Odjel za endokrinu i metaboličku hirurgiju MSCC

Početni cilj barijatrijske operacije bio je smanjenje prekomjerne težine. Vremenom, postalo je poznato o efikasnom lijeku za šećerna bolest tipa II nakon barijatrijske operacije, što je uočeno kod većine pacijenata na pozadini gubitka kilograma nakon operacije. U prisutnosti gojaznosti i teških popratnih bolesti (u prvom redu dijabetes mellitus II), najjednostavnije bariatrične operacije (zavoj trbuha, resekcija želuca u ruci) su manje efikasne, a najkompleksnije operacije, poput gastričnog bajpasa ili biliopankreasne zaobilaznice, mogu se pokazati pacijentima. Sada postaje jasnije da uzroci dijabetesa i drugih bolesti ne ovise samo o gubitku kilograma, već i o drugim promjenama koje se javljaju u vezi s operacijom.

Tačan mehanizam izliječenja dijabetesa tipa II još nije u potpunosti utvrđen. Pretpostavlja se da ona igra ulogu kako u ograničavanju unosa i apsorpcije ugljikohidrata i masti u crijevima, tako i u promjeni regulacije pojedinih crijevnih (crevnih) hormona što dovodi do porasta djelovanja vlastitog inzulina i povećanja osjetljivosti tkiva na njega.

Danas već postoje ozbiljni naučni dokazi da se barijatrijska operacija može ukazivati pacijentima koji imaju dijabetes tipa 2 čak i bez prekomjerne težine. Trenutno je u svijetu u tijeku 2. faza kliničkih ispitivanja liječenja dijabetes melitusa tipa II kod pacijenata bez pretilosti izvođenjem određene vrste bariatričnih operacija (ilealna transpozicija). Preliminarni podaci prijavljuju liječenje dijabetesa kod 87% pacijenata, međutim, kliničke studije još uvijek traju, a dugoročni rezultati ove metode još uvijek nisu sigurni.

Visoka efikasnost barijatrijske hirurgije za gojaznost, dijabetes, hipertenziju i ostale srodne bolesti posljednjih godina omogućava nam da razgovaramo o metabolička hirurgija – hirurško liječenje metaboličkog sindroma.

Metabolički sindrom karakterizira porast visceralne masne mase, smanjenje osjetljivosti tkiva na inzulin i hiperinsulinemiju, koji remete metabolizam ugljikohidrata, lipida, purina, kao i arterijsku hipertenziju. Prema nekim izvještajima prevalenca metaboličkog sindroma dostiže 25%. Prema modernim konceptima, sve manifestacije metaboličkog sindroma temelje se na primarnoj inzulinskoj rezistenciji (otpornost vlastitih tkiva na inzulin) i istodobnoj hiperinzulinemiji. Primjena barijatrijskih operacija, utječući na patogenezu bolesti, u budućnosti može postati vrlo učinkovita metoda liječenja ne samo pretilosti, već i svih drugih manifestacija metaboličkog sindroma.

Osim dijabetesa pozitivno utječe i bariatrična operacija predijabetes - Stanje koje prethodi razvoju dijabetesa i jedno je od početnih manifestacija metaboličkog sindroma.

Neki oblici metaboličkog sindroma, razvijaju se kod teške gojaznosti i prate ih stalni napadi apneja za vrijeme spavanja (zadržavanje daha), hrkanje i hipoksija, nazivaju se Pickwickov sindrom. Ova bolest značajno smanjuje kvalitetu života pacijenata i prijeti razvojem iznenadne smrti.

Dijagnoza metaboličkog sindroma u međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-X) izostaje. Razlikuju se samo njegove pojedinačne komponente: pretilost, dijabetes melitus tipa II, arterijska hipertenzija i drugi poremećaji.

