Dijabetes melitus - etiopatogeneza, dijagnoza, klasifikacija

Dijabetes koji nije ovisan o insulinu (NIDDM, dijabetes tipa 2) - heterogena bolest koju karakteriziraju oštećena sekrecija inzulina i osjetljivost perifernih tkiva na inzulin (otpornost na inzulin).

1) naslednost - defektni geni (na hromosomu 11 - kršenje izlučivanja inzulina, na hromozomu 12 - poremećaj sinteze receptora inzulina, genetske oštećenja u sistemu prepoznavanja glukoze od strane β-ćelija ili perifernih tkiva), prenose se dominantno, u oba identična blizanaca, razvija se NIDDM u 95-100% slučajeva.

2) višak hranjivosti i gojaznost - visokokalorična hrana s velikim brojem ugljikohidrata koji se lako apsorbiraju, slatkiši, alkohol i nedostatak biljnih vlakana, zajedno sa sjedilačkim načinom života, doprinose poremećenom lučenju inzulina i razvoju inzulinske rezistencije

Patogeneza NIDDM prouzrokovane prekršajima na tri nivoa:

1. Kršenje izlučivanja insulina - prvi ključni nedostatak NIDDM, otkriven u najranijim i najizraženijim fazama bolesti:

a) kvalitativne povrede- s NIDDM značajno se smanjuje nivo inzulina u krvi natašte, prevladava proinsulin

b) kinetičke smetnje - u zdravih ljudi, kao odgovor na primjenu glukoze, primjećuje se dvofazna sekrecija inzulina: prvi vrhunac izlučivanja započinje odmah nakon stimulacije glukozom, završava do 10. minute, zbog oslobađanja pohranjenog inzulina iz granula β-stanica, a drugi vrhunac sekrecije započinje nakon 10 minuta. sa uključenjem / uvođenjem ili nakon 30 minuta ili kasnije nakon oralne primjene glukoze, dugoročno odražava izlučivanje novosintetiziranog inzulina kao odgovor na stimulaciju β-stanica glukozom, s NIDDM-om ne postoji prva faza i druga faza lučenja inzulina je izglađena

c) kvantitativne povrede - NIDDM karakterizira jaka insulinopenija uslijed smanjenja mase β-stanica Langvrhansovih otočića, taloženja amiloidnih naslaga na otočićima (sintetiziranih iz amina koji se izlučuje iz b-stanica inzulinom i sudjeluje u pretvorbi proinzulina u inzulin), “toksičnost glukoze” (hronična hiperglikemija uzrokuje) strukturni poremećaji otočića Langerhansa i smanjenje lučenja inzulina) itd.

2. Inzulinska rezistencija perifernih tkiva:

a) prereceptor - povezani s genetski određenim proizvodima izmijenjenih, neaktivnih

molekuli inzulina ili nepotpuna pretvorba proinsulina u inzulin

b) receptor - povezana s smanjenjem broja aktivnih receptora za inzulin, sintezom abnormalno neaktivnih receptora, pojavom antireceptorskih antitijela.

c) postreceptor - smanjenje aktivnosti tirozin kinaze inzulinskog receptora, smanjenje broja transportera glukoze (proteina na unutrašnjoj površini ćelijske membrane koji osiguravaju transport glukoze unutar ćelije),

U razvoju otpornosti na inzulin važna je i cirkulacija antagonista inzulina u krvi (antagonisti inzulina, kontra-hormonski hormoni: hormon rasta, kortizol, štitnjačni hormoni, tirotropin, prolaktin, glukagon, CA).

3. Povećana proizvodnja glukoze u jetri - zbog povećane glukoneogeneze, suzbijanja proizvodnje glukoze u jetri, kršenja cirkadijanskog ritma stvaranja glukoze (nema smanjenja proizvodnje glukoze noću) itd.

