Dijabetička nefropatija: značajke tijeka bolesti i pristupi liječenju

Definicija "dijabetičke nefropatije" kolektivni je koncept koji objedinjuje kompleks bolesti koje rezultiraju oštećenjem vaskula u bubrezima na pozadini akutnog dijabetesa melitusa.

Za ovu bolest često se koristi termin „Kimmelstil-Wilson sindrom“, jer se pojmovi nefropatije i glomeruloskleroze koriste kao sinonim.

Za ICD 10 koriste se 2 koda za dijabetičku nefropatiju. Stoga kod dijabetičke nefropatije prema ICD 10 može imati i E.10-14.2 (dijabetes melitus sa oštećenjem bubrega), i N08.3 (glomerularne lezije kod dijabetesa). Najčešće se oslabljena bubrežna aktivnost opaža kod inzulina zavisnih, prvog tipa - 40-50%, a kod drugog tipa prevalenca nefropatije 15-30%.

Razlozi razvoja

Ljekari imaju tri glavne teorije o uzrocima nefropatije:

razmjena. Suština teorije je da se glavna destruktivna uloga pripisuje povišenom nivou glukoze u krvi, zbog kojeg je poremećen krvotok krvnih žila, a masti se talože u žilama, što dovodi do nefropatije, tj.
genetski. Odnosno, nasljedna predispozicija za bolest. Značenje teorije je da genetski mehanizmi izazivaju takve bolesti kao što su dijabetes i dijabetička nefropatija u djece,
hemodinamički. Teorija je da s dijabetesom postoji kršenje hemodinamike, odnosno cirkulacije krvi u bubrezima, što uzrokuje porast razine albumina u mokraći - proteina koji uništavaju krvne žile, a oštećenja na kojima su ožiljci (skleroza).

Pored toga, razlozi za razvoj nefropatije prema ICD 10 često uključuju:

pušenje
visoki šećer u krvi
visok krvni pritisak
loših triglicerida i holesterola
anemija

U grupi nefropatije često se otkriju sljedeće bolesti:

dijabetička glomeruloskleroza,
ateroskleroza bubrežne arterije,
nekroza bubrežnog kanala,
masne naslage u bubrežnim kanalima,
pijelonefritis.

Prije svega, vrijedi reći da dijabetes može dugotrajno štetno djelovati na pacijentove bubrege, a pacijent neće imati neugodnih senzacija.

Znakovi dijabetičke nefropatije često se počinju otkrivati već u vrijeme kada se razvio bubrežni zastoj.

Tokom pretkliničke faze pacijenti mogu osjetiti porast krvnog tlaka, proteinuriju, kao i 15-25% povećanje veličine bubrega. U uznapredovalom stadijumu pacijenti imaju nefrotski sindrom otporan na diuretik, hipertenziju i smanjenje brzine glomerularne filtracije. Sljedeću fazu - kroničnu bolest bubrega - karakterizira prisustvo azotemije, bubrežne osteodistrofije, arterijske hipertenzije i perzistentnosti edematoznog sindroma.

U svim kliničkim fazama otkrivaju se neuropatija, hipertrofija lijeve komore, retinopatija i angiopatija.

Kako se dijagnosticira?

Za određivanje nefropatije koriste se anamneza pacijenta i laboratorijski testovi. Glavna metoda u pretkliničkoj fazi je utvrđivanje nivoa albumina u mokraći.

Sledeće metode se mogu koristiti za dijagnosticiranje dijabetičke nefropatije prema ICD 10:

određivanje GFR-a pomoću Rebergovog testa.
biopsija bubrega.
Dopplerografija bubrega i perifernih žila (ultrazvuk).

Pored toga, oftalmoskopija će vam pomoći u određivanju prirode i stadija retinopatije, a elektrokardiogram će pomoći u prepoznavanju hipertrofije lijeve komore.

Dijabetes se plaši ovog lijeka, poput vatre!

Samo trebate prijaviti ...

U liječenju bolesti bubrega dominantno stanje je obavezno liječenje dijabetesa. Važnu ulogu igra normalizacija metabolizma lipida i stabilizacija krvnog pritiska. Nefropatija se liječi lijekovima koji štite bubrege i snižavaju krvni pritisak.

Primjeri namirnica koje sadrže jednostavne ugljikohidrate

Jedna od metoda lečenja je dijeta. Dijeta za nefropatiju treba biti ograničiti unos jednostavnih ugljikohidrata i sadržavati potrebnu količinu proteina.

Prilikom dijeta tečnost nije ograničena; osim toga, tekućina mora sadržavati kalij (na primjer, nezaslađeni sok). Ako je pacijent smanjio GFR, preporučuje se dijeta sa malo proteina, ali istovremeno sadrži potrebni broj kalorija. Ako se pacijentova nefropatija kombinira s arterijskom hipertenzijom, preporučuje se dijeta sa malo soli.