Konzervativni tretman

Ljudi koji imaju dijabetes trenutno mogu koristiti razne dijetalne hrane. Takođe mogu položiti poseban kurs za obuku. Učinkovitost ove metode je prilično visoka. Međutim, rezultati se mogu postići samo uz strogo pridržavanje svih recepata endokrinologa. Dijabetes tipa 2 može se zaustaviti samo uz radikalnu promjenu životnog stila, uključujući ponašanja i prehrambene karakteristike. Endokrinolog treba reći pacijentu koje proizvode može koristiti, a koje treba izbjegavati. Među glavnim preporukama obično se propisuje mršavljenje. Međutim, izuzetno je teško pacijentima odustati od svog uobičajenog načina života ostatak dana. U međuvremenu, svako kršenje prehrane neminovno dovodi do različitih komplikacija, zbog povećanja šećera u krvi. Osim toga, vrijedi uzeti u obzir da su pacijenti suočeni s potrebom da u 40-60 godina počnu baviti sportom i potpuno promijeniti stil života. Stoga je prirodno da se većina modernih ljudi nije u mogućnosti pridržavati recepata endokrinologa.

Prisutnost dijabetesa tipa 2 često je prisiljena redovno uzimati posebne lijekove koji snižavaju razinu šećera u krvi. Međutim, u mnogim slučajevima takav tretman je neefikasan. Provođenjem analize količine glukoze lako se utvrđuje je li njegova koncentracija u krvi normalna. Ako je norma prekoračena, onda liječenje ne donosi rezultate. Stoga, ako se ustanovi visoka razina glukoze, preporučuje se što prije kontaktirati endokrinologa koji će zakazati nove terapijske mjere.

Hirurgija

Glavni cilj hirurških operacija je smanjenje tjelesne težine. Učinak ovih postupaka jasno je vidljiv, jer razvoj dijabetesa često nastaje pod utjecajem debljanja. U većini slučajeva dijabetes tipa 2 utječe na ljude s različitim vrstama gojaznosti.

Postoje razne situacije u kojima se preporučuje potražiti pomoć hirurga. Na primjer, ako vam je dijagnosticiran dijabetes melitus tipa 2, a vaša tjelesna težina premašuje normu za oko 40-50 kg. Operacija će smanjiti težinu, a također će omogućiti da se izbjegne potreba za lijekovima za snižavanje šećera i složenom dijetom. Osim toga, kako se težina smanjuje, bit će riješeni i mnogi drugi problemi povezani s dijabetesom i pretilošću. Među njima se mogu spomenuti respiratorno zatajenje, bolesti kralježnice, arterijska hipertenzija. Osim toga, posjeta hirurgu se preporučuje u slučajevima kada primjena medicinskih ili konzervativnih metoda nije uspjela. To znači da sam pacijent nije u stanju napustiti svoj dosadašnji način života, slijediti dijetu i obavljati fizičke vježbe. Pomoć hirurga bit će potrebna za one ljude koji pored dijabetesa imaju i visoku razinu kolesterola. Ovakva kombinacija može lako uzrokovati razne kardiovaskularne bolesti. Hirurške operacije će optimizirati metabolizam ugljikohidrata, smanjiti koncentraciju kolesterola u krvi.

Prvi rezultati operacije biće vidljivi nakon sedmicu dana. Razlog za to je niskokalorična dijeta, koju će pacijent morati ići na kraju operacije. Uz to, potrošnja masti tijekom ovog razdoblja znatno se smanjuje, pa samim tim i razina glukoze smanjuje. Operacije želučane bajpasne operacije (1), mini-želučani bajpasni zahvati (2) i biliopankreasni bypass (3) ne dopuštaju signale da uđu u gušteraču. U skladu s tim, glačalo će prestati raditi u režimu preopterećenja. U budućnosti će se težina smanjivati što rezultira smanjenjem otpornosti na inzulin. Ova je bolest glavni uzrok dijabetesa. Kao rezultat provođenja hirurških operacija, odmah utječe na razne mehanizme koji doprinose razvoju dijabetesa tipa 2.