Kliničke manifestacije NIDDM:

1. Sljedeće pritužbe subjektivno su karakteristične:

- naglašena opća i mišićna slabost (zbog manjka u stvaranju energije, glikogena i proteina u mišićima)

- žeđ - u razdoblju dekompenzacije DM pacijenti mogu piti 3-5 litara ili više dnevno, veća hiperglikemija, izraženija žeđ, suha usta (zbog dehidracije i smanjene funkcije pljuvačnih žlijezda)

- često i obilno mokrenje i danju i noću

- gojaznost - često, ali ne uvijek

- svrbež kože - posebno kod žena u genitalnom području

2. Objektivno je stanje organa i sistema:

a) koža:

- suva koža, smanjen turgor i elastičnost

- pustularne lezije kože, ponavljajuća furunkuloza, hidroadenitis, epidermofitoza stopala

- kožni ksantomi (papule i čvorovi žutosmeđe boje, ispunjeni lipidima, smješteni u stražnjici, potkolenicama, zglobovima koljena i lakta, podlaktica) i ksanthelasma (žute lipidne točke na koži očnih kapaka)

- Rubeoza - ekspanzija kapilara kože uz ispiranje kože u jagodicama i obrazima (dijabetičko rumenilo)

- lipoidna nekrobioza kože - češće na nogama, najprije se javljaju gusti crvenkasto-smeđi ili žućkasti čvorići ili mrlje okružene eritematskim obodom proširenih kapilara, koža iznad njih postepeno atrofira, postaje glatka, sjajna, s jakom lišanizacijom („pergament“), ponekad zahvaćena područja ulceriraju, zarastaju vrlo sporo, ostavljajući zone pigmentacije

b) probavni sistem:

- parodontna bolest, labavljenje i gubitak zuba

- alveolarna pioreja, gingivitis, ulcerozni ili aftozni stomatitis

- hronični gastritis, duodenitis sa postepenim razvojem atrofije, smanjenim lučenjem želudačnog soka,

smanjena motorička funkcija želuca sve do gastropareza

- crevna disfunkcija: proliv, steatorreja, sindrom malabsorpcije

- masna hepatoza jetre, hronični kalkulični holecistitis, diskinezija žučnog mjehura itd.

c) kardiovaskularni sistem:

- rani razvoj ateroskleroze i koronarne srčane bolesti sa različitim komplikacijama (MI sa dijabetesom može se javiti bez boli - sindrom župne hipetezije u župi, češće transmuralni, teško se odvija, popraćen različitim komplikacijama)

- arterijska hipertenzija (često sekundarna zbog nefroangiopatije, ateroskleroze bubrežnih arterija itd.)

- "dijabetičko srce" - dismetabolička distrofija miokarda

g) respiratorni sistem:

- predispozicija za plućnu tuberkulozu s teškim tečajem, čestim pogoršanjima, komplikacijama

- česte upale pluća (zbog mikroangiopatije pluća)

- čest akutni bronhitis i predispozicija za razvoj hroničnog bronhitisa

e) mokraćni sistem: predispozicija za zarazne i upalne bolesti mokraćnih puteva (cistitis, pijelonefritis) itd.

Dijagnoza NIDDM: vidi pitanje 74.

1. Dijeta - moraju biti u skladu sa sljedećim zahtjevima:

- biti fiziološki u sastavu i omjeru glavnih sastojaka (60% ugljikohidrata, 24% masti, 16% proteina), pokrivajući sve energetske troškove ovisno o stupnju fizičke aktivnosti i osiguravajući održavanje normalne "idealne" tjelesne težine, s viškom tjelesne težine, naznačena je hipokalorična dijeta iz izračuna 20-25 kcal po 1 kg tjelesne težine / dan

- 4-5-struki obrok sa sljedećom raspodjelom između dnevnog unosa kalorija: 30% - za doručak, 40% - za ručak, 10% - za poslijepodnevni međuobrok, 20% - za večeru

- eliminiraju lako probavljive ugljikohidrate, unos alkohola, povećavaju sadržaj biljnih vlakana

- ograničiti masti životinjskog porijekla (40-50% masti treba biti biljno)

Dijeta u obliku monoterapije provodi se sve dok, unatoč pozadini njezine upotrebe, nije moguće održati potpunu kompenzaciju za dijabetes.

