobičajenom toku patologije, invazivna intervencija usmjerena je na ispravljanje promjena u kanalima određenog organa, upale parenhima.

Odluka o izvođenju operacije mora biti uravnotežena, uzimajući u obzir sve rizike štetnih učinaka.

Potrebno je isključiti druge faktore boli u gastrointestinalnom traktu. Takav tretman će biti potreban ako ne dođe do odgovarajućeg olakšanja nelagode tokom 3 mjeseca konzervativne terapije, kao i uz značajno pogoršanje kvalitete života.

Endoskopski tretman

Ne postoje studije koje bi procijenile učinak endoskopske terapije na gušteraču kod pacijenata.

Liječenje pseudociste nije propisano bez obzira na njihovu veličinu. Odvodnjavanje je pogodnije od hirurške intervencije, jer ima najbolji profil koristi i rizika.

Stepen verodostojnosti preporuka je A.

Prevencija i praćenje

Preventivne mjere kroničnog pankreatitisa temelje se na ekstrapolaciji podataka istraživanja, prema rezultatima kojih se može sugerisati da je isključenje alkohola i pušenja razlog koji smanjuje vjerojatnost napredovanja dotične bolesti.

Preporuke o dijetalnim preventivnim mjerama, valjanost odbijanja kafe, čokoladnih proizvoda, raznih masti trenutno nemaju temelje.

Vjerojatno će značajniji provocirajući faktori za pogoršanje hroničnog pankreatitisa biti gojaznost, prejedanje i hipokinezija nakon jela, stalni nedostatak antioksidanata u prehrambenim proizvodima.

Međutim, treba imati na umu da se neki pacijenti oprezno pridržavaju krute prehrane u preventivne svrhe drugog napada bolesti.

Kao rezultat toga, mogu se dovesti do nedostatka prehrane. Na osnovu prethodnog, počevši od rezultata različitih studija preporučuju se sljedeće promjene načina života kako bi se spriječila dotična bolest:

artikulirajte hranu (do 6 puta dnevno, u malim obrocima, ravnomjernom raspodjelom masne hrane), izbjegavajući prejedanje,
uzimanje različitih namirnica s niskom koncentracijom masti i kolesterola (nerafinirane biljne masti ograničene su samo na one bolesnike koji imaju višak kilograma),
sastavljanje menija sa potrebnom količinom prehrambenih vlakana sadržanih u žitaricama, povrću i voću,
održavanje ravnoteže između jedenih prehrambenih proizvoda i fizičke aktivnosti (radi stabilizacije tjelesne težine radi postizanja optimalne težine, uzimajući u obzir pokazatelje koji se odnose na dob).

Da bi se osigurala efikasna primarna prevencija hroničnog pankreatitisa, bilo bi optimalno provoditi potpunu dispanzorsku kontrolu stanovništva radi pravodobnog otkrivanja dotične bolesti žučnih kanala, hiperlipidemije.

Međutim, danas na planeti, ova ideja nema praktičnu primjenu, jer zahtijeva značajna materijalna ulaganja.

Valjanost takve taktike može se potvrditi farmakoekonomskom dijagnostikom.

Međutim, takve studije, zbog relativno male učestalosti hroničnog pankreatitisa, trebaju biti malo vjerovatne.

Kliničke preporuke 2017. u vezi s liječenjem kroničnog pankreatitisa su regulirane i pokušavaju naći zajednički terapijski režim, odabrati jedinstven laboratorijski i dijetalni pristup.

Ove su upute sveobuhvatan praktični vodič za uklanjanje dotične bolesti.

Ovakve preporuke rezultat su kritičke procjene postojećih dokaza, uzimajući u obzir medicinsku praksu.

Prevalencija i kodiranje ICD-10

Čimbenici koji doprinose pankreatitisu:

upotreba alkohola i duvana,
oštećenja gušterače kao posledica povrede trbuha, operativnih zahvata, dijagnostičkih postupaka,
nekontrolirana dugotrajna upotreba lijekova koji štetno djeluju na gušteraču,
trovanje hranom
genetska predispozicija ili nasljednost,
neuhranjenost.

Najčešći je hronični pankreatitis izazvan pušenjem alkohola i duvana.

Hronični pankreatitis se ne može izliječiti u potpunosti. Tijekom ove bolesti gušterača se uništava postepeno, sporo.

Otprilike svaka 4 slučaja ne može se utvrditi uzrok pankreatitisa.

Klasifikacija

U kliničkim preporukama prema ICD-10 razlikuju se tri vrste pankreatitisa:

hronična alkoholna etiologija,
drugih kroničnih pankreatitisa povezanih s gore navedenim faktorima, na primjer, hormonalni nedostatak, nasljednost, autoimune bolesti, druga crijevna oboljenja,
lažna cista gušterače.

Pankreatitis se razlikuje po prirodi bolesti:

retko se ponavljaju
često se ponavljaju,
sa simptomima koji su stalno prisutni.

Akutni pankreatitis povezan je s kompliciranim tokom bolesti. Preporuke govore da je pogoršanje najčešće povezano sa:

kršenje odliva žuči,
upalni procesi
druge patologije, na primjer, maligne ili benigne formacije, holecistitis, paranefritis, postoperativni period.

Glavni simptom kojim se dijagnosticira pankreatitis je prisutnost boli u epigastričnoj regiji.

Dijagnostika

Bol u hroničnom pankreatitisu je glavni znak bolesti. Čimbenici kao što su lokacija i priroda boli su važni. Doktor će posumnjati na hroničnu bolest koja pogađa gušteraču, ukoliko bol:

daj u leđa
oslabiti kad osoba sjedi ili se nagne naprijed.

U nekim se slučajevima bol može ponoviti, naizmjenično s bezbolnim periodima, ali može biti konstantan. Ovako se manifestuje upala zbog zloupotrebe alkohola. Preporuke govore da alkoholni pankreatitis može pratiti napade mučnine, nadimanja. S vremenom se može razviti neosjetljivost na glukozu, tj. Dijabetes.

Ovisno o stadiju patologije, simptomi će biti različiti. U preporukama je uočeno da za pretklinički period bol gotovo nije karakterističan. U kasnijim fazama osoba će započeti endokrinu insuficijenciju, što će dovesti do atrofije gušterače.

Kašnjenje u postavljanju tačne dijagnoze može imati tragične posljedice. Stoga, ako sumnjate, odmah se morate posavjetovati sa svojim liječnikom. Sama dijagnoza se ne može postaviti.

Pri odabiru dijagnostičkih metoda igraju ulogu:

studija pristupačnosti,
vještina ili iskustvo provođenja sličnih postupaka s medicinskim osobljem,
stepen invazivnosti.

Preporuke utvrđuju postupak ispitivanja osobe sa sumnjom na hroničnu bolest pankreasa.

Žalbe, anamneza i pregled

Tijekom dijagnoze, liječnik uzima u obzir pritužbe na prisutnost i prirodu bolova u trbuhu.Prilikom prikupljanja anamneze važno je prisustvo drugih bolesti (hroničnih, nasljednih, autoimunih), životnog stila koji čovjek vodi, količine konzumiranog alkohola, stupanj razvoja hipoglikemije, moguće operacije na gastrointestinalnom traktu i povrede.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja

Ljekari pribjegavaju sljedećim metodama instrumentalne dijagnostike naznačenim u kliničkim preporukama:

radiografija epigastrične regije koja otkriva kalcifikaciju organa,
Ultrazvuk - postupak može otkriti pankreatitis u kasnijim fazama,
računarska tomografija na osnovu koje je moguće prosuditi stepen atrofije žlezde,
magnetska rezonanca moderna je precizna metoda za proučavanje unutarnjih organa koja vam omogućava otkrivanje nekroze pankreasa, tumora žlijezde.