Američki naučnici sproveli su studiju koja je pokazala da obilazna operacija doprinosi remisiji kod većine pacijenata s dijabetesom. Vrijedno je napomenuti da uz stabilnu remisiju nema potrebe za dodatnim tretmanom povezanim sa smanjenjem nivoa glukoze. Pacijenti jednostavno ne trebaju uzimati različite hipoglikemijske lijekove. Istovremeno, nemaju posebne zabrane upotrebe različitih prehrambenih proizvoda. U periodu oporavka nakon operacije, kako bi se dobio dovoljno, mala količina hrane je dovoljna pacijentu. To je posljedica smanjenja volumena u želucu, kao i činjenice da hrana brzo ulazi u ileum. U skladu s tim, dolazi do zasićenja ranije. Također, apsorpcija hrane u tankom crijevu događa se u kraćem području.

Trenutno se operacije obavljaju zbog laparoskopskog pristupa. Odnosno, napravi se nekoliko malih proboja. Budući da nema velikih ureza, rane kod pacijenata zarastaju mnogo brže. Njihov se pregled obavlja ambulantno, a u bolnicu stižu tek prije same operacije. Tokom postupka pacijenti su pod općom anestezijom. Sat vremena nakon toga, pacijenti mogu slobodno hodati. U bolnici im je dovoljno da ne ostanu duže od sedam dana. Iako operacija može biti rizična, posljedice komplikacija dijabetesa mogu biti mnogo ozbiljnije. Te su operacije vrlo složene, ali ako se ne izvode, rezultat može biti sljepoća, moždani udar, kao i srčani udar i druge komplikacije. Hirurška intervencija je kontraindicirana ako pacijenti imaju nepovratne promjene u jednom ili više važnih organa, kao što su srce ili bubrezi. Pacijenti s upalom stomaka ili crijeva trebali bi proći obaveznu kratkotrajnu pripremu za operaciju.

Vrlo efikasan postupak u liječenju gojaznosti je gastroshunting. Takođe će biti koristan kod dijabetesa melitusa drugog stepena. Stoga su mnogi kirurzi opetovano postavljali pitanje takve operacije pacijentima s dijabetesom koji nisu pretili. Međutim, u Rusiji se ne provodi obilazna operacija za liječenje dijabetesa. Dakle, ovaj postupak nije u programu državnih garancija. Pacijenti su prinuđeni da samostalno plaćaju troškove operacija. U međuvremenu, u budućnosti, hirurške metode mogu postati novi krug u razvoju metoda za borbu protiv dijabetesa tipa 2.

2011. godine Međunarodna dijabetička federacija dala je izjavu u kojoj je prijavila svoju podršku operaciji kao liječenju dijabetesa. Nekoliko desetaka stručnjaka potpisalo je ovu izjavu. Oni su naveli da bi se takve operacije trebalo izvoditi mnogo češće nego što se trenutno radi. Tako ćete ukloniti vjerojatnost razvoja različitih komplikacija dijabetesa. Organizacija je predstavila i listu praktičnih preporuka za lečenje dijabetesa operacijom:

