Upotreba barijatrijske hirurgije za dijabetes melitus tipa 2: za pomoć praktičnom doktoru Tekst znanstvenog članka sa specijalnosti - Medicina i zdravstvena zaštita

Prema WHO, broj ljudi u svijetu koji su pretili u 2014. premašio je 600 miliona, a prekomjerna težina - 1,9 milijardi. Globalna prevalenca T2DM procjenjuje se na 9% među odraslima starijim od 18 godina, a WHO predviđa da će dijabetes biti sedmi vodeći uzrok smrti 2030. godine (* www.who.int /). Predstavljamo vam deset zabluda vezanih za liječenje gojaznosti i dijabetesa.

Gojaznost je problem visoko razvijenih zemalja, a ne Rusije

Nije baš tako. Zapravo, pretilost u razvijenim zemljama trenutno je vrlo veliki problem. Ali postoji jedna stvar. Gojaznost u razvijenim zemljama uglavnom pogađa deo stanovništva sa nižim nivoom prihoda. U uvjetima materijalnog deficita, stanovništvo teže jede hranu s malo proteina i velikim brojem relativno jeftinih, takozvanih brzih ugljikohidrata. Nažalost, danas Rusija sustiže razvijene zemlje u pogledu stope rasta gojaznosti i, shodno tome, T2DM.

Danas malo ljudi pretilost pretilo smatra medicinskim problemom.

Ogromna većina stanovništva i, nažalost, medicinska zajednica višak kilograma i gojaznost doživljavaju kao estetski, kozmetički, kućanski, socijalni, ali ne i zdravstveni problem. Štaviše, tradicionalne zablude koje povezuju „velike“ ljude i „dobar“ apetit sa zdravljem, posebno u detinjstvu, i dalje su prilično česte. Danas je svijest i aktivnost medicinske zajednice, posebno radnika "prvog nivoa", krajnje nedovoljna.

Uprkos činjenici da je operacija gojaznosti duže od 60 godina, informacije o ovoj vrsti liječenja, nažalost, još uvijek je u vlasništvu vrlo malog dijela specijalista.

Ipak, zbog visoke učinkovitosti u liječenju gojaznosti, dijabetes melitus tipa 2, dislipidemija, bariatrična kirurgija najdinamičnije je područje u razvoju, ali rasprava o rezultatima i postignućima ostaje u fokusu profesionalne komunikacije "uskih" stručnjaka i u pravilu ne nadilazi domet znanstvenih skupova. Osobe s ekstremnim oblicima gojaznosti rijetko izazivaju osjećaj saosjećanja u društvu i profesionalnu zabrinutost sa željom da pomognu. Naprotiv, češće ti ljudi postaju predmet ismijavanja ili ogorčenja. Treba napomenuti da se s porastom učestalosti pretilosti povećava i pojava dijabetesa.

Također je potrebno reći da su, prema riječima stručnjaka, više od polovice pacijenata s T2DM-om ljudi kojima još nije dijagnosticirana.

To jest, ta kategorija koja još ne zna za bolest, ali na pozadini poremećenog metabolizma ugljikohidrata dolazi do oštećenja krvožilnog sustava, što dovodi do razvoja dijabetičke angiopatije i oštećenja žila srca, mozga, donjih ekstremiteta, bubrega i mrežnice.

Dijabetes tipa 2 je hronična neizlječiva bolest

Zaista se T2DM oduvijek smatrao hroničnom neizlječivom progresivnom bolešću. Ta je izjava samo djelomično valjana. Naime, za pacijente koji primaju konzervativnu terapiju.

U kontekstu konzervativne terapije, maksimalan rezultat liječenja je kompenzacija za T2DM - to jest postizanje stanja u kojem je moguće približiti nivo glukoze normalnom zahvaljujući raznim terapijskim mjerama, posebno unosu lijekova za snižavanje šećera i dijeti.

Možemo reći da su rezultati četverogodišnjih promatranja pacijenata s dijabetesom tipa 2, objavljeni 1995. godine, postali svojevrsna revolucija u liječenju šećerne bolesti tipa 2, što je omogućilo uvođenje termina remisija šećerne bolesti tipa 2, što podrazumijeva dugoročnu normalizaciju razine glikemije bez upotrebe lijekova za snižavanje šećera. Podaci iz tisuća promatranja pokazuju da nakon bariatričnih operacija produljene remisije više od 76% pacijenata s T2DM doseže.

Bilo koja osoba može smanjiti višak kilograma, dovoljno je da se ograničite u hrani i povećate fizičku aktivnost!

Težina se stvarno može kontrolirati putem prehrane i načina života. Ali ovo pravilo funkcionira samo do određene tačke. Problem je u tome što temeljno ispravan princip smanjenja prekomjerne tjelesne težine „jedite manje, više se krećite“ s pretilošću u velikoj većini slučajeva više ne funkcionira u praksi, jer se ovisnost o hrani formira tijekom godina i većina pacijenata nije u mogućnosti samostalno da prevlada.

Kako se višak tjelesne težine povećava, metabolizam se poremećuje, nagomilano masno tkivo proizvodi niz vlastitih hormona i time počinje diktirati potrebe i kontrolirati ljudsko ponašanje.

Rezultati dugotrajnog praćenja velikih skupina bolesnika pokazuju da više od 10% pretilih pacijenata ne može postići željeni rezultat liječenja na pozadini tradicionalne terapije. Uprkos korištenju različitih programa mršavljenja, uključujući dijetsku terapiju, farmakoterapiju i fizičku aktivnost, tokom 10 godina nije došlo samo do smanjenja tjelesne težine, već od 1,6 do 2%.

Bariatrična hirurgija je estetska (kozmetička) hirurgija i usmjerena je na poboljšanje izgleda pacijenta

Ideja o mogućnostima hirurških metoda liječenja gojaznosti u umovima pacijenata i nažalost većina liječnika povezana je s plastičnom hirurgijom radi uklanjanja potkožnog masnog tkiva poput liposukcije, abdominoplastike. Nije tako. Višak potkožne masti više je posljedica poremećaja metabolizma a uklanjanje dijela samo po sebi ne uklanja uzrok poremećaja.

Za razliku od kozmetičkih operacija, efekti bariatrične hirurgije nisu usmereni na efekat, već na uzrok. Pored toga, ovaj efekat nije ograničen na smanjenje količine potkožne masti.

Podaci iz dugoročnih studija na velikim kohortama bolesnika pokazuju da se nakon različitih barijatrijskih intervencija remisija T2DM, odnosno postizanje normalne razine glukoze bez terapije za snižavanje šećera, bilježi u 76,8% slučajeva, hiperlipidemija u 83% i arterijska hipertenzija u 97%. Prema rezultatima švedskih istraživača, s vremenom praćenja grupe pacijenata (10 tisuća ljudi) tokom 12 godina, stopa smrtnosti nakon operativnog liječenja bila je 50% niža nego kod pacijenata koji su bili na konzervativnoj terapiji.

Učinak barijatrijske hirurgije na dijabetes tipa 2 povezan je sa smanjenjem prekomjerne težine

U stvari, poboljšanje tijeka dijabetesa događa se već od prvih dana nakon operacije, puno ranije od značajnog smanjenja tjelesne težine. smanjuje tjelesnu težinu. Postoji niz faktora koji utiču na dijabetes.

Operacija stvara nove uvjete za oštar prijelaz na niskokaloričnu dijetu, na čijoj se pozadini nivo glukoze u krvi značajno smanjuje ili normalizira. Pored toga, u novim uslovima, telo proizvodi svoje hormone, koji imaju mnogo korisnih efekata.

Najviše proučavano je stimulacija proizvodnje inzulina sinkronizirana s unosom hrane i obnavljajući učinak na beta ćelije gušterače. Farmakološki analozi nekih od ovih hormona trenutno su uključeni u moderne režime konzervativnog liječenja dijabetesa tipa 2.