2. Gubitak kilograma, odgovarajuća fizička aktivnost (s prekomjernom tjelesnom težinom, mogu se koristiti anoretike - pripravak centralnog djelovanja koji inhibira ponovni unos kateholamina, meridijani (sibutramin) 10 mg 1 put / dan, za 1 mjesec gubitak težine od 3-5 kg ​​je optimalan

3. Terapija lijekovima - oralni hipoglikemijski lijekovi (i kod pacijenata sa inzulinom zahtjevnim dijabetesom tipa 2 + inzulinska terapija kombiniranim lijekovima kombiniranog djelovanja: mixtard-30, humulin profil-3, insuman češalj-25 GT u režimu dvostruke primjene prije doručka i večere):

a) sekretogeni - lijekovi koji stimulišu lučenje gotovog inzulina b-ćelijama:

1) derivati ​​sulfoniluree - hlorpropamid (I generacija) 250 mg / dan u 1 ili 2 doze, glibenklamid (maninil) 1,25-20 mg / dan, uključujući mikronizovane oblike mannila 1,75 i 3,5, glipizid, glikolazid (dijabetes) 80-320 mg / dan, glicidon, glimepirid (amaril) 1-8 mg / dan

2) derivati ​​aminokiselina - optimalni za regulisanje postprandijalne hiperglikemije: novonorm (repaglinid) od 0,5-2 mg pre obroka do 6-8 mg / dan, starlix (nateglinid)

b) biguanidi - povećati prisustvo inzulina perifernom upotrebom glukoze, smanjiti glukoneogenezu, povećati iskorištenje glukoze u crijevima uz smanjenje glukoze u krvi iz crijeva: N, N-dimetilbigvanid (siofor, metformin, glukofag) 500-850 mg 2 puta dnevno

c) inhibitori a-glukozidaze - smanjiti apsorpciju ugljikohidrata u probavnom traktu: glukobaj (akarboza) na 150-300 mg / dan u 3 podijeljene doze s hranom

d) glitazoni (tiosalidindioni, inzulinski senzibilizatori) - povećati osjetljivost perifernih tkiva na inzulin: aktos (pioglitazon) 30 mg 1 put / dan

4. Prevencija i liječenje kasnih komplikacija NIDDM-a - za uspješno rješavanje problema potrebno je:

a) nadoknaditi kršenje metabolizma ugljikohidrata do normoglikemije, aglikozurije adekvatnim i pravilnim liječenjem NIDDM

b) nadoknaditi metabolizam masti odgovarajućom terapijom za snižavanje lipida: dijeta s ograničenjem masti, lijekova (statini, fibrati, pripravci nikotinske kiseline itd.)

c) osigurati normalnu razinu krvnog tlaka (antihipertenzivi, posebno ACE inhibitori, koji dodatno imaju nefroprotektivni učinak)

g) da se osigura ravnoteža sistema za koagulaciju i antikoagulaciju krvi

Prevencija kasnih komplikacija uključuje održavanje dugotrajne kompenzacije metabolizma ugljikohidrata i rano otkrivanje početnih faza kasnih komplikacija dijabetesa:

1) dijabetička retinopatija - potrebno je redovno obavljati pregled fundusa jednom godišnje prvih 5 godina, a potom jednom u 6 mjeseci, uz neoplazmu mrežnice retina, indicirana je laserska koagulacija

2) dijabetička nefropatija - potrebno je utvrditi mikroalbuminuriju jednom u 6 mjeseci, kada se pojave znakovi hroničnog zatajenja bubrega - dijeta sa ograničenjem životinjskih proteina (do 40 g dnevno) i natrijum-hloridom (do 5 g dnevno), upotreba ACE inhibitora, detoksikacijska terapija i uz kontinuirano pogoršanje funkcije bubrezi - hemodijaliza i druge komplikacije.

Prevencija NIDDM: zdrav način života (izbjegavajte hipodinamiju i pretilost, ne zloupotrebljavajte alkohol, pušenje itd., racionalna prehrana, uklanjanje stresa) + stalna adekvatna korekcija prehranom ili prvim epizodama hiperglikemije, praćeno periodičnim nadzorom razine šećera u krvi.

Kasne (kronične) komplikacije šećerne bolesti: mikroangiopatije (dijabetička retinopatija, dijabetička nefropatija), makroangiopatija (sindrom dijabetičkog stopala), polineuropatija.

Dijabetička angiopatija - generalizirana vaskularna lezija kod dijabetesa, koja se širi i na male žile (mikroangiopatija) i na arterije velikog i srednjeg kalibra (makroangiopatija).