Instrumentalne metode navedene u preporukama omogućavaju vam da proučite fizičke karakteristike, na primjer, veličinu i konturu gušterače, gustoću tkiva. Tijekom ispitivanja obratite pažnju na dvanaestopalačno crijevo, stanje kanala (gušterače i žuči), slezenu venu.

Kod pankreatitisa dolazi do promjena na svim tim organima, na primjer, gušterača se povećava, protoci se šire i razvija se tromboza slezalne vene.

Instrumentalne studije nisu jedine dijagnostičke metode. Preporuke propisuju krvne testove (opće i biohemijske) kako bi osoba mogla pratiti mogući razvoj hipoglikemije.

Ako se sumnja na upalu žlijezde, preporuke preporučuju koprološke studije. Svrha testova je utvrditi udio masti u izmetu. Ona se povećava zbog smanjene apsorpcije masti i proteina.

Funkcije jetre kod pojedinaca koji zloupotrebljavaju alkohol i nepravilno jedu, pa osobi može dodatno propisati analizu jetrenih enzima.

Taktika lečenja

Kliničke preporuke za lečenje pankreatitisa uključuju terapiju lekovima, korekciju životnog stila, naročito ishranu. U rijetkim slučajevima može se ukazati na operaciju, resekciju gušterače, ali ljekari u većini slučajeva pokušavaju doći do nadomjesne enzimske terapije.

Hronični pankreatitis kod djece i odraslih može se liječiti ambulantno ako je bolest blaga. Prema kliničkim preporukama, liječenje u bolnici je indicirano tokom egzacerbacije pankreatitisa. cilj je zaustaviti sindrom boli, spriječiti komplikacije i postići stabilnu remisiju.

Terapija lijekovima

Preporuke za hronični pankreatitis propisuju kombinaciju terapije lijekovima s dijetom i pridržavaju se frakcijske prehrane. Ako je akutni stadij završen, masti mogu biti uključene u jelovnik, ali u drugim slučajevima treba isključiti masnu hranu, dajući prednost proteinskim jelima, ugljikohidratnim jelima.

U slučaju egzokrine insuficijencije gušterače, liječnici propisuju enzimsku nadomjesnu terapiju, usredotočujući se na promjenu nivoa koprološke elastaze, enzima koji se nalazi u izmetu.

Smanjena elastaza ukazuje na upalne procese u gušterači. Cilj zamjenske terapije je ublažavanje steatorreje i normalizacija rada pankreasa.

Pankreatitis može nastati produženom upotrebom lijekova, poput kalijuma i vitamina D, pa liječenje uključuje praćenje lijekova koji su propisani osobi u vezi s prisutnošću drugih bolesti.

Otvorena i endoskopska hirurgija

Prema preporukama, stadiji bolesti i pridruženi simptomi mogu poslužiti kao indikacija za hiruršku intervenciju ili odbijanje iste. Hirurška intervencija se izvodi ako osoba ima znakove razvoja komplikacija, ako se pogoršanje ne može izliječiti tradicionalnim metodama.

Endoskopski postupci su propisani ako terapija lijekovima ne uspije, bol se ne može zaustaviti, a upalni proces prati brzo pogoršanje.

Komplikacije i prognoze bolesti

Česta komplikacija hroničnog pankreatitisa su pseudociste gušterače, nastale kao posljedica nekroze pankreasa na mjestu mrtvog tkiva. Neoplazme mogu stisnuti krvne žile koje hrane unutarnje organe, što se očituje bolom u gornjem dijelu trbuha. Zbog edema i fibroze gušterače, osoba može razviti žuticu, jer povećani organ komprimira žučni kanal.

Ostale komplikacije navedene u preporukama:

tromboza slezene vene,
čirevi i opstrukcija dvanaestopalačnog creva,
onkološke bolesti.

Preporuke kažu da se rizik od razvoja adenokarcinoma povećava zbog trajanja hroničnog pankreatitisa i zavisi od starosti osobe.

Rehabilitacija i prevencija

Najefikasnija metoda za prevenciju upale gušterače je dijetna ishrana. Osoba koja ima pankreatitis trebala bi se u potpunosti odreći alkohola i pušenja. Ljekari preporučuju promjenu načina života, više vremena provodite na svježem zraku, planinarite, bavite se sportom.

Tokom perioda rehabilitacije propisana je stroga dijeta i terapeutska gimnastika koja pomaže vraćanju radne sposobnosti.

Nacionalne smjernice za hronični pankreatitis

Dugotrajni upalni proces u tkivima pankreasa dovodi do pojave nepovratnih patoloških promjena u tijelu - pankreatitisa.

Ova vrsta bolesti trenutno postoji

Ovu patologiju prati niz specifičnih znakova i simptoma.

Takvi simptomi su sljedeći:

pojavljuju se bolovi
postoji osećaj mučnine i povraćanja,
dolazi do poremećaja u funkcionisanju organa.

Ljekari su razvili posebne preporuke za hronični pankreatitis, čija upotreba omogućava ne samo dijagnosticiranje prisutnosti patologije kod ljudi, već i provođenje preventivnih mjera za sprečavanje pojave CP

Bit patologije i etiološki mehanizam nastanka bolesti

Pri prepoznavanju bolesti treba se pridržavati svih preporuka specijalista.

Slijedeći savjete liječnika koji će vam omogućiti pravilno korištenje odabranog režima liječenja, s obzirom na karakteristike koje su dostupne za vrijeme bolesti i pacijentovo tijelo.

Preporuke za hronični pankreatitis za medicinsko osoblje su razvili nacionalna i međunarodna gastroenterološka udruženja.

CP je vrlo složena patologija, kako u pogledu provođenja terapije, tako i u pogledu dijagnoze.

Značajka bolesti je heterogenost patološkog procesa i klinička slika očitovanja bolesti. U nekim se slučajevima identificiranim poteškoćama mogu dodati nepoznate etiološke nijanse.

Nehomogenosti tokom bolesti doprinose nastanku nesuglasica među ljekarima o pitanjima dijagnoze patologije i njenog liječenja.

Pojava takvih nesuglasica zahtijeva razvoj jedinstvenog pristupa metodama otkrivanja i liječenja bolesti.

Ovakav pristup dijagnostici i terapiji ogleda se u tehnikama koje su razvila međunarodna i nacionalna udruženja gastroenterologa.

Trenutno, studije nisu utvrdile sve etiološke procese koji doprinose nastanku bolesti, a prepoznavanje uzroka razvoja patologije vrlo je važan faktor koji utiče na izbor metode liječenja.

U analizi CP i klasifikaciji patologije prema etiološkim karakteristikama koristi se klasifikacija koju je predložila međunarodna asocijacija gastroenterologa.

Razlikuju se sledeće vrste patologije:

Otrovni, na primjer, alkoholni ili dozni oblik.Otkriva se u 2/3 svih slučajeva otkrivanja bolesti.
Idiopatski oblik.
Zarazno.
Bilijarno ovisan.
Nasleđeno.
Autoimune.
Opstruktivni.

Najčešće, CP je daljnji razvoj akutnog pankreatitisa, ali postoje slučajevi kada se hronični oblik bolesti razvija kao samostalna bolest.

Pored alkoholnog opijanja, preporučuje se uzeti u obzir i dodatne razloge koji mogu biti:

kolelitijaza
trovanje otrovnim spojevima,
prisutnost zaraznih bolesti,
poremećaji prehrane
poremećaji cirkulacije lokalne prirode (grčevi i ugrušci krvi),
zatajenje bubrega.

Pored toga, razni upalni procesi mogu biti uzrok CP.

Ako se kod pacijenta otkrije i zaustavi akutna vrsta patologije, na iscjedak pacijent dobiva preporuke koje su usmjerene protiv razvoja hronične bolesti u tijelu.