Bariatrična hirurgija je operacija s mnogim komplikacijama.

Ne samo pacijenti, nego i liječnici imaju stereotipnu zabludu o velikom broju komplikacija, više povezanih s poviješću operacije za gojaznost. Činjenica je da su prve barijatrijske operacije izvedene prije više od 60 godina, a stvarno nakon njih došlo je do velikog broja komplikacija. No, od trenutka kada je prva operacija završena do danas, razvio se veliki broj različitih operacija.

Svaka nova generacija operacija uklonila je nedostatke prethodnih i pojačala njihove pozitivne efekte. Mora se reći da je uvođenje laparoskopske tehnologije doprinijelo značajnom smanjenju broja komplikacija. Takođe su kirurzi i anesteziolozi uveli novi pristup, pozajmljen od operacije starijih pacijenata obolelih od karcinoma.

Suština novog koncepta je aktivni postoperativni oporavak pacijenta. Do danas je sigurnost barijatrijske hirurgije uporediva sa nivoom sigurnosti rutinskih traumatičnih operacija.

Bariatrična hirurgija je izvođenje osakaćenih ireverzibilnih operacija na „zdravim“ organima

Drugi pogrešan stereotip je da barijatrijska operacija dovodi do nepovratnog narušavanja normalne anatomije probavnog sistema. To zapravo nije slučaj. Prvo, normalnost anatomije kod pacijenata s pretilošću je vrlo nominalna i tema je rasprave, jer se promjena normalne veličine organa u 1,5-2 puta teško može nazvati normom.

Drugo, u tim slučajevima kada je potrebna barijatrijska operacija, to je funkcija koja je već narušena ili izgubljena, i koja praktično nema šanse za samo-oporavak.

Dakle, operacija gojaznosti, uvođenje promjena u anatomiju sa već oslabljenom funkcijom, stvara nova anatomska stanja u kojima se tijelo vraća u normalno, fiziološko funkcioniranje.

To jest, barijatrijska intervencija, kao i svaka hirurška operacija, ne osakaćuje, već vraća prethodno izgubljenu funkciju zbog najoptimalnijih anatomskih promjena.

Bariatrična hirurgija je skup tretman

Prema istraživanjima provedenim u Indiji, zemlji koja ima vodeću poziciju u svijetu po incidenciji T2DM, prosječni troškovi liječenja pacijenta s T2DM bez komplikacija kreću se oko 650 dolara godišnje.

Dodavanje jednog kompliciranja povećava troškove za 2,5 puta - do 1692 dolara, dodajući ozbiljne komplikacije više od 10 puta - do 6940 dolara. Suprotno tome, bariatrična operacija smanjuje troškove lečenja pacijenta za 10 puta - do 65 dolara godišnje.

To ne može, ali ne odražava ekonomski aspekt značajnog smanjenja unosa hrane nakon operacije, što je jedna od tema aktivne rasprave na forumima za pacijente koji su podvrgnuti barijatrijskoj operaciji.

Bariatrična operacija je panaceja - nakon operacije pacijent gubi kilograme bez napora i sigurno će dobiti savršen rezultat

Postoje zablude u suprotnom smjeru, povezane s velikim očekivanjima od bariatrične hirurgije. Ova ideja povezana je s lažnom idejom da će operacija riješiti sve probleme pacijenta, te se u budućnosti neće trebati ni truditi. Nije tako.

Operacija je samo novostvoreni anatomski uvjeti za obnovu i normalizaciju već oštećenog funkcioniranja, za pacijenta - početak novog i ne uvijek teškog puta.

Svaki pacijent koji razmišlja o izvođenju barijatrijske operacije mora znati da danas 10-20% pacijenata dugoročno vraća značajnu tjelesnu težinu. Većina tih bolesnika su oni koje nutricionista ili barijatrijski hirurg dugoročno nisu primijetili.

Svatko tko razmišlja o izvođenju barijatrijske hirurgije treba shvatiti da bi nakon operacije trebala doći do promjene čitavog načina života, poštivanja pravilnog ponašanja u prehrani i preporuka prehrane, osiguranja odgovarajućeg nivoa tjelesne aktivnosti i, naravno, obaveznog medicinskog nadzora.

Materijal je pripremio vodeći istraživač u Laboratoriji za hiruršku korekciju metaboličkih poremećaja, hirurg pri Federalnoj državnoj budžetskoj ustanovi „Medicinski zavod Sjeverozapad, nazvan Akad. V.A. Almazova

Sažetak znanstvenog članka o medicini i javnom zdravstvu, autorica znanstvenog rada - Yershova Ekaterina Vladimirovna, Troshina Ekaterina Anatolyevna

Primjena barijatrijske hirurgije u bolesnika s pretilošću i dijabetes melitusom tipa 2 (T2DM) ima svoje karakteristike. U ovom predavanju su naznačene indikacije i kontraindikacije za bariatrične operacije, uključujući specifično u prisustvu T2DM. Opisane su različite vrste bariatričnih operacija i mehanizmi njihovog utjecaja na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Prikazani su rezultati restriktivne i shuntne barijatrijske operacije kod pacijenata s pretilošću i dijabetesa tipa 2. Predstavljeni su zahtjevi za bariatrične operacije i dani su parametri za ocjenu njihove učinkovitosti, uključujući remisija T2DM nakon bariatričke intervencije. Analiziraju se uzroci postbarijatrijske hipoglikemije, kao i prediktori postoperativne prognoze učinkovitosti barijatrijskih operacija u odnosu na metaboličku kontrolu kod bolesnika s pretilošću i T2DM.

Upotreba barijatrijske hirurgije kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2: pomoć liječniku

Upotreba barijatrijske hirurgije kod bolesnika s pretilošću i dijabetes melitusom tipa 2 (T2DM) ima svoje osobine. U ovom predavanju raspravljamo o indikacijama i kontraindikacijama za bariatričnu hirurgiju, uključujući specifične, npr. prisutnost dijabetesa tipa 2. Različite vrste barijatrijske hirurgije i mehanizmi njihovog djelovanja na glukozu i usne> barijatrijska hirurgija kod pacijenata s pretilošću i dijabetesom tipa 2, izlažemo zahtjeve za barijatrijskom hirurgijom i parametre procjene njegove učinkovitosti, uključujući remisiju dijabetesa tipa 2 nakon bariatrične operacije . Razlozi posthirurške hipoglikemije, kao i prediktori efikasnosti barijatrijske hirurgije za metaboličku kontrolu kod pacijenata sa pretilošću i dijabetesom tipa 2.

Tekst znanstvenog rada na temu "Primjena bariatrične hirurgije za dijabetes tipa 2: pomoći praktičaru"

Gojaznost i metabolizam. 2016.13 (1): 50-56 DOI: 10.14341 / OMET2016150-56

Upotreba bariatrične hirurgije za dijabetes tipa 2: za pomoć vježbaču

Ershova E.V. *, Troshina E.A.

Endokrinološki naučni centar Federalne budžetske institucije Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

(Direktor - akademik RAS-a, I.I. Dedov)

Primjena barijatrijske hirurgije u bolesnika s pretilošću i dijabetes melitusom tipa 2 (T2DM) ima svoje karakteristike. U ovom predavanju su naznačene indikacije i kontraindikacije za bariatrične operacije, uključujući specifične - u prisustvu T2DM. Opisane su različite vrste bariatričnih operacija i mehanizmi njihovog utjecaja na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Prikazani su rezultati restriktivne i shuntne barijatrijske operacije kod pacijenata s pretilošću i dijabetesa tipa 2. Predstavljeni su zahtjevi za bariatrične operacije i dani su parametri za ocjenu njihove učinkovitosti, uključujući remisija T2DM nakon bariatričke intervencije. Analiziraju se uzroci postbarijatrijske hipoglikemije, kao i prediktori postoperativne prognoze učinkovitosti barijatrijskih operacija u odnosu na metaboličku kontrolu kod bolesnika s pretilošću i T2DM.