Dijabetička mikroangiopatija - specifična dijabetes melitus raširena lezija malih žila (arteriole, kapilare, venule), karakterizirana promjenama u njihovoj strukturi (zadebljanje bazalne membrane, endotelna proliferacija, taloženje glikozaminoglikana u vaskularnoj stijenki, hialinoza stijenki arteriola, razvoj mikrofromboza, razvoj mikroanemaze anemičnih sposobnosti). :

1. Dijabetička retinopatija - glavni uzrok sljepoće kod bolesnika sa šećernom bolešću, neproliferativni (prisutnost mikroaneurizmi, krvarenja, edemi, čvrsti eksudati u mrežnici), preproliferativni (+ promjene vena mrežnice: bistrina, mučnina, petlje, povlačenje, fluktuacije vaskularnog kalibra) i proliferativni (+ pojava novih žila) , opsežna česta krvarenja u mrežnici sa odvajanjem i intenzivnim stvaranjem vezivnog tkiva), oblici kliničke žalbe na treperenje muha, tačke, osećaj magle, zamagljeni predmeti koji napreduju niže s oštrina vida.

Pregled na dijabetičku retinopatiju.

„Zlatni standard“ je stereoskopska fotografija u boji fundusa, fluorescentna angiografija mrežnice, a direktna oftalmoskopija je trenutno dostupna za probir.

1. pregled nakon 1,5-2 godine od datuma dijagnoze dijabetesa, u nedostatku dijabetičke retinopatije, ispitujte najmanje 1 put u 1-2 godine, ako su dostupni - najmanje 1 put godišnje ili češće, s kombinacijom dijabetičke retinopatije s trudnoćom , AH, CRF - individualni raspored pregleda, sa naglim smanjenjem oštrine vida - neposredan pregled kod oftalmologa.

Principi liječenja dijabetičke retinopatije:

1. Terapija lijekovima: maksimalna kompenzacija za metabolizam ugljikohidrata (lijekovi za snižavanje šećera u oralnom obliku, terapija inzulinom), liječenje pratećih komplikacija, antioksidanti (nikotinamid) za neproliferativnu dijabetičku retinopatiju s povišenim lipidima u krvi, heparine male molekulske težine u početnim fazama procesa

2. Fotokoagulacija mrežnica u početnim fazama dijabetičke retinopatije (lokalne - žarišta laserske koagulacije primjenjuju se na području patološkog procesa ili preretinalnog krvarenja, žarišta - koagulati se primjenjuju u nekoliko redova u paramakularnoj i parapapilarnoj zoni, panretinalna - koristi se za proliferativnu retinopatiju, od 1200 do 1200 žarišta se primjenjuju u šablonskom uzorku na mrežnici, sve od paramakularne i parapapilarne regije do ekvatorijalne zone mrežnice).

3. Kriokoagulacija - indicirana za bolesnike s proliferativnom dijabetičkom retinopatijom, kompliciranom čestim krvarenjima u staklasto tijelo, grubim porastom neovaskularizacije i proliferativnog tkiva, provodi se najprije u donjoj polovici očne jabučice, a nakon tjedan dana u gornjoj polovici omogućuje poboljšanje ili stabiliziranje zaostalog vida, sprječavanje potpunog vida sljepoća.

4. Vitrektomija - indicirana za ponavljajuće krvarenje staklastog tkiva s naknadnim razvojem fibrotičkih promjena u staklovini i mrežnici

2. Dijabetička nefropatija - zbog nodularne ili difuzne nefroangioskleroze bubrežnih glomerula.

Kliničke i laboratorijske manifestacije dijabetičke nefropatije.

1. U početnim fazama subjektivne manifestacije izostaju, u klinički izraženoj fazi karakteristične su povećanje proteinurije, arterijske hipertenzije, nefrotski sindrom, progresivna klinika hroničnog zatajenja bubrega.

2. Mikroalbuminurija (izlučivanje albumina u urinu, koja prelazi normalne vrijednosti, ali ne dostiže stupanj proteinurije: 30-300 mg / dan) - najraniji znak dijabetičke nefropatije, s pojavom stalne mikroalbuminurije, klinički izražen stadij bolesti razvit će se za 5-7 godina.

3. Hiperfiltracija (GFR> 140 ml / min) - rana posljedica utjecaja hiperglikemije na rad bubrega kod dijabetesa, doprinosi oštećenju bubrega, s porastom trajanja dijabetesa, GFR se progresivno smanjuje srazmjerno povećanju proteinurije i težini stupnja hipertenzije

U kasnim fazama dijabetičke nefropatije karakteristični su stalna proteinurija, smanjenje GFR-a, porast azotemije (kreatinin i krvna urea), pogoršanje i stabilizacija hipertenzije, te razvoj nefrotskog sindroma.