Palijativna terapija bubrega

Ako pacijent uspori brzinu glomerularne filtracije do pokazatelja ispod 15 ml / min / m2, liječnik odlučuje započeti zamjensku terapiju koja se može predstaviti hemodijalizom, peritonealnom dijalizom ili transplantacijom.

Suština hemodijalize je pročišćavanje krvi uređajem "umjetnog bubrega". Postupak treba provoditi 3 puta sedmično, otprilike 4 sata.

Peritonealna dijaliza uključuje pročišćavanje krvi kroz peritoneum. Svakog dana, 3-5 puta pacijentu ubrizgavaju se dijalizna otopina direktno u trbušnu šupljinu. Za razliku od gore navedene hemodijalize, peritonealnu dijalizu možete raditi kod kuće.

Transplantacija bubrega donora ekstremna je metoda borbe protiv nefropatije. U ovom slučaju pacijent treba uzimati lijekove koji potiskuju imuni sistem kako bi se spriječilo odbacivanje transplantacije.

Tri načina za sprečavanje

Najpouzdaniji način da se spriječi razvoj nefropatije je prihvatljiva kompenzacija za dijabetes:

primarna prevencija je prevencija mikroalbuminurije. Glavni faktori za razvoj mikroalbuminurije su: trajanje dijabetesa od 1 do 5 godina, nasljednost, pušenje, retinopatija, hiperlipidemija kao i nedostatak funkcionalne bubrežne rezerve,
sekundarna prevencija sastoji se od usporavanja razvoja bolesti kod pacijenata koji već imaju ili smanjen GFR ili nivo albumina u urinu koji je viši od normalnog. Ova faza prevencije uključuje: dijetu s malo proteina, kontrolu krvnog pritiska, stabilizaciju lipidnog profila u krvi, kontrolu glikemije i normalizaciju intrarenalne hemodinamike,
tercijarna prevencija se provodi u fazi proteinurije. Glavni cilj faze je minimizirati rizik od progresije akutnog zatajenja bubrega koji zauzvrat karakteriziraju: arterijska hipertenzija, nedovoljna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata, visoka proteinurija i hiperlipidemija.

Srodni videozapisi

O uzrocima i liječenju nefropatije kod dijabetesa u TV emisiji "Živite zdravo!" S Elenom Malyshevom:

Unatoč činjenici da je među svim negativnim posljedicama šećerne bolesti nefropatija jedno od vodećih mjesta, pažljivo pridržavanje preventivnih mjera u kombinaciji s pravodobnom dijagnozom i pravilnim liječenjem pomoći će značajno odgoditi razvoj ove bolesti.

Tekst znanstvenog rada na temu "Dijabetička nefropatija: moderni pristupi liječenju"

UDK 616.61 -08-02: 616.379-008.64.001

DIJABETSKA NEFROPATIJA: MODERNI PRISTUPI TRETMANU

Odjel za propeedeutiku unutrašnjih bolesti, Državni medicinski univerzitet Sankt Peterburg Acad. I. P. Pavlova, Rusija

Ključne riječi: dijabetes melitus, dijabetička nefropatija, liječenje.

Dijabetička nefropatija (DN) trenutno je najčešći uzrok razvoja terminalnog bubrežnog zatajenja (PN). Porast broja ove vrste pacijenata je dramatičan - 1984. godine, od novih pacijenata kojima je bila potrebna nadomjesna renalna terapija, 11% u Europi i 27% u SAD-u bili su pacijenti sa DN, a 1993. ove brojke su bile 17% i 36%, odnosno 46 , 47. Porast učestalosti zatajenja srca u fazi kroničnog zatajenja bubrega povezan je s povećanjem učestalosti samog dijabetesa melitusa (DM), uglavnom tipa II zbog općeg starenja stanovništva i smanjenja smrtnosti od kardiovaskularnih komplikacija. Kao primjer mogu se navesti sljedeće brojke: od 1980. do 1992. godine broj novih bolesnika s dijabetesom s PN u dobi od 25–44 godine porastao je za 2 puta, a u isto vrijeme se broj pacijenata s dijabetesom starijih od 65 godina povećao za 10 puta. Budući da prosječni interval između dijagnoze dijabetesa i razvoja uporne proteinurije iznosi oko 20 godina, gornje brojke govore da za 10 do 15 godina val bolesnika s dijabetesom koji zahtijevaju bubrežnu nadomjesnu terapiju - dijalizu, transplantaciju bubrega - sa svim posljedicama može nadvladati Europu. otuda i ekonomske i medicinske posljedice. Štoviše, stopa preživljavanja bolesnika s dijabetesom ovim metodama liječenja značajno je niža nego kod ostalih bubrežnih patologija, uglavnom zbog kardiovaskularnih komplikacija 20,23. Gore navedeni epidemiološki podaci učinili su aspekte progresije i liječenja DN-a

trenutno predmet bliske pozornosti nefrologa širom svijeta.

