Dijabetes insipidus: simptomi, liječenje, uzroci, znakovi

Dijabetes insipidus je bolest koju karakterizira teška poliurija zbog nemogućnosti bubrega da koncentrišu urin zbog nedostatka ili oslabljenog djelovanja ADH-a.

Smanjenje sekrecije ili delovanja ADH-a praćeno je povećanim gubitkom tečnosti (ND), što je razlog glavnih manifestacija bolesti.

Dijabetes insipidus (ND) je patološko stanje u kojem se gubi velika količina razrijeđenog i hipotoničnog urina.

Uzroci dijabetes insipidus

Prvo mjesto kod odraslih pripada kraniocerebralnim ozljedama i neurohirurškim intervencijama, dok u djetinjstvu prevladavaju tumori CNS-a (kraniofaringingiom, germinom, gliom, adenom hipofize). Ostali uzroci mogu biti metastaze malignih novotvorina, vaskularne lezije (srčani napadi, hemoragije, aneurizme), infiltrativne lezije (histiocitoza, tuberkuloza, sarkoidoza), zarazne bolesti (toksoplazmoza, citomegalovirusna infekcija, meningitis, encefalitis). Autoimuna lezija neurohipofize u obliku limfocitnog infundibulohipofizitisa je rijetka.

Oko 5% pacijenata ima porodični oblik neurogene dijabetes insipidus sa autosomno dominantnim nasljeđivanjem. Ovu bolest uzrokuje mutacija gena prekursora vazopresina, preprespresofizina, smještenog na 20. hromozomu.

Centralni dijabetes insipidus ranije se smatrao bitnom komponentom DIDMOAD sindroma, odnosno volframovog sindroma. Prema modernim podacima, ova izuzetno rijetka genetska bolest nastaje uslijed mutacije gena WFS1 na 4. kromosomu koji kodira transmembranski protein tungstamin, koji sudjeluje u transportu iona kalcija u endoplazmatskoj mreži neurona i β-ćelija otoka pankreasa. Glavni simptomi su dijabetes ovisan o insulinu i progresivno smanjenje vida. Oštećenja na središnjem živčanom sustavu, uključujući dijabetes insipidus, razvijaju se kasnije (20-30 godina) i ne u svih bolesnika.

Poraz regije hipotalamo-hipofize s razvojem dijabetes insipidusa ponekad se može primijetiti s rijetkim genetskim bolestima kao što je Lawrence-Moon-Barde-Beadle sindrom (kratki rast, pretilost, mentalna nerazvijenost, degeneracija pigmenta mrežnice, polidaktilija, hipogonadizam i urogenitalne anomalije) Hesxl transkripcijski faktor.

Gestageni dijabetes insipidus manifestuje se tokom trudnoće. U tom slučaju posteljica povećava raspad ADH-a, stvarajući enzim cistein aminopeptidazu koja je dizajnirana za uništavanje oksitocina, ali isto tako uništava vazopresin.

Nefrogeni dijabetes insipidus u svom proširenom obliku mnogo je rjeđi hipotalamo-hipofiza. Kongenitalni nefrogeni dijabetes insipidus retka je genetska bolest uzrokovana neosjetljivošću na ADH. Izoliran je X-vezani recesivni oblik, koji je uzrokovan mutacijama receptora gena vazopresina tipa 2, a još rjeđe su autosomno recesivne i autosomno dominantne mutacije gena akvaporin-2 (transmembranski vodeni kanal apikalne membrane sakupljajućih epitelnih stanica).

Stečeni nefrogeni dijabetes insipidus manifestuje se mnogo češće nego kongenitalno, ali karakterizira ga manje živa klinička slika i reverzibilnost poremećaja. Uzrok češće od ostalih jesu litijumski preparati, koji mogu poremetiti prenošenje unutarćelijskog signala iz vazopresinskih receptora. Gentamicin, metaciklin, izofosfamid, kolhicin, vinblastin tolazamid, fenitoin, norepinefrin (norepinefrin), petlja i osmotski diuretici imaju sličan učinak kod dugotrajne i masovnije upotrebe. Elementi nefrogenog dijabetesa mogu se primetiti kod poremećaja elektrolita (hipokalemija, hiperkalcemija), bubrežnih bolesti (pijelonefritis, tubulo-intersticijski nefritis, policistični, postobstruktivna uropatija), amiloidoze, mijeloma, anemije srpastih ćelija i sarkoidoze.