Stadij razvoja dijabetičke nefropatije:

1) hiperfunkcija bubrega - povećani GFR> 140 ml / min, pojačan bubrežni krvotok, bubrežna hipertrofija, normalna albuminurija

Niste pronašli ono što tražite? Koristite pretragu:

Najbolje izreke:Učenik je osoba koja stalno odlaže neizbježnost. 10160 - | 7206 - ili pročitajte sve.

Etiopatogeneza i dijagnoza dijabetesa

Prema stručnjacima WHO-a (1999), dijabetes je opisan kao metabolički poremećaj različite etiologije, karakteriziran kroničnom hiperglikemijom s oštećenim metabolizmom ugljikohidrata, masti i proteina povezanih s oštećenjem u izlučivanju inzulina, učincima inzulina ili oboje.

Primarni metabolički nedostatak dijabetesa je poremećen prijenos glukoze i aminokiselina kroz citoplazmatske membrane u tkiva ovisna o insulinu. Inhibicija transmembranskog transporta ovih supstanci uzrokuje sve ostale metaboličke pomake.

U posljednjih nekoliko godina konačno se pojavila ideja da je dijabetes genetski i patofiziološki heterogeni sindrom kronične hiperglikemije, čiji su glavni oblici dijabetes tipa I i II. Često se ne mogu razlikovati etiološki i koji doprinose razvoju faktora bolesti.

Budući da se očitim kliničkim manifestacijama šećerne bolesti s potvrđenim biokemijskim parametrima u odraslom dijelu populacije otkriva visoka učestalost kasnih vaskularnih komplikacija (čiji razvoj se javlja u trajanju metaboličkih poremećaja preko 5-7 godina), tada su stručnjaci WHO-a 1999. godine predložili novu klasifikaciju bolesti i novu laboratorijski dijagnostički kriteriji za dijabetes (tablica 33.1).

Predlaže se ne koristiti izraze „dijabetes ovisan o insulinu“ i „neinzulinski ovisan“, a samo nazive „dijabetes tipa I i II“. To je zbog patogeneze ovih oblika, a ne uzimajući u obzir terapiju koja je u toku. Uz to, mogućnost prelaska oblika inzulina neovisnog u potpunu ovisnost o njemu može se pojaviti u različitim fazama života pacijenta (Tablica 33.3).

Tabela 33.3. Glikemijski poremećaji: etiološki tipovi i kliničke faze (WHO, 1999)

Najčešći su dijabetes tipa I i II, koji čine više od 90% svih slučajeva dijabetesa.

Šećerna bolest tipa I uključuje poremećaje metabolizma ugljikohidrata povezanih sa uništavanjem β-stanica otoka gušterače kod genetski predisponiranih osoba i na pozadini imunoloških poremećaja.

Pacijente karakteriše starost do 30 godina, apsolutni nedostatak inzulina, sklonost ketoacidozi i potreba davanja egzogenog inzulina.

U slučajevima kada je uništavanje i smanjenje broja b stanica uzrokovano imunološkim ili autoimunim procesom, dijabetes se smatra autoimunim. Šećernu bolest tipa I karakterizira prisustvo različitih autoantitijela.

Predispozicija za njega kombinirana je s genima HLA kompleksa DR3, DR4 ili DR3 / DR4 i određenim alelima HLA DQ lokusa. Naglašava se da dijabetes tipa I (autoimuni) može proći razvojne faze od normoglikemije bez potrebe za primjenom inzulina do potpunog uništenja b-stanica. Redukcija ili potpuni nestanak b ćelija dovodi do potpune ovisnosti o inzulinu, bez koje pacijent razvije sklonost ketoacidozi, komi. Ako su etiologija i patogeneza nepoznati, onda se takvi slučajevi dijabetesa tipa I nazivaju "idiopatskim" dijabetesom.

Šećerna bolest tipa II uključuje poremećaje metabolizma ugljikohidrata, koji su praćeni različitim stupnjem korelacije između jačine otpornosti na inzulin i oštećenja izlučivanja inzulina. U pravilu kod dijabetesa tipa II ta dva faktora su uključena u patogenezu bolesti, a kod svakog bolesnika oni se određuju u različitom omjeru.