Terapeutski pristup prevenciji i usporavanju napredovanja DN-a zasnovan je na modernim idejama o različitim patogenetskim mehanizmima bolesti, među kojima su nedovoljna glikemijska kontrola, stvaranje produkata visokog glikozilacije, glomerularna hipertenzija-hiperfiltracija na pozadini povišenog sistemskog krvnog pritiska i aktiviranje bubrežnog angiotenzinskog sustava .

Glikemijska kontrola

Nedovoljna kontrola glukoze u krvi kod dijabetesa, kao i njegovog markera, povećana koncentracija glikoziliranog hemoglobina usko je povezana s razvojem mikroansopatija dijabetesa tipa I i II i posebno s pojavom ranih stadija DN-a. Patološki mehanizam hiperglikemije posredovan je mnogim mehanizmima, uključujući povećane koncentracije neenzimskih proizvoda glikozilacije, poremećen metabolizam mioinozitola, povećanu de novo sintezu diacilglicerola i aktivaciju protein kinaze C, kao i modulaciju hormona i faktora rasta, posebno transformirajući faktor rasta (TGF-P). važnu ulogu u razvoju glomerularne hipertrofije 22, 52. Međutim, pokazano je da stroža kontrola glikemije, sama po sebi, usporava stopu napredovanja bubrežne insuficijencije. atochnosti kod pacijenata sa dijabetesom tip I i proteinurije. Međutim, čini se da ako se započne pomnije praćenje dijabetesa prije razvoja bubrežnih komplikacija, tada to može spriječiti njihov razvoj u budućnosti. Dakle, pokazala je DCCT studija

pad učestalosti ne samo proteinurije i PN na pozadini intenzivnog liječenja hiperglikemije, već i značajno smanjenje učestalosti mikroalbuminurije, markera rane faze DN. Smanjenje rizika od zatajenja srca kretalo se u rasponu od 40% do 60%. Bliže praćenje glikemije dovodi do povećanja u početku smanjene glomerularne filtracije, a također sprječava pojavu tipičnih gaomerularnih promjena u presađenom bubregu. Stoga je uska kontrola razine glikemije od samog početka dijabetesa ključna u sprečavanju razvoja bubrežnih komplikacija dijabetesa.

Vrijednost proizvoda povećana

glikozilacija i njihova korekcija

Navodno, učinak hiperglikemije na bubrege u velikoj mjeri proizlazi iz produkata povećane glikozilacije proteina (BCP). Pokazano je da se proizvodi kovalentnog neenzimskog vezanja proteina i glukoze nakupljaju u tkivima bolesnika s dijabetesom, kršeći strukturna svojstva izvanćelijskog matriksa, uzrokujući zadebljanje bazne membrane i porast kovalentno vezanih lipoprbgeida i imunoglobulina c. Pored toga, PPG izaziva brojne ćelijski posredovane promene što dovodi do vaskularne disfunkcije, povećanja proizvodnje izvanstanične matrice i glomeruloskleroze. Promjene u funkcijama PPG ćelija posreduju kroz odgovarajući receptorski kompleks na njihovoj površini. Identificiran je na različitim vrstama stanica - prieloidne, limfoidne, monocitno-makrofage, endotelne, glatko-mišićne, fibroblasti, tj. na stanice koje su direktno uključene u razvoj i napredovanje bubrežne patologije. Dodavanje PPG kulturi mezangijalnih ćelija dovodi do povećanja mRNA i povećanja proizvodnje fibronektina, laminina IV kolagena i faktora rasta trombocita (ROOP), ključnog faktora glomeruloskleroze 14, 47.

Klinički značaj BCP u pojavi i progresiji DN-a dokazuje se primenom životinjama bez znakova dijabetesa. Na pozadini duže upotrebe PPG razvija se tipična morfološka slika i klinički znakovi DN-a. Istovremeno

istodobna primjena aminoguanidina, lijeka koji smanjuje stvaranje BCP-a, ili davanja monoklonalnih antitijela na glikozilirani albumin značajno smanjuje ozbiljnost patoloških promjena 15, 47. Klinička ispitivanja aminoguanidina na pacijentima trenutno nisu u potpunosti završena. Sada se provodi 3. faza ispitivanja na dijabetes tipa I i DN u fazi proteinurije, koji će pokazati hoće li se brzina napredovanja bolesti smanjiti primjenom amino1uanidina u ljudi.

Vrijednost glomerularne hipertenzije / hiperfiltracije u progresiji DN i glavni načini njegove korekcije

U 80-ima se pokazala bliska povezanost, slična onoj povezanoj s povećanjem sistemskog krvnog pritiska i strukturalnim promjenama arteriola, ali što se tiče utjecaja izolirane glomerularne hipertenzije i hiperfiltracije na proliferaciju, oštećenja endotela, kapilarne mikrotromboze i glomeruloskleroze 49, 50. Suština poremećaja intrakubularne hemodinamike je aferentna arteriola zbog oslabljene autoregulacije i spazma eferentne arteriole na pozadini povećanja njegove osjetljivosti na agense za prešanje - angioten i - noradrenalina, vazopresin, 3, 5, što dovodi do povećanja unutar glomerula pritiska. Mehanički učinak na zid glomerularne kapilare uzrokuje porast sinteze kolagena, laminina, fibronektina i TCR- (3, što, u konačnici, dovodi do povećanja izvanstaničnog matriksa, a zatim i do glomeruloskleroze 16, 28. Do razvoja procesa intrakubicne hipertenzije hiperfiltracije, očigledno su sljedeći faktori: sistemska arterijska hipertenzija (kroz povišen pritisak na ulazu u glomerulus), aktiviranje bubrežnog-renin-angiotenzin sustava s razvojem spazma eferentne arteriole, hiperglika kemije i viška unosa proteina.