U Rusiji je Udruženje gastroenterologa razvilo posebne nacionalne preporuke za liječenje pankreatitisa.

Svrha takvih preporuka je razviti jedinstven pristup dijagnozi i liječenju CP.

Dijagnostičke mjere

Prisutnost CP-a kod pacijenta može se posumnjati ako ima specifične bolove u trbušnoj regiji i kliničke znakove, čija je pojava karakteristična za egzokrinu insuficijenciju gušterače. Pojava ovih znakova karakteristična je za pacijente koji redovno piju alkohol i puše duvan.

Čimbenik koji pridonosi pojavi patologije, u skladu s razvijenim metodološkim preporukama, može biti prisustvo sličnih bolesti kod članova porodice.

Razlika između CP i akutne je retko uočena pojava, koja se sastoji u povećanju nivoa enzima u krvi i urinu.

Ako se primijeti takva situacija, tada je to najčešće karakteristično za procese formiranja u tijelu pseudo-cistične formacije ili razvoj ascitesa gušterače.

Ako se pokaže povećana razina amilaze u tijelu, može se pretpostaviti utjecaj vanjskih izvora hiperemilasemije na organizam.

Za dijagnozu se koriste sljedeće dijagnostičke metode:

Ultrazvuk trbušne šupljine.
Multispiralna računarska tomografija.
MRPHG i EUSI.
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija.
Klasične metode sonde za određivanje volumena pankreasnog soka.
Određivanje elastaze-1 u sastavu izmeta pomoću enzimskog imunološkog ispitivanja

Ultrazvuk trbušnih organa može potvrditi prisustvo samo teškog oblika CP sa očiglednim patološkim promjenama u strukturi tkiva pankreasa.

Dijagnostički priručnik za ljekare preporučuje upotrebu ultrazvuka u dinamici za praćenje pacijentovog stanja kada je postavljena dijagnoza i ako osoba ima pseudocistu u gušterači.

Treba imati na umu da odsustvo znakova razvoja bolesti prema ultrazvuku ne isključuje njegovu prisutnost u pacijentovom tijelu.

Multispiralna računarska tomografija je tehnika koja je značajno informativnija od ultrazvuka trbušnih organa.

Najinformativnija i koja omogućuje vizualnu dijagnozu promjena u parenhimu pankreasa u najranijim fazama progresije bolesti jesu metode MRPHG i EUSI uz istovremenu stimulaciju tajinom, ali tajin nije registriran u Ruskoj Federaciji.

Upotreba MRI i MRCP bez sekreta ne daje koristi u dijagnozi CP.

Lečenje bolesti

Nacionalne smjernice za liječenje pankreatitisa savjetuju konzervativne metode liječenja za ublažavanje simptoma bolesti i sprečavanje napredovanja ove bolesti, komplikacija.

Eliminacija ne-teškog oblika vrši se upotrebom osnovnog kompleksa za lečenje, koji uključuje post, dijetu, želučanu cev, upotrebu prehlade na stomaku u predelu gušterače, imenovanje lekova protiv bolova i antispazmodičnih lekova.

U slučaju da se pozitivan učinak upotrebe osnovnih metoda liječenja ne postigne u roku od šest sati, kod pacijenta se utvrđuje prisustvo teškog oblika bolesti.

U skladu s preporukama identificirano je šest zadataka terapije:

prestanak konzumiranja alkohola i prestanak pušenja,
utvrđivanje uzroka bolova u trbuhu,
eliminacija egzokrine insuficijencije pankreasa,
identifikacija i eliminacija endokrine insuficijencije u ranim fazama,
prehrambena podrška,
skrining adenokarcinoma gušterače.

Medicinski proces uključuje intenzivnu konzervativnu terapiju. Maksimalni mogući pozitivni rezultat liječenja postiže se samo u slučaju ranog početka terapije u prvim fazama razvoja bolesti.

Konzervativno liječenje treba započeti u prvih 12 sati nakon prvih znakova bolesti. U takvoj situaciji vjerovatnoća dobivanja pozitivnog rezultata znatno se povećava.

U skladu sa smjernicama u razvijenim preporukama, uklanjanje komplikacija koje su nepopravljive endoskopske metode provodi se primjenom hirurške metode - laparotomije.

Indikacije za hiruršku intervenciju

U slučaju otkrivanja teškog oblika, indicirana je hirurška intervencija. Činjenica je da razvoj bolesti dovodi do gubitka tijela od strane endokrinih i egzokrinih funkcija. Metoda laparoskopije koristi se i kao dijagnostička i u terapijske svrhe.

Upotreba ove metode hirurške intervencije u tijelu pacijenta provodi se ako se otkrije prisustvo peritonealnog sindroma.

Uz to, hirurg koristi laparoskopiju kada se utvrdi prisustvo slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

U slučaju da kirurška intervencija laparoskopijom nije moguća, tada je naznačena primjena laparocenteze.

Laparoskopska hirurgija je u stanju da riješi sljedeće zadatke:

Potvrda pacijentove patologije.
Pouzdana identifikacija znakova teškog oblika bolesti.
Proces liječenja.

U procesu razvoja bolesti uočava se pojava egzokrine insuficijencije gušterače. Nakon operacije, specificirano funkcionalno oštećenje se pojačava i za kompenzaciju se koristi zamjenska doživotna terapija. Doziranje uzetih enzimskih lijekova ovisi o stupnju razvoja insuficijencije gušterače.

U procesu provedbe zamjenske terapije koriste se lijekovi koji sadrže enzime pankreasa.

Pored toga, provodi se istodobna terapija, koja se sastoji od uzimanja kompleksa vitamina topljivih u masti, koji uključuju vitamine A, D, E, K i B vitamine.

Takođe, istodobna terapija lekovima uključuje upotrebu kalcijumovih preparata.

Moguće postoperativne komplikacije

Pri uklanjanju patologije koriste se hirurške metode za uklanjanje pogođenih područja.

Postoperativni period oporavka sastoji se od sveobuhvatne terapije lijekovima i poštivanja kliničkih preporuka za liječenje patologije.

Pojava postoperativnih komplikacija uobičajena je pojava CP-a. Prema statistikama, komplikacije se javljaju u 40% slučajeva.

U postoperativnom razdoblju moguće je stvaranje fistule, resekcija glave gušterače sposobna je izazvati pojavu ranog krvarenja.

Eliminacija komplikacija akutnog pankreatitisa provodi se u jedinici intenzivne njege primjenom antibakterijskih lijekova. Navedena skupina lijekova koristi se za isključenje pojave septičkih komplikacija.

Postoperativni period oporavka zahtijeva mnogo pažnje na dijetu, posebno na poštivanje njenog režima.

Kliničke preporuke za pankreatitis obavezuju se jesti samo pire hranu. Kuhanje treba obavljati samo parom ili prokuhavanjem. Temperatura konzumirane hrane ne smije biti veća od 50 stepeni Celzijusa.

Previše hladna i topla hrana može naštetiti gušterači. Dijeta treba biti frakcijska, broj obroka treba biti najmanje šest puta dnevno.

Kirurgija za uklanjanje komplikacija CP odnosi se na složene hirurške zahvate, tako da takve postupke trebaju provoditi visoko kvalificirani ljekari koji koriste modernu opremu.

O hroničnom pankreatitisu opisano je u videu u ovom članku.

Navedite svoj šećer ili odaberite spol za preporuke. Pretraživanje nije pronađeno. Prikaz. Pretraživanje. Nije pronađeno.

Sažetak znanstvenog članka o medicini i zdravstvu, autor znanstvenog rada - Kucheryavy Yury Alexandrovich, Andreev Dmitry Nikolaevich

Članak sažima nacionalne smjernice Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i liječenje kroničnog pankreatitisa iz 2014. Odraz je suvremenih dijagnostičkih kriterija i sukcesivnih faza liječenja bolesnika s kroničnim pankreatitisom u kliničkoj praksi, komentirajući pitanja koja trebaju raspravu.