Ključne riječi: pretilost, dijabetes melitus tipa 2, barijatrijska hirurgija

Upotreba barijatrijske hirurgije kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2: pomoć liječniku Ershova E.V. *, Ttoshina E.A.

Istraživački centar za endokrinologiju, ulica Dmitriya Ulyanova, 11, Moskva, Rusija, 117036

Upotreba barijatrijske hirurgije kod bolesnika s pretilošću i dijabetes melitusom tipa 2 (T2DM) ima svoje osobine. U ovom predavanju raspravljamo o indikacijama i kontraindikacijama za bariatričnu hirurgiju, uključujući specifične, npr. prisutnost dijabetesa tipa 2. Različite vrste barijatrijske hirurgije i mehanizmi njihovog djelovanja na metabolizam glukoze i lipida. Prikazujemo rezultate restriktivne i obilazne barijatrijske operacije u bolesnika s pretilošću i dijabetesom tipa 2, izlažemo zahtjeve za barijatrijskom hirurgijom i parametre procjene njezine učinkovitosti, uključujući remisiju dijabetesa tipa 2 nakon bariatrične operacije. Razlozi posthirurške hipoglikemije, kao i prediktori efikasnosti barijatrijske hirurgije za metaboličku kontrolu kod pacijenata sa pretilošću i dijabetesom tipa 2. Ključne riječi: pretilost, dijabetes tipa 2, barijatrijska hirurgija.

* Autor za nepenucKu / Autor za dopisu - [email protected] DOI: 10.14341 / 0MET2016150-58

Bariatrične operacije (od grč. Bago - teška, teška, teška) su hirurške intervencije koje se izvode na probavnom traktu u cilju smanjenja tjelesne težine (MT).

Posljednjih desetljeća kirurške metode se širom svijeta koriste za liječenje teške gojaznosti i postoji jasna tendencija kako da se poveća broj izvedenih operacija i da se poveća broj zemalja u kojima bariatrična hirurgija postaje sve rasprostranjenija.

Ciljevi hirurškog tretmana gojaznosti:

♦ uslijed značajnog smanjenja MT-a, utjecati na tok bolesti koje se razvijaju s porastom MT (dijabetes melitus tipa 2 (dijabetes tipa 2), arterijska hipertenzija, sindrom noćne apneje, disfunkcija jajnika itd.),

♦ poboljšati kvalitetu života oboljelih od pretilosti.

Indikacije za barijatrijske operacije

Hirurško liječenje gojaznosti može se provesti ako prethodno izvedene konzervativne mjere smanjenja MT-a kod pacijenata u dobi od 18 do 60 godina nisu učinkovite sa:

♦ morbidna pretilost (indeks tjelesne mase (BMI)> 40 kg / m2),

♦ gojaznost s BMI> 35 kg / m2 u kombinaciji s teškim popratnim bolestima koje nezadovoljavajuće kontroliraju promjenama načina života i terapijom lijekovima. Kontraindikacija za barijatrijsku operaciju je prisustvo kandidata:

♦ alkohol, droga ili bilo koja druga ovisnost,

♦ pogoršanje peptičnog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu,

♦ nepovratne promjene na vitalnim organima (hronično zatajenje srca III - IV funkcionalne klase, zatajenje jetre ili bubrega),

♦ nerazumijevanje rizika povezanih s barijatrijskim operacijama,

♦ nedostatak poštivanja stroge primjene rasporeda postoperativnog posmatranja. Specifične kontraindikacije za planiranje barijatrijske hirurgije kod pacijenata sa pretilošću i dijabetesom su:

♦ pozitivna antitijela na dekarboksilazu glutaminske kiseline ili na stanice otočića Langerhansa,

♦ C-peptid Ne mogu pronaći ono što trebate? Isprobajte uslugu odabira literature.

Sve barijatrijske operacije, ovisno o njihovom utjecaju na anatomiju gastrointestinalnog trakta, mogu se podijeliti u 3 skupine: restriktivne, shutantne (malabsorpcija) i miješane. Izbor kirurške taktike ovisi o stupnju pretilosti, specifičnostima istodobnih metaboličkih poremećaja i bolesti, psihološkim karakteristikama bolesnika, vrsti prehrambenog ponašanja i pacijentovoj spremnosti na liječenje i promjenama životnog stila. Često se izbor hirurške tehnike određuje ličnim iskustvom hirurga.

Restriktivne (gastro-restriktivne) operacije usmjerene su na smanjenje veličine stomaka. Za vrijeme restriktivnih operacija, stomak se dijeli na dva dijela, pri čemu volumen gornjeg dijela ne prelazi 15 ml. To se može postići vertikalnim spajanjem želuca uskim izlazom iz njegovog malog dijela (vertikalna gastroplastika (VGP), Sl. 1a), ili primjenom posebne silikonske manšete (podesivo gastričko zavezivanje (BZ), Sl. 1b). Modernija tehnika - uzdužna (cjevasta, vertikalna) resekcija želuca (PRG, slika 1c) uključuje uklanjanje većine stomaka uskom cijevi u području njegove manje zakrivljenosti od 60-100 ml.

Mehanizam metaboličkih efekata restriktivne bariatrične hirurgije

Učinak restriktivnih operacija u odnosu na poboljšanje metaboličkih parametara kod dijabetesa tipa 2 zasnovan je na:

♦ prisilni prelazak pacijenata u ranom postoperativnom periodu na niskokaloričnu dijetu,

♦ i tek naknadno - smanjenje masne mase, uklj. visceralni, kao izvor slobodnih masnih kiselina u sistem portalnih vena tokom lipolize, što pomaže u smanjenju otpornosti na inzulin,

♦ u slučaju raka prostate - uklanjanje zone stvaranja grelina fundusa želuca, što može

Zaštitni prsten za stomačnu torbu

Stomach line

Pyloricni deo stomaka

Sl. 1. Restriktivna barijatrijska operacija: a) vertikalna gastroplastika, b) zavoj želuca, longitudinalna resekcija stomaka

da suzbije glad i smanji apetit.

Restriktivne minimalno invazivne operacije karakteriziraju relativna sigurnost i lakoća izvođenja, dobro ih podnose pacijenti, ali u mnogim slučajevima, posebno kod prekomjerne pretilosti (ili pretilosti, kod koje BMI> 50 kg / m2), njihov učinak je nestabilan. U slučaju dugoročnog gubitka restriktivnog učinka (na primjer, rekanalizacijom vertikalnog šava, dilatacijom malog dijela želučane disfunkcije ili zavojem), postoji realna vjerojatnost obnove MT i dekompenzacije DM2.

Osnova djelovanja malapsorbensa (šantanja) i kombinovanih operacija je preusmjeravanje različitih odjela tankog crijeva, što smanjuje apsorpciju hrane. Tijekom gastroshutiranja (GSh, sl. 2a), najveći dio želuca, dvanaestopalačnog crijeva i početni dio tankog crijeva isključen je s prolaza za hranu, a biliopankreasnim mahanjem (BPS, sl. 2b i 2c), gotovo cijeli jejunum.

Kombinirane operacije, koje kombiniraju restriktivne i manevrirajuće komponente, odlikuju se većom složenošću i opasnošću od nepoželjnih posljedica, međutim, daju izraženiji i stabilniji dugoročni rezultat, a također učinkovito utječu na tijek metaboličkih poremećaja i bolesti povezanih s pretilošću, što određuje njihove glavne prednosti.