Patogeneza dijabetesa insipidusa

Izlučivanje vazopresina regulirano je osmoreceptorima hipotalamusa, koji reagiraju na osmolalne fluktuacije manje od 1% od izvornih. Prirodni gubitak tekućine (urin i znojenje, disanje) dovode do postepenog porasta osmolalnosti krvne plazme. S povećanjem na 282–285 mosm / kg, sekrecija vazopresina počinje da se povećava. Prekomjerni unos tekućine i smanjenje osmolalnosti u plazmi, nasuprot tome, inhibira izlučivanje ADH-a što dovodi do oštrog smanjenja reapsorpcije vode i povećanja izlučivanja urina.

Centralni (neurohipofizički) dijabetes insipidus

U središnjem ND hipotonična poliurija uočena je kao rezultat apsolutnog ili relativnog nedostatka izlučivanja ADH, uprkos adekvatnom stimulaciji sekrecije i normalnom renalnom odgovoru na ADH. Centralni ND podijeljen je na podtipove.

Ovisno o stepenu nedostatka ADH-a:

• kompletni središnji ND karakterizira potpuna nemogućnost sinteze ili sekretacije ADH-a,
• nepotpuno centralno ND karakterizira nedovoljna sinteza ili izlučivanje ADH-a.

Ovisno o nasljednosti:

• porodični centralni ND je rijetka patologija, naslijeđena od autosomno dominantnog tipa s različitim obrascima protoka i razvija se u djetinjstvu, većina genetskih oštećenja povezana je s modifikacijom strukture molekule neurofizina, što vjerojatno narušava unutarstanični transport prohormona, tj.
• stečena centralna ND nastaje iz više razloga.

Uzroci centralnog dijabetesa insipidus

Primarni ND (nije stečen)

Sekundarni ND (stečeno)

Nefrogeni dijabetes insipidus

Karakterizira ga stalna hipotonična poliurija, unatoč odgovarajućoj razini ADH-a, a primjena egzogenog ADH-a ne utječe ni na količinu izlučenog urina, niti na njegovu osmolarnost. Nefrogeni ND dijeli se na podvrste.

Ovisno o stepenu nedostatka ADH-a.

• Potpuni nefrogeni ND karakterizira potpuna nemogućnost reagiranja na vazopresin čak i u farmakološkim dozama.
• Nepotpuni nefrogeni ND karakterizira sposobnost reagiranja na farmakološke doze preparata vazopresina.

Zavisno od nasljednosti.

• Nasljedna nefrogena ND nastaje zbog mutacija u dvije različite zone. U 90% slučajeva mutacija uzrokuje kršenje funkcije vazopresina V₂receptor bubrežnog tubula. Nasljedna metoda, X-vezana, recesivna, ženski heterozigotni nosač mutacije može imati blage simptome poremećenog metabolizma vode s nokturijom, noktidipsijom i subnormalnom specifičnom težinom urina. U 10% porodica s nasljednim ND otkrivena je mutacija u genu akvaporin-2 smještenom na hromosomu 12, područje q13. Nasljeđivanje ovom mutacijom može biti autosomno recesivno ili dominantno.
• Stečeni ND nastaje najčešće zbog hiperkalemije ili hiperkalcemije. U oba slučaja aktivnost akvaporina-2 u bubrezima je potisnuta. Litijum ima sličan efekat. Akutno zatajenje bubrega i opstrukcija mokraćnih putova mogu biti komplicirani razvojem nefrogenih ND.

Razlozi za stečen nefrogeni ND

Primarna polidipsija

Uz primarnu polidipsiju u početku se povećava unos tekućine, što se može nazvati "zloupotrebom" tečnosti, što već sekundarno prati poliurija i smanjenje osmolalnosti u krvi. Primarna polidipsija dijeli se na dvije vrste.

• Dipsogeni ND, kod kojeg se osmotski prag za poticanje lučenja ADH održava na normalnom nivou, dok se razvija neobično nizak osmotski prag za aktiviranje žeđi. Ovo kršenje dovodi do stalne hipotonične polidipsije, jer se osmolarnost u serumu održava ispod praga za stimulaciju izlučivanja ADH.
• Psihogena polidipsija u kojoj postoji paroksizmalno povećana potrošnja vode, koja izaziva psihološke faktore ili mentalne bolesti. Za razliku od dipsogenog ND, u ovim slučajevima ne dolazi do smanjenja osmotskog praga za poticanje žeđi.