PREPORUKE ZA DIJAGNOZU I LIJEČENJE KRONIČNOG PANCREATITISA (2014): KRATAK PREGLED RUSKE GASTROENTEROLOŠKE UDRUŽENJE

U radu je dat kratki pregled odredbi preporuka Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i lečenje hroničnog pankreatitisa od 2014. Opisani su savremeni dijagnostički kriterijumi i postupni klinički pristup pacijentima koji imaju hronični pankreatitis. Identificirani su neki kritični aspekti.

Tekst znanstvenog rada na temu "Kratke odredbe nacionalnih preporuka Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa (2014)"

SAŽETAK NACIONALNIH PREPORUKA RUSKE GASTROENTEROLOŠKE UDRUŽENJE O DIJAGNOSTI I LJEČENJE KRONIČNOG PANCREATITISA

Kucheryavy Yu.A., Andreev D.N.

GBOU VPO "Moskovski državni medicinsko-stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimova »Ministarstvo zdravlja Rusije (MGMSU ime A.I. Evdokimova), 127473, Moskva, st. Delegatskaya, 20/1, Rusija

Ključne riječi: hronični pankreatitis, dijagnoza, liječenje, preporuke.

PREPORUKE UDRUŽENJA ROSSKE GASTROENTEROLOGIJE ZA DIJAGNOZU I LJEČENJE KRONIČNOG PANCREATITISA (2014): KRATAK PREGLED

Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N.

Moskovsko državno univerzitet za medicinu i stomatologiju nazvano po A.I. Evdokimov (MSUMD), Delegatskaya ul. 20/1, Moskva, 127473, Rusija

U radu je dat kratki pregled odredbi preporuka Ruskog udruženja gastroenterologije za dijagnozu i lečenje hroničnog pankreatitisa od 2014. Opisani su savremeni dijagnostički kriterijumi i postupni klinički pristup pacijentima sa hroničnim pankreatitisom. Identificirani su neki kritični aspekti. Ključne riječi: hronični pankreatitis, dijagnoza, liječenje, preporuke.

U mnogim zemljama svijeta razvijene su nacionalne smjernice za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa (CP) i egzokrine insuficijencije gušterače (APP). Donedavno Rusija nije imala preporuke ovog nivoa, mada je potreba da se stvore u cilju praktične zdravstvene zaštite očigledna.

U januaru 2013. godine, „Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju“ objavio je inicijativni nacrt preporuka Ruskog gastroenterološkog udruženja (RGA) za dijagnostiku i lečenje CP i objavljen je na vebsajtu RGA za opšte informacije. Tokom 2013-2014 o ovom projektu raspravljalo se na svim simpozijima RSA, a njegovi najkontroverzniji aspekti na stranicama specijalizovanih publikacija 2, 3. Da bi se stvorio konačni koordinirani dokument, njegovi autori i stručnjaci koji su učestvovali u donošenju odluka analizirali su informacije dobivene od praktičnih ljekara tokom godine

zdravstvo i naučnike. Kako bi se olakšalo razumijevanje znanstvene valjanosti predstavljenog materijala, koriste se takvi pojmovi kao što su nivo dokaza (UD) i stupanj pouzdanosti preporuka (SNR) koji je predložio Oksfordski centar za medicinu zasnovanu na dokazima.

Svrha ove publikacije je pružiti sažet prikaz ruskih preporuka uz malo objašnjenja autora.

Dijagnoza CP se može posumnjati u prisutnosti uvjetno specifičnih napada bolova u trbuhu i / ili kliničkih znakova insuficijencije egzokrine funkcije gušterače (gušterače) kod pacijenta koji redovno uzima alkohol i / ili pušač. Porodična anamneza bolesti može biti i faktor rizika za CP. Za razliku od akutnog pankreatitisa, porast nivoa enzima rijetko je primijećen kod CP

u krvi ili urinu, tako da ako se to dogodi može se posumnjati u stvaranje pseudociste ili ascitesa gušterače. Stalno povišena razina amilaze u krvi sugerira makroamilazemiju ili prisutnost ekstrapankreasnih izvora hiperamilasemije.

Transabdominalni ultrazvuk (ultrazvuk) može potvrditi dijagnozu samo teškog CP s teškim strukturnim promjenama (UD 4 - CHP C) 1. Efikasno provođenje ultrazvuka u dinamici za praćenje pacijenta s već postavljenom dijagnozom CP i pseudocistom gušterače (UD 2b - SNR B). Naglašavamo: izostanak znakova CP prema transabdominalnom ultrazvuku ne isključuje dijagnozu CP (UD 1b - CHP A).

Multispiralna računarska tomografija (MSCT) metoda je izbora za dijagnozu CP u Ruskoj Federaciji (UD 3 - SNR S). S jedne strane, MSCT značajno premašuje dijagnostičku vrijednost transabdominalnog ultrazvuka, s druge strane karakterizira ga najveća dostupnost u usporedbi s endoskopskim ultrazvukom (EUS) i magnetnom rezonancom pankreatoholangiografijom (MRCP) s secreinom. Odsustvo promjena gušterače u MSCT ne znači da pacijent nema ranu fazu CP (UD 2b - CHP B), već je ta vjerovatnoća značajno manja nego kod transabdominalnog ultrazvuka (UD 1b - CHP A). Zato su negativni rezultati MSCT-a u prisutnosti ponavljajućih bolova u trbuhu indikacija za EUS (UD 2b - CHP B).

Najbolje slikovne metode za dijagnosticiranje promjena u parenhimu i kanalima u ranim fazama CP-a su MRPHG i EUS sa stimulacijom sekreinom (UD 2a - CHP B). Ali u Ruskoj Federaciji tajin nije registriran, a snimanje magnetskom rezonancom (MRI) bez kontrasta, a MRCP bez stimulacije tajinom nema prednosti u dijagnozi CP u usporedbi s MSCT-om (UD 2a - CHP B).

Endoskopska retrogradna kolangiopanska kreaografija (ERCP) može otkriti promjene u

1 Sve odredbe UD i CHP trebale bi biti u korelaciji s citiranom objavljivanjem preporuka.

kanalima, prisutnost pseudocista i pouzdano uspostavlja dijagnozu CP. U nedostatku EUS-a ili ako su rezultati MRCP-a sumnjivi, ova tehnika može biti najvrjednija, uprkos činjenici da je zbog invazivnosti obiluje komplikacijama.

Klasične metode sonde za određivanje volumena pankreasnog soka, određivanje koncentracije enzima i bikarbonata u njemu vrlo su ograničene za dijagnozu CP zbog invazivnosti, velike cijene, male dostupnosti stimulansa (do danas, lijekovi nisu registrovani za medicinsku upotrebu u Ruskoj Federaciji), troškova rada i loše tolerancije od pacijenata. Prema ovim metodama, nemoguće je razlikovati CP od insuficijencije funkcije pankreasa bez CP. Općenito, metode direktne dijagnostike mogu se koristiti samo kao dio kliničkih ispitivanja u visoko specijaliziranim klinikama. U nekim složenim slučajevima, metode sonde mogu se koristiti za diferencijalnu dijagnozu steatorreje.