Ograničenje proteina u ishrani

Tridesetogodišnje iskustvo upotrebe dijeta sa niskom proteinom ukazuje na njen blagotvoran učinak na usporavanje napredovanja bubrežne patologije, uključujući

i NAM. Nažalost, jedna od najvećih studija o učinku prehrane sa malo proteina na brzinu progresije PN (M01J) nije obuhvatila bolesnike koji imaju dijabetes i DM. Međutim, u kasnijim radovima dokazan je jasan pozitivan učinak ograničavanja unosa proteina na brzinu smanjenja bubrežne funkcije kod pacijenata sa DN sa dijabetesom tipa I i početnim PN. Dnevni unos proteina u ovoj studiji bio je ograničen na 0,6 g / kg. Važno je napomenuti da takav stupanj ograničenja proteina dugo vremena (do 5 godina) nije doveo do bilo kakvih značajnih nuspojava - neravnoteže u ravnoteži hrane, promjene u lipidnom profilu krvi ili u kontroli kontrole glikemije. Pozitivan učinak ove prehrane u pogledu očuvanja bubrežne funkcije može se dobiti čak i kod pacijenata s početnim poremećajima GFR-a većim od 45 ml / min. Stoga, ograničenje unosa proteina već treba biti na početnim znakovima PN.

Terapeutski učinak prehrane s malo proteina objašnjava činjenica da dovodi do smanjenja hiperfiltracije u ostalim nefronima, što je jedan od glavnih patofizioloških mehanizama koji dovode do razvoja glomerularne skleroze.

Sistemska kontrola krvnog pritiska

Prilično velik broj studija pokazao je da kod bolesnika sa dijabetesom ovisnim o inzulinu i oštećenom funkcijom bubrega, smanjenje težine sistemske arterijske hipertenzije smanjuje stopu progresije PN 11, 31,33. Treba napomenuti da je u navedenim radovima početni nivo krvnog pritiska bio vrlo visok i njegova potpuna korekcija nije postignuta. Uprkos tome, učinak antihipertenzivne terapije u odnosu na očuvanje bubrežne funkcije bio je izrazit, pa se može očekivati da će potpunija kontrola sistemskog krvnog pritiska biti još efikasnija. Zapravo, nedavna istraživanja pokazuju da postizanje nižeg broja krvnog pritiska u grupi bolesnika s PN, uključujući DN, dovodi do izraženijeg usporavanja smanjenja GFR-a i smanjenja proteinurije. Štaviše, što je veća početna razina proteinurije, potrebno je postići jači pad sistemskog krvnog pritiska.

Pažljiv odabir antihipertenzivne terapije potreban je već na početnim stanicama NAM-a, jer u bolesnika s mikroalbuminurijom kontrola krvnog tlaka dovodi do smanjenog izlučivanja albumina u urinu, a učinak antihipertenzivne terapije opada kako napreduje albuminurija.

Većina studija proučavala je učinak snižavanja krvnog pritiska na MD za vrijeme dijabetesa tipa I. Slični obrasci mogu se očekivati i kod dijabetesa koji nije ovisan o insulinu, jer nivo sistemskog krvnog pritiska u ovom slučaju takođe je u korelaciji sa težinom albuminurije. Trenutno se provodi posebna studija (ABCS) čija je zadaća točnije utvrditi ulogu hipertenzije u razvoju komplikacija povezanih s dijabetesom tipa II.

Očito, mehanizmi blagotvornog djelovanja smanjenja sistemskog krvnog pritiska u bolesnika s DN-om povezani su sa smanjenjem intra-glomerularne hipertenzije i smanjenjem pritiska na zid glomerularnih kapilara.

Blokada sistema renin-angiotenzin (RAS)

Brojni patogenetski mehanizmi koji određuju razvoj i napredovanje DN-a povezani su s ASD-om. Povezani su s nastankom sistemske arterijske hipertenzije, intrakranijalnom hipertenzijom, povećanim prodorom makromolekula u mesangijum s razvojem nepovoljnih promjena u mesangijskim ćelijama i izvanstaničnom matriksu koji dovode do glomeruloskleroze, kao i direktnim stimulacijama proizvodnje medijatora glomeruloskleroze, posebno TOR-a | 3

Razlog za provođenje kliničkih ispitivanja inhibitora enzima koji pretvaraju angiotenzin (ACE inhibitori) bile su brojne životinjske studije koje su pokazale zaštitni učinak ove skupine lijekova u odnosu na glomerularnu morfologiju i bubrežnu funkciju. Kod štakora s produljenom uporabom ACE inhibitora morfološke i funkcionalne manifestacije DNs su se smanjile, sa smanjenjem transkapilarnog glomerularnog pritiska. I ostali lijekovi nisu imali sličan efekat.