Simptomi i znakovi dijabetes insipidus

Kao što je već spomenuto, glavni simptomi dijabetes insipidusa su žeđ, poliurija i polidipsija (bez obzira na doba dana). Pacijenti često radije piju hladnu vodu ili rashlađena pića. Noćna žeđ i poliurija remete san, a mentalne performanse i mentalne aktivnosti smanjuju. Stalna upotreba velike količine tekućine postepeno dovodi do distancije u želucu i smanjenom izlučivanju njegovih žlijezda, oslabljenom gastrointestinalnom pokretljivosti.

Doba početka stečenog dijabetesa insipidus može biti svaka, dok u njegovim kongenitalnim oblicima postoje određeni obrasci.

Dijagnoza dijabetes insipidus

Utvrđivanje uzroka poliurije često ne uzrokuje posebne probleme, ali ponekad je to težak zadatak. Dakle, otkrivanje dijabetesa kod pacijenta s poliurijom jasno ukazuje na njegov uzrok. Prisustvo mentalne bolesti kod pacijenta u kombinaciji sa hipotoničnom poliurijom sugerira primarnu (psihogenu) polidipsiju. S druge strane, hipotonična poliurija na pozadini povećane osmolarnosti u plazmi i visokog natrijuma u serumu isključuje dijagnozu primarne polidipsije. Kada se poliurija pojavi nakon operacije ili traume u regiji hipotalamo-hipofize, dijagnoza centralnog ND-a gotovo je očigledna. U neočiglednim slučajevima poželjni su posebni testovi.

Nakon operacije u regiji hipotalamo-hipofize ili njene ozljede, poremećaj vodene ravnoteže obično se događa u tri faze.

• Prva faza prolaznog ND povezana je s aksonskim šokom i nesposobnošću živčanih ćelija da formiraju akcijski potencijal. Manifestira se u prva 24 sata nakon ozljede i odustaje u roku od nekoliko dana.
• Druga faza manifestuje se sindromom hipersekrecije ADH-a, javlja se 5-7 dana nakon ozljede i povezana je s oslobađanjem ADH-a iz živčanih stanica koje sintetiziraju ADH-a koji su uništeni zbog traume (trofična smetnja, krvarenje).
• Treća faza je razvoj središnjeg ND-a, kada je više od 90% stanica koje proizvode ADH uništeno traumom.

Očigledno je da se opisana trofazna dinamika ne opaža kod svih bolesnika - kod nekih se može razviti samo prva faza, kod drugih - prva i druga, a kod nekih se ozljeda mozga završava središnjim ND.

Princip dijagnoze centralnog ND svodi se na isključenje svih ostalih mogućih uzroka ND. Konkretno, smanjenje volumena urina uzetog vazopresinom ne potvrđuje dijagnozu centralnog ND, jer se takva reakcija javlja kod primarne polidipsije, kod pacijenata nakon operacije mozga i kod pacijenata s pozitivnom vodenom ravnotežom, u potonjem slučaju zadržavanje vode može čak intoksikacije vodom. Specifična dijagnostička kombinacija za centralni ND je kombinacija hipotonične poliurije protiv normalne ili lagano povišene osmolarnosti krvi i vrlo niskog nivoa ADH u krvi. Za razliku od primarne polidipsije, kod koje nikad nije povećana osmolarnost krvi, a ponekad se čak i smanjuje.

Ispitivanje ograničenja vode

Tokom testa s ograničenjem vode, isključuje se potrošnja ne samo vode, već i bilo koje druge tekućine, da bi izazvala dehidraciju tijela i time stvorila dovoljno moćan stimulans za maksimalnu stimulaciju ADH-a. Trajanje ograničavanja unosa tekućine ovisi o brzini gubitka tekućine u tijelu, a obično test traje od 4 do 18 sati. Preporučljivo je provesti ispitivanje u sobi u kojoj nema izvora vode. Prije početka ispitivanja pacijent treba urinirati, nakon čega ga mora izmjeriti. Od ovog trenutka nadzire se tjelesna težina pacijenta svakog sata, bilježi se količina izlučenog urina, a osmolarnost urina određuje satno. Ispitivanje se završava u sledećim slučajevima:

• gubitak težine dostigao 3%,
• pacijent je pokazao znakove nestabilnosti u radu kardiovaskularnog sistema,
• osmolarnost urina stabilizirana (fluktuacija osmolarnosti u tri uzastopna dijela urina ne prelazi 30 mOsm / kg),
• razvila se hipernatremija (više od 145 mmol / l).