Mehanizmi djelovanja GSH na metabolizam ugljikohidrata kod pretilosti i dijabetesa tipa 2:

♦ prisilna prelazak u ranom postoperativnom periodu na ultra-niskokaloričnu dijetu,

♦ isključenje dvanaestopalačnog creva iz kontakta s prehrambenom masom, što dovodi do inhibicije dijabetogenih supstanci, takozvanih anti-incretina (mogući kandidati su inzulinotropni polipeptid ovisan o glukozi (HIP) i glukagon), oslobođen u proksimalnom dijelu tankog crijeva kao odgovor na prijem u njoj hranu i kontra proizvode ili djelovanje inzulina,

♦ ubrzani unos hrane u distalni dio tankog crijeva, što doprinosi brzom otpuštanju peptida sličnog glukagonu-1 (GLP-1), koji ima inzulinotropni učinak ovisan o glukozi, a koji doprinosi takozvanom "inkretskom efektu" koji nastaje kada čimera dosegne nivo ilealne L-ćelije crijeva (vjerovatnoća za razvoj sindroma dampinga - najupečatljivija klinička manifestacija efekta incretina - ograničava mogućnost pacijenata koji konzumiraju lako probavljive ugljikohidrate),

♦ inhibicija lučenja glukagona pod uticajem GLP-1,

♦ ubrzanje zasićenja usljed efekata GLP-1 na odgovarajuće centre mozga,

♦ postepeno smanjenje visceralne masne mase.

Sl. 2. Prebacivanje barijatrijske operacije: a) gastroshutanje,

b) HPS Hess-Marceau ("Ad hoc želudac") ("Duodenal Switch") 1. dvanaestopalačno crijevo. 2. Uobičajeni jetreni kanal. 3. Žučni

mjehurić. 4. Preispitani želudac 5. Petlja za gušteraču.

6. Jugoilijakova anastomoza. 7. Slepo crevo. 8. Tanko crevo.

9. Debelo crevo. 10. Rektum. 11. Pankreasni kanal.

BPSh u Scopinarovoj modifikaciji podrazumijeva subtotalnu resekciju želuca, pri čemu se volumen želučanog štapića ostavlja od 200 do 500 ml, prelazi tanko crijevo na udaljenosti od 250 cm od ileocekalnog kuta, formiranje enteroenteroanastomoze - 50 cm. Dužina zajedničke petlje je 50 cm, a hranjive 200 cm (Sl.2b).

Klasična operacija BPSH u Scopinarovoj modifikaciji kod određenog kontingenta pacijenata popraćena je razvojem peptičkih čira, krvarenja i sindroma dampinga. Stoga se trenutno koristi relativno rijetko.

U HPS-u, u modifikaciji Hess-Marceau (Bilio-pankreasna diverzija s duodenalnom sklopkom, odnosno, HPS-a (otmica) s dvanaesnikom isključen), stvara se pilorični sačuvajući karcinom prostate, a ileum se ne anastomozira s ubodom želuca, već s početnim dijelom dvanaesnika . Duljina crijeva koja sudjeluje u prolazu hrane je oko 310-350 cm, od čega je 80-100 cm dodijeljeno zajedničkoj petlji, 230-250 cm alimentarnoj (Sl. 2c). Prednosti ove operacije uključuju očuvanje pilora i smanjenje zbog toga verovatnoću za razvoj dampinškog sindroma i peptičkog sindroma

čireva u području duodenoeleanastomoze, što ujedno olakšava značajno smanjenje broja parietalnih ćelija tokom PRG-a.

Uz opisane mehanizme utjecaja na metaboličke parametre u pretilosti i T2DM u slučaju BPS-a, postoje:

♦ selektivna malapsorpcija masti i složenih ugljikohidrata uslijed kasne ugradnje enzima žuči i pankreasa u probavu, što doprinosi smanjenju koncentracije slobodnih masnih kiselina u sustavu portalnih vena i, posljedično, smanjenju otpornosti na inzulin, najvažniji je faktor koji određuje poboljšanje tijeka T2DM,

♦ selektivno smanjenje ektopičnog taloženja lipida u skeletnim mišićima i jetri, što poboljšava osjetljivost na inzulin (budući da je preopterećenje jetre lipidima kod pretilosti povezano s ograničenom sposobnošću masnog tkiva da akumulira lipide i povećava njegov volumen, što zauzvrat dovodi do ektopičnog taloženja masti i lipotoksičnosti , što čini osnovu dislipidemije i inzulinske rezistencije u T2DM). Iskustvo upotrebe barijatrijske hirurgije kod pretilih bolesnika u kombinaciji s metaboličkim poremećajima i bolestima omogućilo je Buchwald H. i Varco R. još davne 1978. godine da formulišu koncept „metaboličke“ operacije kao odjeljak barijatrijske hirurgije „kao hirurško upravljanje normalnim organom ili sistemom s ciljem postizanje biološkog rezultata boljeg zdravlja ". U budućnosti, dugogodišnja praksa korištenja barijatrijske hirurgije u bolesnika s pretilošću i s njom povezana T2DM, čiji je cilj u početku bio smanjenje MT-a, pokazala je ozbiljne mogućnosti operacije u postizanju kompenzacije za T2DM, razvijenu na pozadini pretilosti.

Nedavno su pregledana utvrđena uvjerenja i stereotipi u vezi dijabetesa tipa 2.

gojazni. Konkretno, tvrdnja da je značajan gubitak MT odlučujući faktor u poboljšanju kontrole glikemije u T2DM, koji se razvio na pozadini pretilosti nakon barijatrijske operacije, odbačena je činjenicom da je smanjenje glikemije uočeno od prvih tjedana nakon operacije, tj. mnogo prije klinički značajnog smanjenja MT. S širokim prihvaćanjem složenih vrsta barijatrijske hirurgije (GSH, BPSH) u praksi, postalo je očito da je smanjenje MT-a samo jedan, ali ne i jedini faktor koji određuje predviđeno poboljšanje metabolizma ugljikohidrata kod pretilih osoba oboljelih od T2DM.

Bariatrična efikasnost

sa dijabetesom tipa 2

Budući da liječenje T2DM uključuje upravljanje ne samo kontrolom glikemije, već i kardiovaskularnim faktorima rizika, bariatrična operacija može se preporučiti bolesnicima sa pretilošću i T2DM koji ne postignu ciljeve liječenja terapijom lijekovima, jer oni značajno poboljšavaju tijek arterijske hipertenzije, dislipidemiju, sindrom opstruktivne apneje u snu itd., osim toga, smanjuju opću stopu smrtnosti.

Restriktivne operacije doprinose kompenzaciji T2DM: poboljšanje metabolizma ugljikohidrata u prvim tjednima nakon operacije nastaje zbog prebacivanja pacijenata na ultra-niskokaloričnu dijetu, a kasnije, kako se masne zalihe smanjuju, početak je kompenzacije T2DM moguć, ali njegov je stupanj proporcionalan iznosu gubitka MT-a, za razliku od operacija shunt nakon čega se normalizacija glikemije očituje čak i prije značajnog smanjenja MT zbog takozvanog "efekta novog hormona".