Uzrokuje smanjenje glomerularne hiperfiltracije u ranom (mikroalbumin-mokraćni) stadijum DN kod životinja, svrha

ACE inhibitori smanjuju ili stabiliziraju mikroalbuminuriju i sprečavaju pojavu detaljne slike bolesti 3.4. Poseban klinički učinak upotrebe ACE inhibitora ostaje u naprednim stadijima DN-a. Velika grupa pacijenata s dijabetesom tipa I i znakovima otvorene nefropatije koja su primala kaptopril pokazala je smanjenje rizika za 48,5% u odnosu na razvoj početnog PN i smanjenje rizika za 50,5% u odnosu na krajnji ishod - dijalizu, transplantaciju i smrt bubrega.

U bolesnika sa dijabetesom tipa II takođe je proveden niz kliničkih ispitivanja učinka ACE inhibitora u odnosu na razvoj proteinurije i PN. Ispitivanje enalaprila pokazalo je dobar efekat lijeka, a sastoji se u smanjenju nivoa mikroalbuminurije, sprečavanju razvoja proteinurije i PN.

Činjenica smanjenja proteinurije tijekom upotrebe ACE inhibitora sama je važna, jer je ozbiljnost neovisan faktor prognoze DN-a i drugih glomerulopatija 1, 13, 37. Smanjenje proteinurije uz uporabu ACE inhibitora može se postići čak i u uznapredovalim fazama DN-a s razvojem nefrotskog sindroma. gubitak proteina u urinu popraćen je stabilizacijom rada bubrega.

Treba naglasiti da antiproteinurski učinak i usporavanje razvoja smanjene funkcije bubrega uz uporabu ACE inhibitora ne ovise o njihovom utjecaju na sistemski krvni tlak. Ovo potvrđuje metaanaliza velikog broja studija antihipertenzivnih lijekova s DN-om i ima važno kliničko značenje - ACE inhibitori imaju reno-zaštitni učinak ne samo u kombinaciji DN-a i ginertzheniyu-a, već i kod bolesnika s DN-om s normalnim krvnim tlakom 35, 39.

Renoprotektivni učinak ACE inhibitora nastaje zbog niza faktora, među kojima su normalizacija intra-tubularne hemodinamike, prepreka trofičkim efektima angiotenzina II povezana sa stimulacijom stanične i glomerularne hipertrofije 9,17,18 i suzbijanje nakupljanja mesangijalnog matriksa. Pored toga, ACE inhibitori smanjuju ozbiljnost patoloških promjena podocita, što smanjuje propusnost bazalne membrane i

Navodno, to je strukturna osnova anti-proteinurnog djelovanja kao specifično svojstvo ove skupine lijekova.

Upotreba antagonista kalcijuma

Intracelularni kalcijum igra značajnu ulogu u patofiziologiji DN-a, budući da su hemodinamički učinci mnogih citokina, uključujući angiotenziju II, posredovani povećanjem sadržaja intracelularnog kalcijuma. Ovo upućuje na to da bubrežni učinci ACE inhibitora i antagonista kalcijuma mogu biti slični, jer potonji smanjuju i vazokonstrikciju i inhibiraju hipertrofične i hiperplastične efekte angiotenzina II i drugih migogena na mezangijalne i glatke mišićne ćelije 5, 43. Međutim, samo nehidropiridinski preparati imaju ovo dejstvo - verapamil i diltiazem, očigledno zbog njihovog posebnog učinka na propusnost glomerula. Iako nisu postojala dugotrajna ispitivanja antagonista kalcijuma u DN-u, nedavno su dobijeni ohrabrujući rezultati - kalcijevi antagonisti poput lizinoprila značajno su smanjili izlučivanje albumina i usporili smanjenje glomerularne filtracije u pacijenata sa DN. Moguće je da kombinirana terapija s ACE inhibitorima i antagonistima kalcija može imati dodatni učinak u smislu usporavanja napredovanja DN-a.

Uz hiperglikemiju, glukoza počinje lučiti duž putanja sorbitola, "što dovodi do povećanja sadržaja sorbitola i smanjenja količine mioinozitola u glomerulima, živcima i sočivima. Sprečavanje ovog procesa inhibiranjem aldoze reduktaze teoretski može umanjiti morfološke i kliničke manifestacije DN 10, 30. Međutim, rezultati tekuća klinička ispitivanja inhibitora aldoze reduktaze još nisu objavljena.