Čim se osmolarnost stabilizira ili je pacijent izgubio više od 2% tjelesne težine, obavljaju se sljedeći testovi krvi:

• sadržaj natrijuma
• osmolarnost
• koncentracija vazopresina.

Nakon toga pacijentu se supkutano ubrizgava arginin-vazopresiner (5 jedinica) ili desmopresin (1 mg), a osmolarnost urina i njegov volumen ispituju se 30, 60 i 120 minuta nakon injekcije. Najviša vrijednost osmolarnosti (maksimum) koristi se za procjenu odgovora na primjenu arginina-vazopresinara. Za potpunost ispitivanja potrebno je proučiti osmolarnost plazme na početku ispitivanja, zatim - prije unošenja arginin-vazopresina ili desmopresina i nakon primjene lijeka.

U bolesnika s ozbiljnom poliurijom (više od 10 l / dan) preporučljivo je započeti test na prazan stomak ujutro, a provodi ga pod budnim nadzorom stanja pacijenta od strane medicinskog osoblja. Ako je poliurija umjerena, test se može započeti od 22 sata, jer će možda biti potrebno ograničenje tekućine na 12-18 sati.

Prije testa, ako je moguće, lijekove koji utječu na sintezu i izlučivanje ADH-a treba prekinuti. Kofeinska pića, kao i alkohol i pušenje, otkazuju se najmanje 24 sata prije ispitivanja. Za vrijeme ispitivanja potrebno je pažljivo nadzirati pacijenta, posebno očitovanje simptoma koji mogu potaknuti izlučivanje vazopresina na pozadini normalne osmolarnosti (na primjer mučnina, arterijska hipotenzija ili vazovagalne reakcije).

Zdrava. U zdravih ljudi ograničenje vode maksimalno luči ADH i uzrokuje maksimalnu koncentraciju urina. Kao rezultat toga, uvođenje dodatnih ADH-a ili njegovih analoga neće dovesti do povećanja osmolarnosti veće od 10% u već koncentriranom urinu.

Primarna polidipsija. Kad se osmolarnost urina ne podigne na razinu veću od osmolarnosti krvi, isključuje se primarna polidipsija, osim ako nije apsolutno isključen unos tekućine koji je pacijent skrivao tijekom ispitivanja. U ovom potonjem slučaju, niti osmolarnost krvi niti osmolarnost urina se ne povećavaju adekvatno tokom testa za ograničenje vode.Još jedan pokazatelj neusklađenosti s režimom ispitivanja je razlika između dinamike tjelesne težine i gubitka volumena tekućine u tijelu - postotak gubitka vodene mase u odnosu na tjelesnu težinu pacijenta trebao bi više ili manje odgovarati postotku gubitka tjelesne težine tijekom testa.

Full ND. I u centralnom i nefrogenom ND, u slučaju potpunog ND, osmolarnost urina ne prelazi osmolarnost plazme na kraju testa s ograničenjem vode. Prema reakciji na primjenu arginin-vazopresina ili desmopresina, ova dva oblika ND-a mogu se razlikovati. S nefrogenim ND, moguće je lagano povećanje osmolarnosti nakon primjene arginin-vazopresina ili desmopresina, ali ne više od 10% postignutog na kraju razdoblja dehidracije. Uz središnji ND, primjena arginin-vazopresina uzrokuje povećanje osmolarnosti urina za više od 50%.

Nepotpuno ND. U bolesnika s nepotpunom ND, kako u slučaju centralnog, tako i nefrogenog ND-a, osmolarnost mokraće može na kraju testa s ograničenjem vode premašiti osmolarnost krvi. U isto vrijeme, sa središnjim ND, razina ADH u plazmi je niža nego što bi se očekivalo s promatranom razinom osmolarnosti, dok su s nefrogenim ND adekvatni jedni drugima.

Hipertonična infuzija natrijum-hlorida

Ova metoda omogućava razlikovanje nepotpunog ND od primarne polidipsije.

Metoda i tumačenje

Tijekom ovog provokativnog testa, 3% otopina natrijevog klorida ubrizgava se intravenski brzinom od 0,1 ml / kg u minuti 1-2 sata. Tada se određuje sadržaj ADH-a kada razina osmolarnosti i natrija u plazmi ne dosegne> 295 mOsm / l i 145 mEq / l, respektivno.