Određivanje elastaze-1 u izmetu pomoću imunološkog ispitivanja enzima (koristeći monoklonska antitijela). Istraživanje je neinvazivno i relativno jeftino. Prolazeći kroz gastrointestinalni trakt, elastaza-1 održava relativnu stabilnost u odnosu na ostale enzime gušterače. Rezultati ispitivanja nisu ovisni o supstitucijskoj terapiji, jer ova metoda određuje samo ljudsku elastazu. Međutim, ovu metodu karakteriše niska osjetljivost na blagu i umjerenu dozvolu boravka (63%) i nisku specifičnost za određenu patologiju gastrointestinalnog trakta, koja nije povezana sa gušteračom b. Dijagnostička točnost određivanja elastaze-1 u izmetu naglo se smanjuje kod ubrzavanja prolaza, dijareje i polifekalije, a niske vrijednosti elastaze usljed razrjeđivanja enzima dovode do lažno pozitivnih rezultata. Slična se situacija, samo s drugačijim mehanizmom, može primijetiti s prekomjernim rastom bakterija u tankom crijevu zbog bakterijske hidrolize elastaze. Pouzdanije je pojašnjenje stupnja

Kucheryavy Yury Alexandrovich - Cand. dušo ekonomskih nauka, vanredni profesor, katedra za propeedeutiku unutrašnjih bolesti i gastroenterologije, MGMSU A.I. Evdokimova. Andreev Dmitrij Nikolajevič - asistent, Katedra za propeedeutiku unutrašnjih bolesti i gastroenterologije, Moskovski državni medicinski univerzitet A.I. Evdokimova.

Za prepisku: Dmitrij Nikolajevič Andreev - 127473, Moskva, ul. Delegatskaya, 20/1, Rusija. Telefon: +7 (905) 524 25 53. E-mail: [email protected]

Kucheryavyy Jurij Aleksandrovič - dr. Med., Docent, Katedra za prodedeutiku i gastroenterologiju unutrašnjih bolesti, MSUMD. Andreev Dmitriy Nikolaevich - dr. Med., Asistent na istraživanju, Odjel za unutrašnju bolest, propedeutiku i gastroenterologiju, MSUMD. Prepiska: Andreev Dmitriy Nikolaevich - Delegatskaya ul. 20/1, Moskva, 127473, Ruska Federacija. Tel .: +7 (905) 524 25 53. E-mail: [email protected]

Stalni boravak nakon zaustavljanja / minimiziranje glavnih manifestacija egzokrine insuficijencije gušterače (ENPI) (proliv, steatorreja) tijekom početne terapije modernim multencimskim pripravcima.

Smanjenje sadržaja elastaze-1 u izmetu ukazuje na primarni ENPI (0-100 µg / g - ozbiljan, 101-200 - srednji ili lagan) i služi kao pokazatelj za doživotnu, najčešće visoku dozu nadomjesne enzimske terapije. Određivanje nivoa elastaze u dinamici nema praktičnog smisla, jer se broj pankreasnih ćelija koje su funkcionalno spremne za izlučivanje ne može povećati.

Dijagnoza endokrine insuficijencije treba biti pravovremena i temeljita. Izvodi se redovnim određivanjem koncentracije glikoziliranog hemoglobina (HLA1c), postizanjem glukoze u krvi na brzinu ili provođenjem stresnog testa s glukozom. Štaviše, optimalni oblik probira još nije utvrđen. Dakle, za dijagnozu dijabetesa Međunarodni stručni odbor (IEC) i Američka udruga za dijabetes (American Diabetes Association AND ADA) preporučili su upotrebu HbA1c (dijagnoza dijabetesa se postavlja na razini HbA1c> 6,5%), a ne koncentracije glukoze krv. Prednost testa HbA1c leži u manjoj varijabilnosti rezultata u odnosu na pokazatelje glukoze u krvi 8, 9. Ova pozicija je podržana i ruskim preporukama.

Kako bi se utvrdila težina tijeka CP i predvidjela rizik od komplikacija i nepovoljnih ishoda, svi pacijenti s CP-om, i prilikom prijema u bolnicu i na ambulantnoj osnovi, trebali bi provesti kliničku procjenu prehrambenog stanja. Temelji se na izračunavanju indeksa tjelesne mase (BMI), utvrđenom gubitku tjelesne težine i određenom stupnju njegove težine, prisutnosti indirektnih znakova trofološke insuficijencije otkrivenih tijekom općeg pregleda pacijenta - anemije, trofičnih poremećaja kože, znakova kvashikorkor-a itd. 10, 11.

Većina (> 90%) bolesnika sa CP koji imaju različite markere trofološke insuficijencije imaju smanjenje tjelesne težine od 10, 12. Štaviše, trofološki nedostatak često se razvija kod pacijenata sa CP, čak i s normalnim ili povišenim BMI. Dakle, gubitak težine je najznačajniji prognostički faktor u razvoju trofološke insuficijencije.

Laboratorijska procjena nutritivnog statusa dostupna je za većinu ruskih klinika.Ova tehnika je efikasna kada se koristi nekoliko jednostavnih testova - određivanje ukupnog proteina, albumina, apsolutnog broja limfocita periferne krvi, nivo hemoglobina. Proširenje raspona biokemijskih markera trofološke insuficijencije za određivanje koncentracija proteina koji se veže na retin, vitamina B12, folne kiseline, transferina, magnezijuma, cinka omogućava nam da detaljnije procijenimo nutritivni status pacijenta sa CP.

Pravovremeno otkrivanje i ispravljanje odstupanja u nutritivnom statusu kod pacijenata sa CP značajno poboljšavaju prognozu, doprinose smanjenju vremena hospitalizacije i smanjenju direktnih troškova liječenja, što ljekari trebaju uzeti u obzir u svojoj rutinskoj praksi 10, 11 (UD 3 - CHR B).

Dokazano je da kao rezultat pankreatogene malabsorpcije CP komplicira osteoporoza. S tim u vezi, preporučuje se jedinstvena procjena mineralne gustoće koštanog tkiva rendgenskom denzitometrijom (UD 4 - SNR S). Treba imati na umu da znanstveno ispravno, uključujući s ekonomskog stajališta, nije razvijen dinamički skrining metabolizma kalcija u bolesnika bez hiperparatiroidizma (UD 5 - CHP D).

Molekularno genetska dijagnostika (mutacije CFTR, 5RSK1 gena) nasljednog pankreatitisa trenutno se rijetko koristi u kliničkoj praksi 15, 16.

Stoga se dijagnoza CP može postaviti samo na temelju pouzdanih morfoloških ili kombinacija morfoloških i funkcionalnih kriterija. U ovom slučaju dijagnoza CP u ranim fazama, uprkos prisustvu različitih metoda snimanja, ostaje težak zadatak.

Konzervativno liječenje bolesnika sa CP-om usmjereno je na ublažavanje simptoma i sprečavanje razvoja komplikacija. Postoji šest glavnih ciljeva terapije 1, 2, 4, 5, 8.

1. Prestanak konzumiranja alkohola i prestanak pušenja.I neovisno o navodnoj etiologiji bolesti, dnevnim dozama alkohola i broju pušenih cigareta, kao i dužini trajanja konzumacije alkohola i duhana.

2. Utvrđivanje uzroka bolova u trbuhu i smanjenje njegovog intenziteta.

4. Identifikacija i liječenje endokrine insuficijencije u ranim fazama (prije razvoja komplikacija).

5. Prehrambena podrška.

6. Screening adenokarcinoma gušterače, posebno u prisustvu sledećih faktora rizika: nasljedni (porodični) pankreatitis, opterećena nasljedna povijest karcinoma pankreasa, duga povijest dokazana CP, starost preko 60 godina.

Posebno napominjemo: sve bolesnike s CP-om treba savjetovati da prestanu pušiti i konzumiraju alkohol (UD 2b - CHP B).

Pacijenti sa CP imaju visoki rizik za prehrambeni deficit (UD 3 - CHP C). Nepostojanje naučno utemeljene „pankreasne“ prehrane diktira potrebu individualnog pristupa svakom pacijentu. Dijetalna terapija, koja sugerira najveće moguće širenje prehrane, u kombinaciji sa modernom nadomjesnom terapijom enzimima, efikasna je metoda za prevenciju nedostatka makro- i mikronutrijenata (UD 3 - CHP C). U idealnom slučaju, prehrana pacijenta sa CP ne smije se razlikovati po sastavu i količini od prehrane zdrave osobe (UD 4 -CHP C).