Prikazani podaci omogućuju nam da kažemo da je u liječenju DN-om moguće postići značajno usporavanje napredovanja ove komplikacije dijabetesa i udaljenosti i, moguće,

i sprečavanje razvoja PN. Uprkos činjenici da je intervencija efikasnija u ranijim - mikroalbuminurskim - stadijima DN, efikasno liječenje se može provesti i u naprednim slučajevima, čak i u prisustvu nefrotičkog sindroma i PN.

1. Ryabov S.I., Dobronravov V.A. Brzina napredovanja različitih morfoloških oblika hroničnog glomerulonefritisa u pre-azotemskom razdoblju (Da li je morfološki oblik hroničnog glomerulonefritisa faktor koji određuje prognozu?) // Ter. luk, - 1994, - T.66, N 6, - S. 15-18.

2. Amann K., Nichols C., Tornig J. i dr. Uticaj ramiprila, nifedipina i moksonidina na glomerularnu morfologiju i strukturu podocita kod eksperimentalnog zatajenja bubrega // Nephrol. Pozovite Transplant.- 1996. - Vol. 11. - P.1003-1011.

3. Anderson S., Rennke H.G., Garcia D.L. et al. Kratkoročni i dugoročni efekti antihipertenzivne terapije kod dijabetičnog štakora // Kidney Int.- 1989.- Vol. 36, - P. 526-536

4. Anderson S., Rennke H.G., Brenner B.M. Nifedipin naspram fosinoprila kod neinfrektomiziranih dijabetičnih štakora // Bidney Int. 1992. - Vol. 41, str. 891-897.

5. Bakris G.L. Abnormalnosti kalcija i pacijenti s dijabetesom koji hipertenzivno djeluju: implikacije na očuvanje bubrega // Kalcijevi antagonisti u kliničkoj medicini / Ed. M. Epsteun. Philadelfia: Hanley & Belfus, 1992, - P.367-389.

6. Bakris G. L., Williams B. ACE inhibitori i kalcijevi antagonisti sami ili kombinirani: Postoji li razlika u progresiji dijabetičke bubrežne bolesti // J. Hyprtens.- 1995.- Vol. 13, Dodatak 2. -P 95-101.

7. Bakris G. L., Copley J. B., Vicknair N. i sur. Blokatori kalcijevih kanala nasuprot drugim antihipertenzivnim terapijama o progresiji nefropatije asocirane NIDDM // Kidney lnt.-1996.-Vol. 50.-P. 1641-1650.

8. Barbosa J., Steffes M.W., Sutherland D.E.R. et al. Uticaj kontrole glikemije na rane dijabetičke bubrežne lezije: 5-godišnje randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje primatelja transplantacije bubrega ovisnih o insulinu // J. Amer. Med. Ass. - 1994.

- Vol. 272, - P. 600-606.

9. Berk B.C., Vekstein V., Gordon H.M., Tsuda T. Angiotensin II

- stimulirana sinteza proteina u uzgojenim mišićnim ćelijama krijumčarenja // Hipertenzija.- 1989.- Vol. 13.-P. 305-314.

10. Beyer-Mears A., Murray F.T. Del Val M. i dr. Otklanjanje proteinurije sorbinilom, inhibitorom aldoze reduktaze, kod spontano dijabetičnih štakora (BB) // Pharmacol.- 1988.- Vol. 36.-P. 112-120.

11. Bjorck S., Nyberg G., Mulec H. i dr. Blagotvorni učinci inhibicije enzima koji pretvaraju angiotenzin na bubrežnu funkciju u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom // Brit. Med. J.- 1986. Vol. 293.- P. 471-474.

12. Brenner B.M., Meyer T.W., Hosteller T.N. Unos proteina u prehrani i progresivna priroda rodbine: uloga hemodinamski posredovane glomerularne ozljede u patogenezi progresivne glomerularne skleroze u starenju, bubrežnoj ablaciji i intrinzičnoj bolesti bubrega // N. Engl. J. Med. 1982. - Vol. 307, - P. 652-659.

13. Breyer J., Bain R., Evans J. i dr. Predviđači progresije bubrežne insuficijencije u bolesnika s dijabetesom ovisnim o insulinu i izraženom dijabetičkom nefropatijom // Kidney Int.- 1996, -Vol. 50.-P. 65 1651-1658.

14. Cohen M., Ziyadeh F.N. Amadory aducts za glukozu moduliraju rast mesangialnih stanica i ekspresiju gena kolagena // Kidney Int.- 1994, - Vol. 45, - P. 475-484.

15. Cohen M., Hud E., Wu V.Y. Amelioracija dijabetičke nefropatije liječenjem monoklonskim antitijelima protiv gliciranog albumina // Kidney Int.- 1994, - Vol. 45.- P. 1673-1679.

16. Cortes P., Riser B.L., Zhao X., Narins R.C.G. Ekspanzija glomerularnog volumena i mehanički posrednici mezangijskih ćelija oštećenja glomerularnog pritiska // Kidney Int.- 1994.- Vol. 45 (suppl) .- P. 811-816.