Dijabetes tipa II obično se otkriva nakon 40 godina. Češće se bolest razvija polako, postepeno, bez spontane dijabetičke ketoacidoze. Lečenje u pravilu ne zahteva hitnu primenu inzulina da bi se spasio život. U razvoju šećerne bolesti tipa II (otprilike 85% svih slučajeva dijabetesa) od velikog je značaja genetski (porodični) faktor.

Češće se nasledstvo smatra poligenim. Učestalost dijabetesa kod nasljedno važenih bolesnika povećava se s godinama, a kod osoba starijih od 50 godina 100%.

Pacijenti s dijabetesom tipa II često se liječe inzulinom zbog visoke hiperglikemije, no kod povlačenja inzulina spontana ketoacidoza praktički ne dolazi.

Metabolički sindrom

U genezi dijabetesa tipa II važnu provokativnu ulogu igra gojaznost, naročito abdominalnog tipa.

Ova vrsta dijabetesa povezana je s hiperinsulinemijom, povećanjem otpornosti na inzulin tkiva, povećanom proizvodnjom glukoze u jetri i progresivnom zatajenjem b-stanica.

Inzulinska rezistencija se razvija u tkivima osjetljivim na inzulin, koji uključuju skeletni mišić, masno tkivo i jetru. Veza između nivoa inzulina i gojaznosti je dobro poznata.

U uvjetima hiperinzulinizma u pretilosti, otkriveno je povećanje razine somatostatina, kortikotropina, slobodnih masnih kiselina, mokraćne kiseline i drugih kontraaktora koji s jedne strane utječu na razinu glukoze i inzulina u krvnoj plazmi, a s druge strane, formiranje "fiziološkog" osjećaja glad. To dovodi do prevladavanja lipogeneze nad lipolizom. Tkivna rezistencija inzulina kod pretilosti se prevazilazi povećanim nivoom inzulina u plazmi.

Ne postoji specifična dijabetogena supstanca iz hrane, ali povećani unos zasićenih masti i nedovoljan unos dijetalnih vlakana doprinose smanjenju osjetljivosti na inzulin.

Smanjenje tjelesne težine od 5-10%, čak i ako pretilost i dalje traje, dovodi do korekcije defekta receptora, smanjenja koncentracije inzulina u plazmi, smanjenja razine glikemije, aterogenih lipoproteina i poboljšanja općeg stanja pacijenata.

Progresija dijabetesa kod nekih pretilih bolesnika odvija se s povećanjem nedostatka inzulina od relativnog prema apsolutnom. Dakle, gojaznost je, s jedne strane, faktor rizika za razvoj dijabetesa, a s druge strane, njegove rane manifestacije. Šećerna bolest tipa II je patogenetički heterogena.

Izvještaj SZO iz 1999. godine predstavio je koncept metaboličkog sindroma kao važan faktor vaskularnih komplikacija.

Uprkos nedostatku dogovorene definicije metaboličkog sindroma, njegov koncept uključuje dvije ili više sljedećih komponenti:

- poremećen metabolizam glukoze ili prisustvo dijabetesa,
- otpornost na inzulin,
- porast krvnog pritiska preko 140/90 mm RT. Čl.,
- povećani trigliceridi i / ili nizak holesterol lipoprotein niske gustine(LDL),
- gojaznost,
- mikroalbuminurija veća od 20 mcg / min.

Primjena strogih dijetalnih mjera usmjerenih na smanjenje tjelesne težine kod pretilih bolesnika, izloženost faktorima rizika metaboličkog sindroma često dovodi do normalizacije ili smanjenja glikemije i smanjenja učestalosti komplikacija.

Komplikacije dijabetesa

Veliki broj bolesnika (oko 5%) ima veliku predispoziciju za komplikacije, bez obzira na stepen kompenzacije za metabolizam ugljikohidrata, a kod drugog dijela bolesnika (20-25%), komplikacije se rijetko primjećuju zbog niske genetske predispozicije.

U većine bolesnika (70-75%) stupanj genetske predispozicije može varirati, a upravo je kod ovih pacijenata održavanje dobre kompenzacije za metabolizam ugljikohidrata izraženo inhibicijsko djelovanje na tijek angiopatije i neuropatije.