Za zaustavljanje bolova u trbuhu preporučuje se sljedeći pristup:

- utvrditi uzrok kronične boli kako bi se isključio patologija koja zahtijeva endoskopsko i / ili hirurško liječenje (UD 2b - CHP B),

- dodijeliti pacijentu frakcijski obrok s ravnomjernom raspodjelom masti u svim obrocima (ograničiti količinu masnoće koja se konzumira samo kod nekontrolirane steatorreje), preporučiti potpuno odbacivanje pušenja alkohola i duhana (UD 4 - CHP C),

- pacijentima sa intenzivnom boli trebaju se propisati analgetici: paracetamol ili nesteroidni protuupalni lijekovi (UD 4 - CHP C). Ako je nedovoljno, idite na tramadol. U nekim slučajevima će vam trebati stalni unos opojnih analgetika ili dodatni probni tretman u trajanju od šest i dvanaest tjedana visokim dozama mikrobiblica ili minimalnih mikrosfera pankreatina u kombinaciji s antisekretornim lijekovima (inhibitorima protonske pumpe) i vitamin-mineralnim kompleksima.Alternativno, moguć je dodatni recept antidepresiva (UD 4 - CHP C) ili pregabalina (UD 1b - CHP A), koji smanjuje manifestacije istodobne depresije, smanjuje ozbiljnost bola i potencira efekat ne-opojnih analgetika,

- s neučinkovitošću konzervativne terapije u trajanju od tri mjeseca ili s učinkom propisivanja opojnih analgetika u trajanju od dvije sedmice, konsultacije s hirurgom i prestankom

Skopista da proceni verovatnoću ublažavanja bola koristeći endoskopske ili hirurške tehnike.

Principi tretiranja dozvole boravka su sljedeći.

• Frakcijski obroci s visokim udjelom bjelančevina i ugljikohidrata. Stupanj restrikcije masti ovisi o ozbiljnosti malapsorpcije i efikasnosti nadomjesne enzimske terapije (UD 3 -CHP C).

• Supstituciona enzimska terapija u kliničkim manifestacijama insuficijencije egzokrine funkcije pankreasa (UD 1a - CHP A).

• U liječenju malapsorpcije koristite mikro tablete ili minimalne sfere pankreatina obložene enteričkim premazom: efikasnije su od nezaštićenih sredstava i tabletirani pankreatin obložen enteričkim premazom (UD 1b - CHP A).

• Preporučena minimalna doza preparata za pankreatin preporučena za početni tretman treba da sadrži 25000-40000 PIECES lipaze za glavnu i 10000-25000 PIECES lipaze za intermedijarni obrok (UD 1b - CHP A).

• Učinkovitost liječenja može se odrediti povećanjem tjelesne težine i smanjenjem težine simptoma. Bilo kakve sumnje u djelotvornost trebaju se smatrati indikacijama za laboratorijsko i instrumentalno praćenje nadomjesne enzimske terapije (UD 2a - CHP B).

• U slučaju nedovoljne efikasnosti nadomjesne terapije u početnim dozama, dozu minimalnih mikrosfera ili mikro-tablica pankreatina (UD 4 - CHP C) treba udvostručiti.

• Iako održavaju simptome stalnog boravka, uprkos uzimanju maksimalnih doza enzimskih preparata obloženih enteričkim premazom, treba propisati terapiju koja suzbija želudačnu sekreciju (inhibitori protonske pumpe) (UD 4 - CHP C).

• Prisutnost teške insuficijencije gušterače nakon pretrpljene nekroze pankreasa ili kalcificirajućeg pankreatitisa sa značajno smanjenom elastazom stolice-1 (manjom od 200 µg / g) ukazuje na potrebu za doživotnom nadomjesnom terapijom (UD 1a - CHP A).

Kada liječite dijabetes melitus sa CP, treba težiti poboljšanju kontrole glikemije kako bi se spriječile dijabetičke komplikacije, izbjegavajući razvoj hipoglikemije.

Taktika upravljanja pacijentom s CP uključuje nekoliko komponenti.

1. Dijagnoza CP (teško je potvrditi ili isključiti CP u ranim fazama bolesti).

MSCT / EUSI ± MRI ± MRCP; Bol ± RV neuspjeh Nema opstruktivne / bilijarne

i patogenetsko liječenje

Prehrambena podrška, adekvatna nadomjesna terapija

Analgetici, antioksidanti, pankreatin, antidepresivi, pregabalin

Pancreatin 25000-40000 IU lipaze po obroku

Bez efekta 3 meseca

Sl. 1. Taktike upravljanja pacijentom sa CP s dijagnozom (definisan CP) (izvor - sa dodacima i promenama)

2. Pokušaj identifikacije etiologije CP (ovo je važno, jer je etiotropni efekat najefikasniji).

3. Utvrđivanje faze CP (diktira izbor terapijske taktike i utječe na prognozu).

4. Dijagnoza insuficijencije gušterače (osnova za odabir režima nadomjesne enzimske terapije i inzulinske terapije, određivanje doza lijekova ili prepoznavanje potrebe za hirurškim liječenjem).

5. Izrada plana liječenja (u nekim slučajevima, kolegijalna odluka uz sudjelovanje hirurga, endoskopista, endokrinologa).

6. Utvrđivanje prognoze uzimajući u obzir početnu situaciju i odabranu medicinsku taktiku.

Dijagnoza „određenog CP“ postavlja se upotrebom visoko informativnih metoda zračenja prema morfološkim karakteristikama (sa nedovoljnim podacima o ultrazvuku, barem MSCT) u kombinaciji sa kliničkim manifestacijama.U slučaju da ni ultrazvuk ni MSCT ne mogu potvrditi dijagnozu, pacijent se može promatrati i liječiti pretpostavljenom dijagnozom CP. Dakle, ako je dijagnoza CP uvjerljivo dokazana, prvi korak je pokušaj etiotropne (najefikasnije) izloženosti. Prije svega, to se odnosi na etiološke oblike koji zahtijevaju pravovremene i specifične efekte: s

autoimuni pankreatitis - glukokortikosteroidi, sa opstrukcijom - hirurška ili endoskopska dekompresija. Uz prisustvo ENPI, preporučljivo je utvrditi njegovu vrstu - primarnu (sa smanjenjem elastaze-1 pod uvjetima ograde) ili sekundarnu (s normalnom razinom elastaze), jer trajanje nadomjesne enzima ovisi o tome. Trajanje tijeka uzimanja minimalnih mikrosfera ili mikro-tablica pankreatina u slučaju sekundarne insuficijencije gušterače određuje se razdobljem otklanjanja simptoma, mogućnosti traženja i uklanjanja sekundarnih uzroka insuficijencije (na primjer, sindroma prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu). U slučaju relapsa steatorreje nakon otkazivanja ili smanjenja doze pankreatina, čak i s normalnim vrijednostima stolice elastaze-1, potrebna je doživotna nadomjesna terapija enzimom 2, 17. Isti tretman indiciran je za pacijenta s niskim vrijednostima elastaze stolice-1 u nedostatku uvjeta za lažno pozitivan rezultat testa. U slučaju upornog bola otpornog na kombiniranu farmakoterapiju primjenom pankreatina, analgetika, pregabalina u trajanju od 3 mjeseca, preporučuje se kolegijalna rasprava (zajedno s kirurgima i endoskopovima) kako bi se utvrdila izvodljivost endoskopskog ili hirurškog liječenja. Imenovanje

Bol ± pankreasna insuficijencija

Prehrambena podrška, adekvatna nadomjesna terapija

Elastase-1 feces dijeta, inzulin (?)