U svojoj metaanalizi Buchwald H. et al. predstavio rezultate svih objavljenih studija o barijatrijskoj kirurgiji od 1990. do 2006. godine. Učinkovitost njihovih učinaka na metabolizam ugljikohidrata kod pacijenata s pretilošću

Uticaj različitih vrsta barijatrijske hirurgije na gubitak MT i klinički tijek T2DM Tabela 1

Pokazatelj Ukupno BZ VGP GSH BPSH

% gubitak MT 55,9 46,2 55,5 59,7 63.6

% bolesnika sa normalizacijom kliničkih i laboratorijskih parametara u T2DM 78,1 47,9 71 83,7 98,9

Tabela 2 Studije koje pokazuju dugotrajnu kontrolu glikemije nakon barijatrijske operacije kod pacijenata sa pretilošću i T2DM

Pacijenti, n Period posmatranja, mjeseci. Rezultati

Herbst S. i dr., 1984. 23 20 AHbA, c = - 3,9%

Pories W. i dr., 1992. 52 12 AHbA, c = - 4,4%

Pories W. i dr., 1995. 146 168 91% b-x s normoglikemijom 91% b-x s normalnim HbA1c

Sugerman H. i dr., 2003. 137 24 83% b-s normoglikemije 83% b-s s normalnim HbA1c

Scopinaro N. i sur., 2008. 312 120 97% korišteno s normalnim HbA1c

Scheen A. i dr., 1998. 24 28 AHbA1c = - 2,7%

Pontiroli A. i dr., 2002. 19 36 AHbA1c = - 2,4%

Sjostsrom L. i dr., 2004. 82 24 72% b-x s normoglikemijom

Ponce J. i dr., 2004. 53 24 80% b-x s normoglikemijom AHbA1c = - 1,7%

Dixon J. i dr., 2008. 30 24 AHbA1c = - 1,8%

ne mogu naći ono što trebaš? Isprobajte uslugu odabira literature.

i DM2 procijenjeni su udjelom pacijenata s normalizacijom ili poboljšanjem kliničkih i laboratorijskih manifestacija DM2 (621 ispitivanja koja su uključivala 135.246 bolesnika bila su uključena u metaanalizu) (Tablice 1, 2).

Normalizacija kliničkih i laboratorijskih parametara za T2DM podrazumijevala je odsutnost kliničkih simptoma T2DM i potrebu za uzimanjem hipoglikemijskih lijekova, postizanje glikemije na testu. Ne mogu pronaći ono što trebate? Isprobajte uslugu odabira literature.

♦ cjeloživotno praćenje operiranih pacijenata: u skladu s europskim programom ESR - najmanje 75% pacijenata treba pratiti najmanje 5 godina;

♦ termine kontrolnog pregleda: najmanje 1 put u 3 mjeseca tokom 1. godine nakon operacije, najmanje 1 puta u 6 mjeseci tokom 2. godine nakon operacije, a zatim - godišnje,

♦ u bolesnika sa T2DM, kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije, upotrebu oralnih lijekova za snižavanje šećera ili inzulina treba prilagoditi u ranom postoperativnom razdoblju.

Procjena efikasnosti barijatrijske hirurgije kod pacijenata s pretilošću i T2DM

Međunarodna federacija dijabetesa (IDF) predložila je sljedeće ciljeve:

♦ gubitak MT više od 15% originala,

♦ postizanje nivoa HbA1c ne mogu pronaći ono što vam treba? Isprobajte uslugu odabira literature.

♦ postizanje nivoa LDL-C ne mogu pronaći ono što vam treba? Isprobajte uslugu odabira literature.

Slučajevi razvoja hipoglikemijskih stanja opisani u literaturi nakon barijatrijske operacije izazivaju određeni stepen opreza tokom nadzora bolesnika u postoperativnom periodu.

Postoji nekoliko mogućih mehanizama koji vode do razvoja hipoglikemijskih stanja nakon bariatrične bypass operacije:

1) prisutnost hipertrofije i hiperplazije b-ćelija koje su se dogodile prije operacije i imale su kompenzacijsku prirodu za prevladavanje inzulinske rezistencije, a nakon bariatrične hirurgije, pošto se inzulinska rezistencija postupno smanjivala, pridonijeli su hipoglikemijskim stanjima,

2) utjecaj GLP-1 (čiji se nivo značajno povećava nakon mašivanja barijatrijskih operacija) na proliferaciju b-stanica i smanjenje njihove apoptoze,

3) uticaj ISU-a (mehanizam uticaja još nije jasan),

4) efekt grelina (čiji nivo se znatno smanjuje nakon uklanjanja fundusa želuca), visfatina, leptina, YY peptida (pojačava efekt inkreta) i drugih hormona.

Najveća učestalost hipoglikemije opažena je nakon GSH operacije (kod 0,2% operiranih pacijenata), što je povezano s bržim postizanjem prehrambene mase distalnog dijela tankog crijeva, gdje se pretežno nalaze L-stanice koje proizvode GLP-1, za razliku od BPS-a u kojem cijelo tanko crijevo mora biti isključeno iz probave. Međutim, podaci o genezi nastalih postbarijatrijske hipoglikemije trenutno su prilično kontradiktorni, pa su potrebne daljnje studije za proučavanje gore navedenih i drugih mogućih mehanizama za njihov razvoj.

Postoperativne komplikacije i stope smrtnosti

Vjerovatnoća za rane komplikacije (unutar 30 dana nakon operacije) nakon različitih vrsta bariatričnih postupaka ne prelazi 5-10%.

Stopa smrtnosti na pozadini bariatričnih kirurških zahvata je relativno niska, kreće se u rasponu od 0,1-1,1% i uporediva je s istim pokazateljem za minimalno invazivne operacije, poput, na primjer, laparoskopske kolecistektomije. Gotovo 75% smrtnih slučajeva u ranom postoperativnom razdoblju povezano je s razvojem peritonitisa zbog istjecanja sadržaja iz anastomoze u trbušnu šupljinu, a 25% je smrtnih ishoda povezanih s plućnom embolijom.

Prema statističkoj analizi, prosječna smrtnost u ranom postoperativnom periodu iznosi 0,28%, posebno nakon laparoskopskog zavoja želuca ne prelazi 0,1%, nakon GS - 0,3-0,5%, nakon BPS - 0,1-0 , 3%. Prosječne stope smrtnosti povećavaju se od 30. dana do druge godine nakon operacije na 0,35%. Kod pacijenata starijih od 60 godina smrtnost je veća, posebno u slučaju pridruženih kardiovaskularnih bolesti. Općenito, u usporedbi s konzervativnim liječenjem gojaznosti, bariatrična operacija dugoročno smanjuje smrtnost kod operiranih pacijenata.

Važno je zapamtiti da je niska stopa smrtnosti nakon hirurškog liječenja gojaznosti, uključujući u bolesnika sa T2DM može se dogoditi samo ako se strogo poštuju svi zahtjevi za bariatrične operacije uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, kao i temeljnu predoperativnu pripremu.

Predviđaji postoperativne prognoze poboljšane kompenzacije za metabolizam ugljikohidrata i lipida kod pacijenata s pretilošću i dijabetesom tipa 2

Pretpostavlja se da dolje opisani faktori mogu pogoršati prognozu za moguću remisiju T2DM nakon barijatrijske operacije:

♦ dugo trajanje T2DM,

♦ visok preoperativni nivo HbA1c,

♦ nedostatak hiperinzulinemije i inzulinske rezistencije,

♦ terapija inzulinom za dijabetes.

To je prije svega zbog činjenice da se kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 populacija β-stanica s vremenom smanjuje kao rezultat neravnoteže između apoptoze i neogeneze, sposobnost β-stanica da nadoknade otpornost na inzulin koja je osnova razvoja dijabetesa tipa 2 smanjuje, a relativna ili apsolutna insulinopenija. Stoga se može razumno pretpostaviti da su u gornjim kategorijama bolesnika prognoza za postizanje kompenzacije za metabolizam ugljikohidrata određena stupnjem appopozicije b-stanica, kao i pokazateljima koji karakteriziraju sekretorne sposobnosti funkcioniranja b-stanica (nivo početnog i stimuliranog C-peptida).

Općenito, generalizirani literaturni podaci sugeriraju da pažljivim preoperativnim odabirom kandidata za barijatrijsku operaciju u strogom skladu s prihvaćenim indikacijama i kontraindikacijama, trajanje bolesti iznosi do 10-15 godina, u početku nezadovoljavajuća kontrola glikemije, stariji od 50 godina, a početni BMI ne utječe. o prognozi poboljšanja metaboličke kontrole u bolesnika s pretilošću i T2DM nakon barijatrijske operacije, pod uvjetom da se sačuva funkcija b-ćelije koja proizvodi inzulin, definitivno d prema početnom i stimuliranom nivou C-peptida.