17. FogoA., Ishicawal. Dokaz centralnih pokretača rasta u razvoju skleroze // Semin. Nephrol.-1989.-Vol. 9.-P. 329-342.

18. Fogo A., Yoshida Y., Ishicawa I. Važnost angiogenog djelovanja angiotenzina II u glomerularnom rastu bubrega koji dozrijevaju // Kidney Int. - 1990. - Vol. 38.-P. 1068-1074.

19. Herbert L.A., Bain R.P., Verme D. etal. Remission proteinurije nefrotskog raspona kod dijabetesa tipa I // Bidney lnt.-1994.- Vol. 46.-P. 1688-1693.

20. Khan I.H., Catto G. R. D., Edward N. i dr. Utjecaj postojeće bolesti na preživljavanje na nadomjesnoj terapiji bubrega // Lancet.- 1993, - Vol. 341, - P. 415-418.

21. Klein R., Klein B.E., MossS.E. Odnos kontrole glikemije prema dijabetičkim mikrovaskularnim komplikacijama kod dijabetes melitusa // Ann. Stažista Med. - 1996, - Vol. 124 (1 Pt 2) .- P. 90-96.

22. Ladson-Wofford S., Riser B.L., Cortes P. Receptori povećane koncentracije vanćelijske glukoze za faktor rasta transformacije u mesangialnim stanicama štakora u kulturi, sažetak / Amer. Soc. Nephrol.- 1994 .- Vol.5.- P. 696.

23. Lemmers M. J., Barry J.M .. Glavna uloga arterijske bolesti u morbiditetu i smrtnosti nakon transplantacije bubrega kod dijabetičkih primatelja // Diabetes Care.- 1991, Vol. 14.-P. 295-301.

24. Lewis E. J., Hunsicker L.G., Bain R.P. i Rodhe R. D. Učinak inhibicije angiotenzinvertnog enzima na dijabetičku nefropatiju // New Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329.-P.1456-1462.

25. Lippert G., Ritz E., Schwarzbeck A., Schneider P. Rastuća plima bubrežne insuficijencije zbog dijabetičke nefropatije tip II - epidemiološka analiza // Nephrol.Dial.Transplant.-1995, -Vol. 10, - P. 462-467.

26. Lloyd C.E., Becker D., Ellis D., Orchard T.J. Učestalost komplikacija u dijabetes melitusu ovisnom o insulinu: analiza preživljavanja // Amer. J. Epidemiol.- 1996.-Vol.143.-P. 431-441.

27. Lowrie E.G., Lew N.L. Rizik smrti u bolesnika na hemodijalizi: Predviđena vrijednost uobičajenih izmjerenih varijabli i procjena razlike u stopi smrti između objekata / / Amer. J. Bidney Dis.- 1990, - Vol. 115, - P. 458-482.

28. Malec A.M., Gibbons G.H., Dzau V.J., Izumo S. Fluidno smicanje napona različito modulira ekspresiju gena koji kodiraju osnovni faktor rasta fibroblasta i faktor rasta B koji nastaje iz trombocita u vaskularnom endotelu // J. Clin. Invest.- 1993. -Vol. 92.- P. 2013.-2021.

29. Manto A., Cotroneo P., Marra G. i dr. Uticaj intenzivnog tretmana na dijabetičku nefropatiju kod pacijenata sa dijabetesom tipa I // Bidney Int. - 1995, - Vol. 47. - P.231-235.

30. Mayer S.M., Steffes M.W., Azar S. et al. Učinci sorbinila na glomerularnu strukturu i funkciju u dugoročnih dijabetičkih štakora // Diabetes.- 1989, - Vol. 38.-P. 839-846.

31. Morgensen C.E. Dugotrajno antihipertenzivno liječenje koje inhibira progresiju dijabetičke nefropatije // Brit. Med. J.-1982.-Vol. 285, - P. 685-688.

32. Morgensen C.E. Renoprotektivna uloga ACE inhibitora u dijabetičkoj nefropatiji // Brit. Srce J.- 1994.-Vol. 72, Suppl.-P. 38-45.

33. Parving H.-H., Andersen A.R., Smidt U.M. Uticaj antihipertenzivnog lečenja na funkciju bubrega kod dijabetičke nefropatije // Brit. Med. J.- 1987, Vol. 294, - P. 1443-1447.

34. Parving H.-H., Hommel E., Smidt U.M. Zaštita bubrega i smanjenje albuminurije kaptoprilom kod dijabetesa ovisnih o insulinu s nefropatijom // Brit. Med. J.- 1988.- Vol. 27.-P. 1086-1091.

35. Parving H.-H., Hommel E., Damkjer Nielsen M., Giese J. Effect

kaptoprila o krvnom pritisku i radu bubrega kod normotenzivnih dijabetesa ovisnih o inzulinu sa nefropatijom // Brit.Med.J.- 1989, -Vol. 299.-P. 533-536.

36. Pedrini M.T., Levey A.S., Lau J. et al. Učinak ograničenja proteinskih proteina na progresiju dijabetičkih i nediabetičnih bubrežnih bolesti: metaanaliza // Ann. Stažista Med. - 1996, vol. 124, str. 627-632.