Analgetici, antioksidanti, pankreatin, antidepresivi, pregabalin

Pancreatin 25000-40000 IU lipaze po obroku

Bez efekta 3 meseca

Sveobuhvatni pregled, pojašnjenje dijagnoze

Sl. 2. Taktike upravljanja pacijentom sa CP sa pretpostavljenom dijagnozom (verovatnim ili mogućim CP) (izvor - sa dodacima i promenama)

Kotički analgetici povezani su s velikim rizikom od ovisnosti, koji diktira potrebu za takvom odlukom u kraćem vremenskom okviru - u roku od 2 tjedna.

Ako je nemoguća adekvatna morfološka provjera CP-a, kao i zbog činjenice da je danas najčešća metoda za procjenu statusa parenhima pankreasa u Ruskoj Federaciji ultrazvuk, kod nekih bolesnika, ovisno o povijesti i kliničkoj slici, dijagnoza „hroničnog pankreatitisa“ je vjerojatna ili moguća ( vidi sl. 2). Slična se situacija razvija kada nedostaje MSCT podataka za dijagnozu CP, a u nekim slučajevima čak i EUS (neizvjestan, mogući CP ili klinička sumnja na CP). Zbog neizvjesnosti u dijagnozi, provjera autoimunog pankreatitisa malo je vjerojatna. Kao rezultat toga, autoimuni pankreatitis pada sa liste etioloških oblika na koje se može ciljati.

Utvrđivanje oblika ENPI (s potvrđenom bolešću ili sumnjom na bolest) - primarno (sa smanjenjem elastaze-1) ili sekundarno (s normalnom razinom elastaze) - utječe na izbor trajanja nadomjesne terapije enzimom i omogućava vam da pouzdano razgovarate o prisutnosti CP (sa slabim zračenjem kriterijumi za CP i prisustvo pankreasa koji nije

dovoljnost). Tijek uzimanja pankreatina u slučaju sekundarne insuficijencije gušterače također se određuje razdobljem otklanjanja simptoma, mogućnosti pretraživanja i uklanjanja sekundarnih uzroka insuficijencije (na primjer sindroma prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu). Zbog nedostatka povjerenja u „pankreasni“ tip šećerne bolesti izbor hipoglikemijskog sredstva treba provesti zajedno s endokrinologom.

Ako nema efekta konzervativnih metoda usmerenih na zaustavljanje bola u hroničnoj etiologiji neodređene etiologije, tada je, za razliku od situacije sa „definitivnim CP“, preporučljivo pre konsultacije sa hirurgom razjasniti dijagnozu CP koristeći pouzdane metode za procenu morfologije pankreasa (EUS, MSCT, MRCP) 2, 4.

Gore navedene izjave predstavljaju prve dogovorene sveobuhvatne praktične smjernice za liječenje CP. Oni su rezultat kritičke procjene trenutno najpouzdanijih dokaza, uzimajući u obzir praktično iskustvo.

Creon®-enzimski preparat br. 1 prema broju imenovanja u cijelom svijetu1

% Creon - više od 80% aktivnosti

enzimi koji se prodaju u roku od 15 minuta2

% Tehnologija minimikrosfere zaštićena patentom

Pankreatin 40.000 jedinica 50 kapsula

za enzimski tretman

INN: pankreatin. Registracijski broj: LSR-000832/08. Oblik doziranja: enteričke kapsule. Farmakološka svojstva: enzimski pripravak koji poboljšava probavu. Enzimi gušterače, koji su dio lijeka, olakšavaju probavu proteina, masti i ugljikohidrata, što dovodi do njihove potpune apsorpcije u tankom crijevu. Indikacije za upotrebu: zamjenska terapija za egzokrinu insuficijenciju gušterače kod djece i odraslih koja je uzrokovana različitim bolestima gastrointestinalnog trakta i najčešće je kod cistične fibroze, hroničnog pankreatitisa, nakon operacije pankreasa, nakon gastrektomije, karcinoma gušterače, djelomične resekcije želuca ( npr. Billroth II), začepljenje kanala gušterače ili zajedničkog žučnog kanala (npr. zbog neoplazme), Schwachman-Dai sindrom Monda, stanje poslije napada akutnog pankreatitisa i nastavljanja ishrane. Kontraindikacije: preosjetljivost na bilo koju od komponenti lijeka. Koristite tokom trudnoće i tokom dojenja. Trudnoća: Nema kliničkih podataka o liječenju trudnica lijekovima koji sadrže enzime pankreasa. Lijek prepisujte trudnicama s oprezom. Period dojenja: dok dojite, možete uzimati enzime pankreasa. Ako je potrebno, tokom trudnoće ili dojenja, lijek treba uzimati u dozama dovoljnim za održavanje odgovarajućeg prehrambenog stanja. Doziranje i primjena: iznutra. Kapsule treba uzimati tokom ili odmah nakon svakog obroka (uključujući lagani obrok), progutati se cijele, ne lomiti se i ne žvakati, pijući puno tekućine. Važno je osigurati dovoljan kontinuirani unos tekućine od strane pacijenta, posebno s povećanim gubitkom tekućine. Nedovoljan unos tekućine može dovesti do ili povećati zatvor. Doza za odrasle i djecu sa cističnom fibrozom: doza ovisi o tjelesnoj težini i trebala bi biti na početku liječenja 10OO jedinica lipaze / kg za svaki obrok za djecu mlađu od četiri godine i 500 jedinica lipaze / kg tijekom obroka za djecu stariju od četiri godine i odrasli. Dozu treba odrediti ovisno o težini simptoma bolesti, rezultatima praćenja steatorreje i održavanju odgovarajućeg prehrambenog stanja. U većini bolesnika, doza treba ostati manja ili ne premašiti 10.000 jedinica lipaze / kg tjelesne težine dnevno ili 4.000 jedinica lipaze / g potrošene masti. Doza za druga stanja popraćena egzokrinom insuficijencijom gušterače: dozu treba odrediti uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta, koje uključuju stupanj insuficijencije probave i sadržaj masti u hrani.Doza koju pacijent zahtijeva zajedno sa glavnim obrokom varira od 25 000 do 80 000 IU.F. lipaze, a dok uzimate grickalice - polovina pojedinačne doze. U djece se lijek treba upotrebljavati u skladu s receptom liječnika. Nuspojave: poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta: bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, zatvor, natečenost, proliv. Popis svih nuspojava predstavljen je u uputama za medicinsku upotrebu. Predoziranje: simptomi kod uzimanja ekstremno velikih doza: hiperuricosurija i hiperuricemija. Liječenje: povlačenje lijekova, simptomatska terapija. Interakcija s drugim lijekovima: nisu provedena ispitivanja interakcije. Posebna uputstva: kao mjera opreza u slučaju neobičnih simptoma ili promjena u trbušnoj šupljini potreban je medicinski pregled da bi se isključila fibrozirajuća kolonopatija, posebno kod pacijenata koji uzimaju lijek u dozi većoj od 10 000 jedinica lipaze / kg dnevno. Potpune informacije o posebnim uputstvima nalaze se u uputstvima za medicinsku upotrebu. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i druge mehanizme: upotreba lijeka Creon® 40.000 ne utječe ili ima blagi učinak na sposobnost upravljanja vozilima i mehanizmima. Uvjeti izdavanja iz ljekarni: na recept. Potpune informacije o lijeku predstavljene su u uputama za medicinsku upotrebu. IMP od 02.02.2013

1. IMS zdravlje, juni 2013,

2. Lohr JM i dr. Svojstva različitih preparata za pankreatin koji se koriste u slučaju gušterače gušterače 'Europski časopis za gastroenterologiju i hepatologiju 2009.21: 1024-1031.