Izgledi za daljnje istraživanje učinkovitosti i sigurnosti bariatričnih operacija, na koje je ukazao IDF

Kao dio daljnje studije utjecaja barijatrijske hirurgije na različite aspekte tijeka i liječenja T2DM kod pacijenata s različitim stupnjem pretilosti, potrebno je:

♦ određivanje pouzdanih kriterija za predviđanje učinkovitosti bariatričkih operacija u odnosu na ugljikohidratni, lipidni, purinski i druge vrste metabolizma,

♦ provođenje studija za procjenu učinkovitosti barijatrijske hirurgije kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i gojaznošću s BMI manjom od 35 kg / m2,

♦ određivanje efekta barijatrijske hirurgije na sprečavanje ili usporavanje progresivnog gubitka funkcije b-ćelija koje proizvode inzulin, karakteristično za T2DM,

♦ procjena utjecaja barijatrijske hirurgije na mikrovaskularne komplikacije T2DM,

♦ randomizirana ispitivanja radi usporedbe učinaka različitih vrsta bariatrične hirurgije na T2DM.

DOI: 10.14341 / OMET2016150-56 Literatura

1. Dedov I.I., Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Incretini i njihov utjecaj na tok šećerne bolesti tipa 2 u bolesnika s morbidnom gojaznošću nakon barijatrijske operacije // Gojaznost i metabolizam. - 2012. - T. 9. - br. 2 - C. 3-10. Dedov II, Jaškov YI, Ershova EV. Incretini i njihov utjecaj na tok dijabetesa tipa 2 u bolesnika s morbidnom gojaznošću nakon barijatrijske opere. Gojaznost i metabolizam. 2012.9 (2): 3-10. (U Russu.) Doi: 10.14341 / omet201223-10

2. Ershova EV, Yashkov Yu.I. Stanje metabolizma ugljikohidrata i lipida u bolesnika s pretilošću i dijabetes melitusom tipa 2 nakon mahunarstva biliopanokreze // Pretilost i metabolizam. - 2013. - T. 10. - br. 3 - C. 28-36. Ershova EV, Yashkov YI. Status metabolizma ugljikohidrata i lipida kod pretilih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 nakon operacija diverzije biliopanokreze. Gojaznost i metabolizam. 2013.10 (3): 28-36. (U Russu.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P. i dr. Liječenje morbidne pretilosti kod odraslih // Gojaznost i metabolizam. - 2011. - T. 8. - br. 3 -C. 75-83 .. Gojaznost i metabolizam. 2011, 3: 75-83. Bondarenko IZ, Butrova SA, Gončarov NP i dr. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Gojaznost i metabolizam. 2011.8 (3): 75-83. (U Russu.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Yashkov Yu.I., Ershova E.V. "Metabolička" hirurgija // Gojaznost i metabolizam. - 2011. - T. 8. - br. 3 - C. 13-17. Yashkov YI, Ershova EV. "Metabolicheskaya" hirurgija. Gojaznost i metabolizam. 2011.8 (3): 13-17. (U Russu.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Yashkov Yu.I., Nikolsky A.V., Bekuzarov DK i dr. Sedam godina iskustva s operacijom abdukcije biliopancreatic-a u modifikaciji Hess-Marceau u liječenju morbidne pretilosti i dijabetesa tipa 2 // Gojaznost i metabolizam. - 2012. - T. 9. - br. 2 - S. 43-48. Yashkov YI, Nikolskij AV, Bekuzarov DK i dr. Sedmogodišnje iskustvo s operacijom diverzije bilijapan-kreacijom u modifikaciji Hess-Marceau za liječenje morbidne pretilosti i dijabetesa tipa 2. Gojaznost i metabolizam. 2012.9 (2): 43-48. (U Russu.) Doi: 10.14341 / omet2012243-48

6. Standardi medicinske njege kod dijabetesa - 2014. Njega dijabetesa. 2013.37 (dodatak_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Težina i dijabetes tipa 2 nakon barijatrijske hirurgije: sistematski pregled i metaanaliza. Američki časopis za medicinu. 2009,122 (3): 248-56.e5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Buchwald H., Varco R. Metabolička hirurgija. New York: Grune & Stratton, 1978: poglavlje 11.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT i dr. Kako definirati izliječenje dijabetesa? Njega dijabetesa. 2009.32 (11): 2133-5. doi: 10,2337 / dc09-9036

10. Drucker DJ. Uloga hormona crijeva u homeostazi glukoze. Časopis za klinička istraživanja. 2007,117 (1): 24-32. doi: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Mehanizmi gubitka težine nakon operacije zbog klinički jake gojaznosti. Hirurgija gojaznosti. 1999.9 (6): 516-23. doi: 10.1381 / 096089299765552585

12. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM i dr. Endokrino i prehrambeno upravljanje pacijentom nakon barijatrijske hirurgije: Smjernica za kliničku praksu endokrinog društva. Časopis za kliničku endokrinologiju i metabolizam. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Holst J, Vilsboll T, đakon C. Sistem lučenja inkreta i njegova uloga u šećernoj bolesti tipa 2. Molekularna i ćelijska endokrinologija. 2009,297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. IDF grupa za epidemiologiju i prevenciju, 2011.

15. Fried M, Yumuk V, Oppert J i dr. I Interdisciplinarne evropske smjernice o metaboličkoj i barijatrijskoj hirurgiji. Operacija gojaznosti. 2014.24 (1): 42-55.

16. Mason EE. Mehanizmi hirurškog tretmana dijabetesa tipa 2. Hirurgija gojaznosti. 2005.15 (4): 459-61. doi: 10.1381 / 0960892053723330

17. Nauck MA. Otkrivanje nauke o biologiji incretina. Američki časopis za medicinu. 2009,122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Patti ME, Goldfine AB. Hipoglikemija nakon zahvata bypass -astremne dijabetesa? Diabetologia. 2010.53 (11): 2276-9. doi: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. Potpuna i trajna remisija dijabetesa tipa 2? Kroz operaciju? Hirurgija za gojaznost i srodne bolesti. 2009.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R i dr. Hiperinzulinemijska hipoglikemija nakon Roux-en-Y želučane zaobilaznice: Razjašnjavanje uloge hormonske i disfunkcije endokrinog sustava gušterače. Časopis za hirurška istraživanja. 2011,167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Rubino F, Gagner M. Potencijal hirurgije za izlječenje šećerne bolesti tipa 2. Anali hirurgije. 2002,236 (5): 554-9. doi: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Konsenzusna konferencija na vrhu za dijabetes hirurgiju. Anali hirurgije. 2010,251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ershova Ekaterina Vladimirovna, istraživačica, Odjeljenje za terapiju

Federalna državna budžetska ustanova „Endokrinološki naučni centar“ Ministarstva zdravlja Rusije E-mail: [email protected] Troshina Ekaterina Anatolijevna, dr. Med., Profesor, šef katedre za terapiju sa grupom za gojaznost

Federalna državna budžetska institucija „Endokrinološki naučni centar“ Ministarstva zdravlja Rusije

Upotreba bariatrične hirurgije za dijabetes tipa 2: za pomoć vježbaču

Primjena barijatrijske hirurgije u bolesnika s pretilošću i dijabetes melitusom tipa 2 (T2DM) ima svoje karakteristike. U ovom predavanju su naznačene indikacije i kontraindikacije za bariatrične operacije, uključujući specifične - u prisustvu T2DM. Opisane su različite vrste bariatričnih operacija i mehanizmi njihovog utjecaja na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Prikazani su rezultati restriktivne i shuntne barijatrijske operacije kod pacijenata s pretilošću i dijabetesa tipa 2. Predstavljeni su zahtjevi za bariatrične operacije i dani su parametri za ocjenu njihove učinkovitosti, uključujući remisija T2DM nakon bariatričke intervencije. Analiziraju se uzroci postbarijatrijske hipoglikemije, kao i prediktori postoperativne prognoze učinkovitosti barijatrijskih operacija u odnosu na metaboličku kontrolu kod bolesnika s pretilošću i T2DM.