1.1. Dijabetes tipa 2 i pretilost su hronične bolesti povezane s metaboličkim poremećajima koji vode do povećanog rizika od smrti.
1.2. Bolesti poput dijabetesa i gojaznosti su rasprostranjene u mnogim zemljama svijeta i stoga se mogu smatrati globalnim problemom. Stoga im treba posvetiti posebnu pažnju nacionalnim zdravstvenim sistemima i vladama.
1.3. Prevencija širenja takvih bolesti moguća je samo kada se rade na tim problemima na nivou stanovništva. Osim toga, svi pacijenti koji pate od dijabetesa tipa 2 trebali bi dobiti kvalitetan tretman.
1.4. Povećavanje broja oboljelih od dijabetesa treba biti poznato zdravstvenim radnicima. Pacijenti bi trebali primiti najučinkovitija sredstva za borbu protiv bolesti koja postoje na današnji dan.
1.5. Liječenje treba provoditi ne samo takvim pristupima kao što su medicinski i bihevioralni. Gastrointestinalna hirurgija je takođe efikasna opcija liječenja osoba koje imaju dijabetes i pretilost. Upotreba hirurgije može optimizirati nivo glukoze. Uz to, potreba za lijekovima ili se smanjuje ili potpuno nestaje. Zbog toga je potencijal operacija kao efikasne metode liječenja dijabetesa vrlo velik.
1.6. Uz pomoć bariatrične hirurgije moguće je liječiti ljude koji se nisu mogli izliječiti nakon upotrebe lijekova. Često imaju i razne popratne bolesti.
1.7. Za pacijente sa dijabetesom tipa 2 i BMI od 35 i iznad, operacija bi bila prihvatljiva opcija.
1.8. Ako je BMI kod pacijenata 30-35, a odabrana terapija ne omogućava kontrolu razvoja dijabetesa, tada se za njih može smatrati prikladna alternativna operativna terapija.
1.9. U odnosu na urođene Azijce i predstavnike drugih etničkih grupa koji su pod visokim rizikom, tačka odluke može se promeniti za 2,5 kg / m2 dole.
1.10. Jaka gojaznost je hronična bolest velike složenosti. Pored javnih upozorenja koja opisuju karakteristike teške gojaznosti, pacijentima treba omogućiti efikasan i pristupačan tretman.
1.11. Moguće je razviti strategije prema kojima će oni kojima je to najpotrebnije dobiti pristup hirurškom liječenju.
1.12. Prikupljeni podaci govore kako je operacija za pacijente s pretilošću ekonomična.
1.13. Kirurgija bolesnika sa dijabetesom tipa 2 treba provoditi u skladu s prihvaćenim standardima, kako nacionalnim tako i međunarodnim. Stoga prije intervencije treba provesti profesionalnu procjenu pacijentovog stanja i njegovu obuku. Također je potrebno razviti nacionalne standarde posebno za barijatrijsku hirurgiju kada su u pitanju pacijenti s dijabetesom tipa 2 i BMI od 35 i iznad.
1.14. Bariatrična hirurgija ima nisku stopu smrtnosti. Ove su statistike slične rezultatima operacija na žučnoj kesici.
1.15. Prednosti bariatrične operacije za osobe s dijabetesom tipa 2 uključuju i smanjenje vjerojatnosti smrti od različitih uzroka.
1.16. Potrebno je stvoriti registar osoba koje će pacijenti unijeti nakon barijatrijske intervencije. To je potrebno za organizaciju efikasne skrbi o njima i kvalitetno praćenje posljedica operacija.

Kliničke studije.

Trenutno ne postoje konzervativni tretmani koji bi se mogli koristiti za liječenje dijabetesa tipa 2. Međutim, vrlo velike šanse za potpuno izlječenje daju se metaboličkim hirurškim zahvatom u obliku baštetske i biliopankreatične bypass operacije. Ove se operacije trenutno vrlo široko koriste za radikalni tretman viška kilograma. Kao što znate, kod pacijenata s prekomjernom težinom dijabetes tipa 2 je vrlo čest oblik komorbidne patologije.Pokazalo se da izvođenje takvih operacija ne samo da dovodi do normalizacije težine, već i 80-98% slučajeva potpuno izliječi dijabetes. Ova činjenica poslužila je kao polazište za studije o mogućnosti korištenja takve metaboličke hirurgije za radikalno liječenje dijabetesa tipa 2 u bolesnika ne samo s pretilošću, već i s normalnom težinom ili u prisustvu umjerene viška tjelesne težine (s BMI od 25-30).