37. Peterson J.C., Adler S., Burkart J.M. et al. Kontrola krvnog pritiska, proteinurija i progresija bubrežne bolesti (Modifikacija prehrane u studiji bubrežne bolesti) // Ann. Stažista Med.- 1995., vol. 123.- P. 754-762.

38. Raine A. E.G. Rastuća plima dijabetičke nefropatije - upozorenje prije poplave? // Nephrol.Dial.Transpant.- 1995.- Vol. 10, -P. 460-461.

39. Ravid M., Savin H., Jurtin I. i dr. Dugoročno stabilizirajući učinak inhibicije enzima angiotenzin-covertlng na kreatinin u plazmi i na proteinuriju kod normotenzivnih dijabetesa tipa II // Ann. Int. Med. 1993, vol. 118.-P. 577-581.

40. Ravid M., Lang R., Rachmanl R., Lishner M. Dugotrajno renoprotektivno djelovanje inhibicije enzima koji pretvaraju angiotenzin u šećernoj bolesti neovisnoj o inzulinu. Studija praćenja od 7 godina // Arch. Stažista Med. -1996.-Vol. 156.-P.286-289.

41. Remuzzi A., Puntorieri S., Battalgia C. et al. Angiotensin con

inhibicija enzima vertikovanja poboljšava glomerularnu filtraciju makromolekula i vode i umanjuje ozljede glomerula u štakora // J. Clin. Invest.- 1990, - Vol. 85.-P. 541-549.

42. Schrier R.W., Savage S. Odgovarajuća kontrola krvnog pritiska u

dijabetes tipa II (suđenje ABCD-u): implikacije na komplikacije // Amer. J. Kidney Dis.- 1992, vol. 20, str. 653-657.

43. Schultz P., Raij L. Inhibicija proliferacije mezangijalnih ćelija ljudi blokatorima kalcijevih kanala // Hypertension.-1990.- Vol. 15, Suppl. 1, - P. 176-180.

44. Istraživačka grupa za kontrolu dijabetesa i komplikacija:

utjecaj intenzivnog liječenja dijabetesa na razvoj i napredovanje dugoročnih komplikacija dijabetesa melitusa ovisnog o insulinu // New Engl. J. Med., 1993. Vol. 329, - P. 977-986.

45. USRDS (sistem bubrežnih podataka Sjedinjenih Država). Godišnji izvještaj o podacima USRDS, Nacionalni instituti za zdravlje, Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti, Bethesda // Amer. J. Kidney Dis.- 1995, - Vol. 26, Suppl. 2 .- P. 1-186.

46. Valderrabano F., Jones E., Mallick N. Izvještaj o upravljanju bubrežnim zatajenjem u Evropi XXIV, 1993. // Nephrol. Pozovite Transplantacija - 1995, - Vol. 10, Suppl. 5, - P. 1-25.

47. Vlassara H. Napredna glikacija u dijabetičkoj bubrežnoj i vaskularnoj bolesti // Bidney Int.- 1995, - Vol. 48, Suppl. 51.- P. 43 - 44.

48. Weidmann P., Schneider M. „Bohlen M. Terapeutska efikasnost različitih antihipertenzivnih lijekova kod dijabetičke nefropatije kod čovjeka: Ažurirana metaanaliza // Nephrol. Pozovite Trans-biljka.- 1995, - Vol. 10, Suppl. 9.-P. 39-45.

Etiologija i patogeneza

Hronična hiperglikemija, intrakubička i sistemska arterijska hipertenzija, genetska predispozicija

Mikroalbuminurija se određuje u 6-60% bolesnika sa dijabetesom tipa 1 nakon 5-15 godina od njegove manifestacije. Sa CD-2, DNF se razvija u 25% europske rase i u 50% azijske rase. Ukupna prevalencija DNF-a u CD-2 iznosi 4-30%

Glavne kliničke manifestacije

U ranim fazama nema. Arterijska hipertenzija, nefrotski sindrom, hronično zatajenje bubrega

Mikroalbuminurija (izlučivanje albumina 30-300 mg / dan ili 20-200 µg / min), proteinurija, povećanje i zatim smanjenje brzine glomerularne filtracije, znakovi nefrotskog sindroma i hroničnog zatajenja bubrega

Ostale bolesti bubrega i uzroci hroničnog zatajenja bubrega

Nadoknada dijabetesa i hipertenzije, ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina, počevši od faze mikroalbuminurije, dijeti sa malo proteina i malo soli. S razvojem hroničnog zatajenja bubrega - hemodijaliza, peritonealna dijaliza, transplantacija bubrega

U 50% bolesnika sa dijabetesom tipa 1 i 10% dijabetesa tipa 2 kod kojih je otkrivena proteinurija, CRF se razvija tijekom sljedećih 10 godina. 15% svih smrti u bolesnika sa dijabetesom tipa 1 starijih od 50 godina povezano je s kroničnim zatajivanjem bubrega uslijed DNF