Reference

1. Ershova EV, Troshina EA Upotreba bariatrične hirurgije za dijabetes tipa 2: za pomoć vježbaču. Gojaznost i metabolizam. 2016.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Mehanizam koji stoji u osnovi gubitka težine i komplikacija roux-en-Y želučanog zaobilaska. Komentar Obes Surg. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Postizanje ciljeva u SAD-u. njega dijabetesa, 1999–2010. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Mehanizmi u endokrinologiji: mikrobiota creva kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2. Eur J Endokrinol 2015,172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S i dr. Višestrana studija o dugoročnoj remisiji i relapsu dijabetes melitusa tipa 2 nakon gastričnog bajpasa. Obes Surg. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, Drucker DJ. Biologija inkretina: GLP-1 i GIP. Gastroenterologija 2007,132: 2131–57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Metabolički mehanizmi u pretilosti i dijabetesu tipa 2: uvidi iz barijatrijske / metaboličke hirurgije. Činjenice o obezi. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. Samit II dijabetesne hirurgije: klinička preporuka na osnovu bolesti. Obes Surg. 2016. 26. avgusta (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Gastrična bajpas operacija nasuprot intenzivnom načinu života i medicinska intervencija za dijabetes tipa 2: randomizirano kontrolirano ispitivanje CROSSROADS. Diabetologia 2016.59: 945-53.

10. Duca FA, Yue JT. Osjećaj masne kiseline u crijevima i hipotalamusu: in vivo i in vitro perspektiva. Endokrinol za ćelije 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G i dr. Bariatrična operacija nasuprot nehirurškom tretmanu za gojaznost: sistematski pregled i meta-analiza nasumičnih kontroliranih ispitivanja. BMJ. 2013,347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S i dr. Inzulinska rezistencija kod morbidne pretilosti: preokret sa oštećenjem unutarmijocelularnih masti. Dijabetes 2002.51: 144-51.

13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ i dr. Roux-en-Y želučani zaobilaznik vs intenzivno medicinsko upravljanje za kontrolu dijabetesa tipa 2, hipertenzije i hiperlipidemije: randomizirano kliničko ispitivanje dijabetesne kirurgije. JAMA 2013.309: 2240-9.

14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. Uloga barijatrijske hirurgije u liječenju dijabetesa: trenutni izazovi i perspektive. Endokrini poremećaji BMC. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Hipertrofija crijeva nakon gastričnog bajpasa povezana je s povećanom glukagonom sličnim peptidom 2 i proliferacijom crevnih kriptičnih stanica. Ann Surg 2010,252: 50 - 6.

16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Promjene u postprandijalnim hormonima crijeva nakon metaboličke hirurgije: usporedba gastričnog bypass-a i gastrektomije rukava. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC i dr. Gastrični bajpas vs gaštektomija za rukav za dijabetes melitus tipa 2: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Očuvani pomaci u mikrobioti creva zbog gastričnog bajpasa smanjuju težinu domaćina i pretilost. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. Učinak barijatrijske hirurgije na gastrointestinalne i pankreasne peptidne hormone. Peptidi 2016.77: 28–37.

20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A i dr. Gastrektomija rukava i ruks-en-Y gastrični bajpas. Podaci iz IFSO-evropskog poglavlja Program centra izvrsnosti. Obes Surg. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L i dr. Bariatrična hirurgija nasuprot uobičajenoj medicinskoj terapiji za dijabetes tipa 2. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Metabolička hirurgija: gubitak težine, dijabetes i šire. J Am Coll Cardiol. 2018. feb. 13,71 (6): 670-687.

23. Rubino F. Bariatrična hirurgija: efekti homeostaze glukoze. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497–507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J i dr. Reprogramiranje crijevnog metabolizma glukoze i kontrole glikemije kod štakora nakon gastričnog bajpasa. Nauka 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Loša kontrola faktora rizika za vaskularne bolesti kod odraslih s ranije dijagnosticiranim dijabetesom. JAMA 2004,291: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al,. STAMPEDE istražitelji. Bariatrična hirurgija nasuprot intenzivnoj medicinskoj terapiji za dijabetes - petogodišnji ishodi. N Engl J Med 2017,376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metabolički efekti barijatrijske hirurgije. Clin Chem. 2018. jan 64. (1): 72-81.

28. Tadross JA, le Roux CW. Mehanizmi gubitka težine nakon barijatrijske operacije. Int J Obes. 2009.33 Suppl 1: S28 - S32.

Ključne riječi

Bariatrična operacija (od grčkog baros - teška, težina, teška) su hirurške intervencije koje se izvode na probavnom traktu u cilju smanjenja tjelesne težine (MT).

Posljednjih desetljeća kirurške metode se širom svijeta koriste za liječenje teške gojaznosti i postoji jasna tendencija kako da se poveća broj izvedenih operacija i da se poveća broj zemalja u kojima bariatrična hirurgija postaje sve rasprostranjenija.

Ciljevi hirurškog tretmana gojaznosti:

• uslijed značajnog smanjenja MT utječu na tijek bolesti koje se razvijaju s porastom MT (dijabetes melitus tipa 2 (dijabetes tipa 2), arterijska hipertenzija, sindrom noćne apneje, disfunkcija jajnika itd.),
• poboljšati kvalitetu života pretilih pacijenata.

Indikacije za barijatrijske operacije

Hirurško liječenje gojaznosti može se provesti ako prethodno izvedene konzervativne mjere smanjenja MT-a kod pacijenata u dobi od 18 do 60 godina nisu učinkovite sa:

• morbidna pretilost (indeks tjelesne mase (BMI) ≥40 kg / m2),
• gojaznost s BMI ≥35 kg / m2 u kombinaciji s teškim popratnim bolestima koje nezadovoljavajuće kontrolišu promjenama načina života i terapijom lijekovima.

Kontraindikacija za barijatrijsku hirurgiju je prisustvo kandidata:

• alkohol, droga ili bilo koja druga ovisnost,
• mentalna bolest
• egzacerbacije peptičnog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu,
• trudnoća
• onkološke bolesti
• nepovratne promjene vitalnih organa (hronično zatajenje srca III - IV funkcionalne klase, jetreno ili bubrežno zatajenje),
• nerazumijevanje rizika povezanih s barijatrijskim operacijama,
• nedostatak poštivanja stroge primjene rasporeda postoperativnog posmatranja.

Specifične kontraindikacije kada se planiraju barijatrijske operacije kod pacijenata sa pretilošću i dijabetesom su:

• simptomatski dijabetes
• pozitivna antitijela na dekarboksilazu glutaminske kiseline ili na stanice otočića Langerhansa,
• C-peptid 50 kg / m2), njihov učinak je nestabilan. U slučaju dugoročnog gubitka restriktivnog učinka (na primjer, rekanalizacijom vertikalnog šava, dilatacijom malog dijela želučane disfunkcije ili zavojem), postoji realna vjerojatnost obnove MT i dekompenzacije DM2.

Osnova djelovanja malapsorbensa (šantanja) i kombinovanih operacija je preusmjeravanje različitih odjela tankog crijeva, što smanjuje apsorpciju hrane. Tijekom gastroshutiranja (GSh, sl. 2a), najveći dio želuca, dvanaestopalačnog crijeva i početni dio tankog crijeva isključen je iz prehrambene prehrane, a s bilijapankreatičkim previjanjem (BPS, sl. 2b i 2c), gotovo čitav jejunum.