Vrše se intenzivne studije o mehanizmu delovanja metaboličke hirurgije. U početku se pretpostavljalo da je gubitak težine vodeći mehanizam u normalizaciji glikemije. No, ispostavilo se da se normalizacija glikemije i glikoliranog hemoglobina događa gotovo odmah nakon što se izvrši operacija gastričnog ili bilijapankrakutnog zaobilaženja, čak i prije nego što tjelesna težina počne padati. Ta nas je činjenica natjerala da potražimo druga objašnjenja o pozitivnom utjecaju operacije na metabolizam. Trenutno se vjeruje da je glavni mehanizam djelovanja operacije isključivanje dvanaesnika iz prolaza hrane. Za vrijeme operacija bajpasom želuca, hrana se šalje izravno u ileumu. Direktan utjecaj hrane na ilealnu sluznicu dovodi do izlučivanja peptida sličnog glukagonu-1 (GLP-1), koji se odnosi na inkretene. Ovaj peptid ima niz svojstava. Potiče proizvodnju inzulina u prisutnosti povišene razine glukoze. Potiče rast beta ćelija u gušterači (poznato je da kod dijabetesa tipa 2 dolazi do pojačane apoptoze beta ćelija). Oporavak bazena beta ćelija izuzetno je pozitivan faktor. GLP-1 blokira proizvodnju glukagona stimuliranu glukozom u jetri. GLP-1 potiče osjećaj punoće stimulirajući lučno jezgro hipotalamusa.

Kliničke studije.

Operacija gastričnog bajpasa ima više od 50 godina. Pozitivan učinak ove vrste metaboličke hirurgije na tok dijabetesa više je puta potvrđen u brojnim kliničkim istraživanjima koja su proučavala dugoročne rezultate operacija usmjerenih na smanjenje suvišne tjelesne težine. Pokazano je da je potpuni lijek za dijabetes primijećen u 85% pacijenata nakon želučanog bajpas operacija i u 98% nakon biliopankreasne bypass operacije. Ti su pacijenti bili u mogućnosti potpuno odustati od bilo koje terapije lijekovima. Preostalih 2-15% pokazalo je značajnu pozitivnu dinamiku u vidu smanjenja doze antidijabetičkih lijekova. Studija dugoročnih rezultata pokazala je da je smrtnost od komplikacija dijabetesa u grupi u kojoj je rađena operacija bajpasa na želucu bila 92% niža nego u grupi u kojoj je izvršeno konzervativno liječenje.

Provedena su klinička ispitivanja u kojima je proučavan učinak metaboličke hirurgije na dijabetesu tipa 2 kod pacijenata s normalnom tjelesnom težinom i prisutnošću umjerene viška tjelesne težine (s BMI do 30). Ove su studije u potpunosti umnožile pozitivne rezultate 90% lijeka za dijabetes tipa 2 kod ove kategorije bolesnika i pozitivnu dinamiku u preostalih 10%.

Slični rezultati u liječenju dijabetesa tipa 2 nakon operacija bajpasa želuca dobijeni su kod adolescenata.

Ako je indeks tjelesne mase pacijenta s dijabetesom 35 ili veći, operacija se smatra bezuvjetno indiciranom.

Istovremeno, kada se situacija tiče pacijenata s normalnom ili umjereno povećanom tjelesnom težinom, potrebno je procijeniti rizike od operacije i one potencijalne pozitivne efekte koji se mogu dobiti liječenjem dijabetesa. Uzimajući u obzir činjenicu da čak i provođenje kompetentne konzervativne terapije nije pouzdano sprječavanje komplikacija dijabetesa (dijabetička retinopatija, nefropatija, neuropatija i angiopatija sa čitavim spektrom njihovih ozbiljnih posljedica), korištenje metaboličkih operacija može se pokazati obećavajućom metodom liječenja čak i u ovoj skupini bolesnika s dijabetesom tipa 2 .