U bolesnika s nefrogenom ND ili primarnom polidipsijom porast serumskog ADH-a kao odgovor na povećanje osmolarnosti bit će normalan, a kod bolesnika s centralnim ND-om bilježi se subnormalno povećanje sekrecije ADH-a ili uopšte izostaje.

Probni tretman

Ova metoda omogućuje razlikovanje nepotpune središnje ND od nepotpune nefrogene ND.

Metoda i tumačenje

Dodijelite probno liječenje desmopresinom 2-3 dana. Ovaj tretman uklanja ili smanjuje manifestacije centralnog ND-a i ne utječe na tok nefrogenih ND-a. Kod primarne polidipsije imenovanje probnog tretmana ne utiče na potrošnju vode, iako ponekad s centralnim ND pacijent može nastaviti konzumirati povećanu količinu vode.
Prije svega, trebali biste biti sigurni da pacijent ima poliuriju.

Pacijent se suzdržava od unosa tekućine dok se tjelesna težina ne smanji za više od 5% početne ili žeđ postane nepodnošljiva. Za to je u većini slučajeva dovoljno 8-12 sati.U zdravih ljudi u tim uvjetima dolazi do postupnog smanjenja količine i povećanja koncentracije i relativne gustoće urina, dok se kod bolesnika s dijabetesom insipidusom volumen izlučenog urina ne mijenja značajno, a njegova osmolalnost ne prelazi 300 mosm / l Povećanje osmolalnosti urina do 750 mosm / l ukazuje na neurogeni dijabetes insipidus.

Kada se prepozna nefrogeni dijabetes insipidus zahtijeva sveobuhvatno ispitivanje stanja bubrega, isključenje poremećaja elektrolita.

Pažljivo prikupljanje porodične anamneze, ispitivanje bolesnikove rodbine omogućava nam prepoznavanje i razlikovanje urođenih oblika dijabetesa insipidusa.

Liječenje dijabetes insipidus

Adekvatni unos vode

Bolesnicima s blagim manifestacijama ND-a (dnevna diureza ne prelazi 4 l) i sačuvanim mehanizmom osjećaja žeđi ne treba propisivati ​​terapiju lijekovima, dovoljno je da ne ograničite unos tekućine.

Central ND. Propisajte analog vazopresina - desmopresin.

Djeluje uglavnom na V₂-receptori u bubrezima i malo djeluju na V receptore₁ vazopresin u žilama. Kao rezultat toga, lijek ima smanjeno hipertenzivno djelovanje, a antidiuretik je pojačan. Uz to, ima povećan poluživot.

Lijek se može propisati 2 puta dnevno u jednakim dozama, a efikasna doza kod različitih pacijenata varira u vrlo širokom rasponu:

• oralna doza od 100-1000 mcg / dan,
• intranazalna doza od 10-40 mcg / dan,
• potkožna / intramuskularna / intravenska doza od 0,1 do 2 mcg / dan.

Nefrogeni ND

• Eliminiran je osnovni uzrok bolesti (metabolički ili lek).
• Visoke doze desmopresina su ponekad efikasne (na primjer, do 5 mcg intramuskularno).
• Konzumiranje adekvatnih količina tečnosti.
• Tiazidni diuretici i inhibitori prostaglandina, poput indometacina, mogu biti efikasni.

Psihogena polidipsija se teško liječi i zahtijeva liječenje psihijatra.

Ako se centralni dijabetes insipidus razvije na pozadini potencijalno reverzibilnih promjena hipotalamo-hipofize regije, treba pokušati s etiotropnim liječenjem (hirurško liječenje ili zračenje i hemoterapija tumora, protuupalna terapija za sarkoidozu, meningitis itd.).

Jednako efikasan tretman za nefrogeni dijabetes insipidus još nije razvijen. Ako je moguće, treba otkloniti uzrok zaražene bolesti (na primjer, smanjiti dozu litijumskih preparata). Pacijentima je prikazana odgovarajuća kompenzacija tečnosti, ograničenje soli.

Prognoza za dijabetes insipidus

Dijabetes insipidus nakon neurohirurških operacija i traumatičnih ozljeda mozga često je prolazan, opisuju se spontane remisije idiopatskih oblika bolesti.

Prognoza pacijenata sa stečenim neurogenim dijabetesom insipidusom u pravilu se određuje osnovnom bolešću koja vodi do oštećenja hipotalamusa ili neurohipofize i istodobnom insuficijencijom adenohipofize.

Pogledajte video: 6 znakova dijabetesa koje ne bi trebalo da ignorišete (Novembar 2024).