Kombinirane operacije, koje kombiniraju restriktivne i manevrirajuće komponente, odlikuju se većom složenošću i opasnošću od nepoželjnih posljedica, međutim, daju izraženiji i stabilniji dugoročni rezultat, a također učinkovito utječu na tijek metaboličkih poremećaja i bolesti povezanih s pretilošću, što određuje njihove glavne prednosti.

Mehanizmi djelovanja GSH na metabolizam ugljikohidrata kod pretilosti i dijabetesa tipa 2:

• prisiljeni prelaz u ranom postoperativnom periodu na ultra-niskokaloričnu dijetu,
• isključivanje dvanaesnika iz kontakta s prehrambenom masom, što dovodi do inhibicije dijabetičkih tvari, takozvanih anti-inkretina (mogući kandidati su inzulinotropni polipeptid ovisan o glukozi (HIP) i glukagon), koji se oslobađa u proksimalnom dijelu tankog crijeva kao odgovor na gutanje hrane i suprotstavljenih proizvoda ili delovanje insulina
• ubrzani unos hrane u distalni dio tankog crijeva, što doprinosi brzom otpuštanju peptida sličnog glukagonu-1 (GLP-1), koji ima inzulinotropni učinak ovisan o glukozi, što doprinosi takozvanom „inkretinskom efektu“, koji nastaje kada himan rano dođe do ilekularnih L-stanica (vjerovatnoća razvoj damping sindroma - najupečatljivija klinička manifestacija efekta incretina - ograničava mogućnost pacijenata koji konzumiraju lako probavljive ugljikohidrate),
• inhibicija izlučivanja glukagona pod uticajem GLP-1,
• ubrzanje zasićenja usljed efekata GLP-1 na odgovarajuće centre mozga,
• postepeno smanjenje visceralne masne mase.

BPSh u Scopinarovoj modifikaciji podrazumijeva subtotalnu resekciju želuca, pri čemu se volumen želučanog štapića ostavlja od 200 do 500 ml, prelazi tanko crijevo na udaljenosti od 250 cm od ileocekalnog kuta, formiranje enteroenteroanastomoze - 50 cm. Dužina zajedničke petlje je 50 cm, a hranjive 200 cm (Sl.2b).

Klasična operacija BPSH u Scopinarovoj modifikaciji kod određenog kontingenta pacijenata popraćena je razvojem peptičkih čira, krvarenja i sindroma dampinga. Stoga se trenutno koristi relativno rijetko.

Kod HPS-a u modifikaciji Hess-Marceau („Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch“, tj. HPS (abdukcija) s dvanaesnikom isključen)) izvodi se pilorički sačuvajući karcinom prostate, a ileum se ne anastomozira s ubodom želuca, već s početnim dijelom dvanaesnika. Duljina crijeva koja sudjeluje u prolazu hrane je oko 310–350 cm, od čega je 80–100 cm dodijeljeno zajedničkoj petlji, 230–250 cm alimentarnoj (Sl. 2c). Prednosti ove operacije uključuju očuvanje pilora i smanjenje verovatnoće za nastanak damping sindroma i peptičnih ulkusa u području duodenoelanastomoze zbog toga, što takođe doprinosi značajnom smanjenju broja parijetalnih ćelija tokom raka prostate.

Uz opisane mehanizme utjecaja na metaboličke parametre u pretilosti i T2DM u slučaju BPS-a, postoje:

• selektivna malabsorpcija masti i složenih ugljikohidrata uslijed kasne ugradnje enzima žuči i pankreasa u probavu, što doprinosi smanjenju koncentracije slobodnih masnih kiselina u sustavu portalnih vena i, posljedično, smanjenju otpornosti na inzulin, najvažniji je faktor koji određuje poboljšanje tijeka T2DM,
• selektivnim smanjenjem ektopičnog taloženja lipida u skeletnim mišićima i jetri, što poboljšava osjetljivost na inzulin (budući da je preopterećenje jetre lipidima kod pretilosti povezano s ograničenom sposobnošću masnog tkiva da akumulira lipide i povećava njegov volumen, što zauzvrat dovodi do ektopičnog taloženja masti i lipotoksičnosti, tj. stvarajući osnovu dislipidemije i inzulinske rezistencije u T2DM).

Iskustvo upotrebe barijatrijske hirurgije kod pretilih bolesnika u kombinaciji s metaboličkim poremećajima i bolestima omogućilo je Buchwald H. i Varco R. davne 1978. formulirati koncept „metaboličke“ operacije kao odjeljka barijatrijske hirurgije „kao hirurško upravljanje normalnim organom ili sistemom u cilju postizanja biološke ishod poboljšanja zdravlja. "U budućnosti, dugogodišnja praksa korištenja barijatrijskih operacija kod pacijenata s pretilošću i s njom povezane T2DM, čiji je cilj bio u početku smanjenje MT-a, pokazala je ozbiljne mogućnosti operacije u postizanju kompenzacije za T2DM, razvijenu na pozadini pretilosti.

Nedavno su pregledani utvrđena vjerovanja i stereotipi o T2DM kod pretilih pacijenata. Konkretno, tvrdnja da je značajan gubitak MT odlučujući faktor u poboljšanju kontrole glikemije u T2DM, koji se razvio na pozadini pretilosti nakon barijatrijske operacije, odbačena je činjenicom da je smanjenje glikemije uočeno od prvih tjedana nakon operacije, tj. mnogo prije klinički značajnog smanjenja MT. S širokim prihvaćanjem složenih vrsta barijatrijske hirurgije (GSH, BPSH) u praksi, postalo je očito da je smanjenje MT-a samo jedan, ali ne i jedini faktor koji određuje predviđeno poboljšanje metabolizma ugljikohidrata kod pretilih osoba oboljelih od T2DM.

Učinkovitost barijatrijske hirurgije za dijabetes tipa 2

Budući da liječenje T2DM uključuje upravljanje ne samo kontrolom glikemije, već i kardiovaskularnim faktorima rizika, bariatrična operacija može se preporučiti bolesnicima sa pretilošću i T2DM koji ne postignu ciljeve liječenja terapijom lijekovima, jer oni značajno poboljšavaju tijek arterijske hipertenzije, dislipidemiju, sindrom opstruktivne apneje u snu itd., osim toga, smanjuju opću stopu smrtnosti.

Restriktivne operacije doprinose kompenzaciji T2DM: poboljšanje metabolizma ugljikohidrata u prvim tjednima nakon operacije događa se zbog prebacivanja pacijenata na ultra-niskokaloričnu dijetu, a kasnije, kako se masne zalihe smanjuju, početak je kompenzacije T2DM moguć, ali njegov je stupanj proporcionalan količini gubitka MT-a, za razliku od operacija shunt nakon čega se normalizacija glikemije očituje i prije značajnog smanjenja MT-a uslijed takozvanog "inkretskog efekta".

U svojoj metaanalizi Buchwald H. et al. predstavio rezultate svih objavljenih studija o barijatrijskoj kirurgiji od 1990. do 2006. godine. Učinkovitost njihovog utjecaja na metabolizam ugljikohidrata u bolesnika s pretilošću i T2DM procijenjena je udjelom pacijenata s normalizacijom ili poboljšanjem kliničkih i laboratorijskih manifestacija T2DM (621 studija koja su uključivala 135.246 bolesnika bila je uključena u metaanalizu) (Tablice 1, 2).

Tabela 1. Učinak različitih vrsta barijatrijske hirurgije na gubitak MT i klinički tijek T2DM

Pogledajte video: Barijatrijska hirurgija, Zdravo jutro, prof. dr Đorđe Bajec (Maj 2024).