Trenutno se vjeruje da je operacija indicirana za pacijenta s dijabetesom tipa 2 u prisustvu BMI manjih od 35, ako on ne može postići kompenzaciju tijeka bolesti oralnim lijekovima, a vi morate pribjeći inzulinu. Budući da je vodeći mehanizam bolesti kod pacijenta sa šećernom bolešću tipa 2 otpornost na inzulin, a ne nedostatak inzulina, čini se da je ovo postavljanje dodatnog egzogenog inzulina strogo obvezna mjera, a nije usmjeren na uzrok bolesti. S druge strane, izvođenje šanta dovodi do uklanjanja inzulinske rezistencije istovremeno s normalizacijom nivoa glikemije. Na primjer, u Ballanthyne GH i sur., Razina otpornosti na inzulin kod pacijenata prije i nakon operacija bajpasa želuca proučavana je klasičnom HOMA-IR metodom. Pokazano je da je razina HOMA-e prije operacije iznosila prosječno 4,4, a nakon zahvata bajpasom želuca prosječno se smanjila na 1,4, što je u granicama normale.

Treća grupa indikacija je obilazna operacija kod pacijenata sa šećernom bolešću s BMI od 23-35 koji ne primaju inzulin. Ova grupa pacijenata trenutno je istraživačka grupa. Postoje pacijenti normalne ili lagano povišene težine koji žele problem radi dijabetesa riješiti radikalno. Oni su uključeni u takve studije. Rezultati su vrlo ohrabrujući - kod svih bolesnika postignuta je stabilna klinička i laboratorijska remisija dijabetesa.

Važnost metaboličke hirurgije za liječenje bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2

Prije svega, metabolička hirurgija igra ogromnu ulogu u liječenju bolesnika sa dijabetesom tipa 2. Ova bolest je medicinski, socijalni i ekonomski problem čovječanstva. Rasprostranjena je u cijelom svijetu, daje teške komplikacije, vodi dubokoj invalidnosti i smrtnosti.

Trenutno nisu poznate konzervativne metode za liječenje bolesnika sa dijabetesom tipa 2. Međutim, metode metaboličke hirurgije poput želučane i biliopancreatic bypass operacije nude dobru šansu za izliječenje ljudima koji pate od ove bolesti. Ove metode se trenutno široko koriste za liječenje bolesnika s prekomjernom težinom. Kod ovih ljudi dijabetes tipa II je prilično uobičajen.

Pokazalo se da se nakon takvih operacija ne samo težina normalizira, već se u 90% slučajeva dijabetes melitus izliječi. Ovo je poslužilo kao glavna polazišna točka za studije koje pojašnjavaju da li se metabolička hirurgija može upotrijebiti za nepovratno liječenje dijabetesa tipa 2, ne samo kod pretilih bolesnika, već i kod pojedinaca koji su ili normalne ili umjerene tjelesne težine (indeks tjelesna težina ne prelazi 25).

Kako funkcionira metabolička hirurgija

Postoji nekoliko mišljenja o mehanizmima djelovanja metaboličke hirurgije. U početku su stručnjaci vjerovali da je vodeći mehanizam u normalizacija glukoze u krvi je smanjenje tjelesne težine. Nakon nekog vremena, ispostavilo se da se koncentracija glukoze i hemoglobina koji su s njim povezani normalizirala nakon isteka vremena nakon primjene šanta.

Sl. Mini obilaženje stomaka
1 - jednjak, 2 - mali želudac,
4 - veliki želudac isključen iz probave,
5 - petlja tankog creva ušivena na malom stomaku,
6 - posljednja petlja tankog crijeva

Trenutno je glavni mehanizam djelovanja operacije isključivanje dvanaestopalačnog crijeva iz procesa pomicanja kvržice hrane. Nakon operacija bajpasom želuca, sadržaj želuca se šalje direktno u ileumu. Hrana direktno utječe na sluznicu ovog crijeva, što dovodi do stvaranja posebne tvari koja stimulira sintezu inzulina uz prisustvo povećanja glukoze. Takođe stimuliše rast onih ćelija pankreasa koji stvaraju inzulin. Vraćanje njihovog broja pozitivno utječe na stanje metabolizma ugljikohidrata.

Ova supstanca stimulira proizvodnju glukoze u ćelijama jetre, aktivira jezgre hipotalamusa, koje su odgovorne za zasićenje. Zahvaljujući tome, osjećaj punoće dolazi mnogo brže nakon konzumiranja manje hrane.