LLC Abbott Laboratories

125171, Moskva, Lenjingradskoe Shosse, 16a, soba 1, 6. sprat +7 (495) 258 42 80, fax: +7 (495) 258 42 81

Obećanje za život

Informacije isključivo za medicinske i farmaceutske radnike. Trebalo bi ga širiti samo u okviru sastanaka i drugih događaja koji se odnose na poboljšanje profesionalne razine medicinskih i farmaceutskih radnika, uključujući specijalizirane izložbe, konferencije, simpozije itd.

1. Okhlobystin AB, Kucheryavyy AA. Preporuke Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa (Projekt). Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju. 2013.23 (1): 66-87. (Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA. Preporuke Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa (Nacrt). Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013,23 (l): 66-87. Ruski).

2. Curly JA, Maev IV. Taktike upravljanja pacijentom sa hroničnim pankreatitisom kroz prizmu nacrta preporuke RGA iz 2013. godine. Dr Roo. 2014, (2): 23-32. (Kucheryavyy YuA, Maev IV. Pacijenti sa hroničnim pankreatitisom: strategija upravljanja primjenom Nacrta smjernica RGA za 2013. godinu. Doktor Ru. 2014, (2): 23-32. Rus.).

3. Maev IV, Kucheryavy JA, Kazyulin AN, Samsonov AA. Savremene preporuke za dijagnozu hroničnog pankreatitisa u opštoj kliničkoj praksi. Terapijska arhiva. 2013, (4): 84-9. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Kazyulin AN, Samsonov AA. Aktuelne preporuke za dijagnozu hroničnog pankreatitisa u opštoj kliničkoj praksi. Terapevticheskiy arkhiv. 2013, (4): 84-9. Russian).

4. Ivashkin VT, Maev IV, Oklobystin AV, Kucheryavy JA, Trukh-manov AS, Sheptulin AA, Shifrin OS, Lapina TL, Osipenko MF, Simanenkov VI, Khlynov IB, Alekseenko SA, Alekseeva OP, Chikunova MB. Protokol za dijagnozu i lečenje hroničnog pankreatitisa. Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju. 2014.24 (4): 70-97. (Ivashkin VT, Maev IV, Oklobystin A.V., Kucheryavyy YuA, Trukhmanov AS, Sheptulin AA, Shifrin OS, Lapina TL, Osipenko M.F., Simanenkov VI, Khlynov IB, Alekseenko SA, Alekseeva OP, Chikunova M.V. Rossiyskiy zurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014.24 (4): 70-97.

5. Maev IV, Kucheryavyy AA, Samsonov AA, Andreev DN. Poteškoće i pogreške u upravljanju pacijentima sa hroničnim pankreatitisom. Terapijska arhiva. 2013, (2): 65-72. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Samsonov A.A., Andreev DN. Teškoće i greške u upravljanju taktikama bolesnika sa hroničnim pankreatitisom. Terapevticheskiy arkhiv. 2013, (2): 65-72. Russian).

6. Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P, Migliori M, Pezzilli R. Određivanje fekalne elastaze 1 kod hroničnog pankreatitisa. Dig Dis Sci. 1999.44 (l): 210-3.

7. Maev IV, Kucheryavy JA, Moskaleva AB. Hronični pankreatitis: mitovi i stvarnost. Farmateka. 2010, (12): 24-31. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB. Hronični pankreatitis: mitovi i stvarnosti. Farmateka. 2010, (12): 24-31. Russian).

8. Bornman PC, Botha JF, Ramos JM, Smith Smith, Van der Merwe S, Watermeyer GA, Ziady CC. Smjernica za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa. S Afr Med J. 2010,100 (12 Pt 2): 845-60.

9. Olson DE, Rhee MK, Herrick K, Ziemer DC, Twombly JG, Phillips LS. Screening na dijabetes i pre-dijabetes s predloženim dijagnostičkim kriterijima utemeljenim na A1C-u. Njega dijabetesa. 2010.33 (10): 2184-9.

10. Curly-head SA, Maev IV, Moskaleva AB, Saydullaev M.G., Tsukanov V.V., Dhavatkhanova RT, Smirnov AB, Ustinova NN. Učinak nutritivnog statusa na tok hroničnog pankreatitisa. Savjet liječnika. 2012, (2): 100-4. (Kucheryavyy YuA, Maev IV, Moskaleva AB, Saydullaeva M.G., Tsukanov V.V., Džavatkhanova RT, Smirnov A.V., Ustinova N.N. Uticaj nutritivnog statusa na tok hroničnog pankreatitisa. Meditsinskiy sovet. 2012, (2): 100-4. )

11. Curly-head SA, Moskalev AB, Sviridov AB. Prehrambeni status kao faktor rizika za komplikacije hroničnog pankreatitisa i razvoj pankreasne insuficijencije. Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. 2012, (7): 10-6.(Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB, Sviridova AV. Prehrambeni status kao faktor rizika za komplikacije hroničnog pankreatitisa i razvoja insuficijencije gušterače. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2012, (7): 10-6. Russian).

12. Maev IV, Sviridova AB, Kucheryavy JA, Goncharenko AJ, Samsonov AA, Oganesyan TS, Ustinova N.N., Kazyulin AN, Trohina-IV, Moskalev AB. Dugotrajna nadomjesna enzimska terapija raznim preparatima pankreatina u bolesnika s kroničnim pankreatitisom s egzokrinom insuficijencijom gušterače. Farmateka. 2011, (2): 32-9. (Maev IV, Sviridova A.V., Kucheryavyy YuA, Goncharenko AYu, Samsonov AA, Oganesyan TS, Ustinova N.N., Kazyulin AN, Trošina IV, Moskaleva AB. Dugotrajna nadomjesna enzimska terapija kod različitih bolesnika pankreatina kod pacijenata sa kroničnim pankreatitisom i egzocrine pankreasa Farmateka. 2011, (2): 32-9.

13. Lindkvist B, Domínguez-Muñoz JE, Luaces-Regueira M, Casti-ñeiras-Alvariño M, Nieto-Garcia L, Iglesias-Garcia J. Prehrambeni markeri seruma za predviđanje egzokrine insuficijencije gušterače kod hroničnog pankreatitisa. Pankreatologija. 2012.12 (4): 305-10.

14. Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B, Hilsted J, Larsen S. Metabolički metabolizam kostiju, mineralna gustoća kostiju i sastav tijela u bolesnika sa hroničnim pankreatitisom i egzokrinom insuficijencijom gušterače. Int J Pancreatol. 2000,27 (l): 21-7.

15. Kucheryavy Yu, Tibilova 3, Andreev D, Smirnov A. Značaj mutacije N34S u genu SPINK1 u modifikaciji kliničkog tijeka hroničnog pankreatitisa. Doktor. 2013, (10): 28-32. (Kucheryavyy Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A. Značaj mutacije N34S u genu SPINK1 u promjeni kliničkog tijeka hroničnog pankreatitisa. Vrach. 2013, (10): 28-32. Rus.).

16. Kucheryavyi Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A, Maev I. Uloga mutacije gena SPINK1 u razvoju i napredovanju hroničnog pankreatitisa. Evropski časopis za medicinu (Rus). 2013, (l): 37-47.

17. Maev IV, Zaitseva EV, Dicheva DT, Andreev DN. Enzimski pripravci kao osnova za liječenje kroničnog pankreatitisa s egzokrinom insuficijencijom: mogućnosti primjene i izbor u praksi gastroenterologa. Consilium Medicum. Gastroenterologija. 2013, (1): 61-4. (Maev IV, Zaytse-EV EV, Dicheva DT, Andreev DN. Enzim pripremljen kao temelj liječenja hroničnog pankreatitisa s egzokrinom insuficijencijom: moguća primjena i selekcija u praksi gastroenterologa. Consilium Medicum. Gastroenterologiya. 2013, (l): 61- 4. ruski).