Dijabetička angiopatija (makro- i mikroangiopatija) i neuropatija neke su od najtežih manifestacija dijabetesa bez obzira na njegovu vrstu. U razvoju ovih poremećaja pridaju veliku važnost glikaciji proteina (njihovom vezanju na molekulu glukoze kao posljedici neenzimske i u konačnoj fazi nepovratne kemijske reakcije promjena stanične funkcije u tkivima koja nisu ovisna o inzulinu) i promjeni reoloških svojstava krvi.

Glikacija proteina hemoglobina dovodi do poremećaja transporta gasa. Uz to dolazi do zadebljanja podrumskih membrana zbog kršenja strukture membranskih proteina. U bolesnika sa šećernom bolešću otkriven je proces povećane ugradnje glukoze u proteine ​​krvnog seruma, lipoproteine, periferne živce i strukture vezivnog tkiva.

Stepen glikacije direktno je proporcionalan koncentraciji glukoze. Određivanje glikoziliranog hemoglobina (HbA1b, HbA1c) kao procenta ukupnog sadržaja hemoglobina postalo je standardna metoda za procenu stanja kompenzacije metabolizma ugljikohidrata kod bolesnika sa šećernom bolešću. Uz stalnu i vrlo visoku hiperglikemiju, do 15-20% svih hemoglobina može proći glikaciju. Ako sadržaj HbA1 prelazi 10%, tada je razvoj dijabetičke retinopatije unaprijed zaključen.

Odgovornim za razvoj angio- i neuropatije takođe se smatra prekomernim unosom glukoze u ćelije tkiva nezavisnih od insulina. To dovodi do nakupljanja u njima cikličnog alkoholnog sorbitola, koji mijenja osmotski tlak u stanicama i time doprinosi razvoju edema i oslabljenoj funkciji. Intracelularno nakupljanje sorbitola nastaje u tkivima nervnog sistema, mrežnici, sočivima i u zidovima velikih žila.

Patogenetski mehanizmi nastanka mikrotromba kod dijabetesa su poremećaji homeostaze, viskoznosti krvi, mikrocirkulacije: povećana agregacija trombocita, tromboksana A2, oslabljena sinteza prostaciklina i fibrinolitička aktivnost krvi.

Većina pacijenata s dijabetesom razvija nefropatiju. Uključuje dijabetičku glomerulosklerozu, nefroangiosklerozu, pijelonefritis itd. Mikro- i makroangiopatija takođe utiču na razvoj ovih komplikacija. Poslednjih godina pokazana je jasna veza između proteina u urinu i konačne sudbine bubrega kod pacijenata sa šećernom bolešću.

Važno je otkriti mikroalbuminuriju, isključujući povremene bolesti. Razina izlučivanja albumina veća od 20 µg / min dijagnostički je znak mikroalbuminurije, omjer razine albumina i kreatinina veće od 3 omogućava pouzdano predviđanje noćne razine izlučivanja veće od 30 µg / min.

Promjene donjih ekstremiteta razlikuju se kod sindroma dijabetičkog stopala. Amputacija donjih ekstremiteta provodi se kod pacijenata sa šećernom bolešću 15 puta češće nego u populaciji.

Učestalost sindroma dijabetičkog stopala u korelaciji je s dobi, trajanjem bolesti, glikemijom, pušenjem, težinom arterijske hipertenzije. Sindrom dijabetičkog stopala povezan je ne toliko s mikroangiopatijom, koliko s polineuropatijom, obliteracijom ateroskleroze velikih i srednjih žila donjih ekstremiteta (makroangiopatija) ili s kombinacijom ovih faktora.

Dugotrajna dekompenzacija dijabetesa pogoršava tok istodobnih bolesti, dovodi do smanjenja imuniteta, pojave zaraznih i upalnih procesa i njihove kroničnosti.

Treba napomenuti da mnogi ljekari dijabetesa tipa II doživljavaju kao bolest blažeg tijeka. Europski biro Međunarodne federacije dijabetologa i Europski ured WHO-a 1998. godine predložili su nove kriterije za kompenzaciju metabolizma i rizik od komplikacija kod pacijenata s dijabetesom tipa II, koji su predstavljeni u tablici. 33.4.

Tabela 33.4. Kriteriji za naknadudijabetes melitustip II

Na prazan stomak / prije jela mmol / L (mg / dL) 6.1 (> 110)> 7.0 (> 126)

Etiologija bolesti

Dijabetes tipa 1 je nasljedna bolest, ali genetska predispozicija određuje njegov razvoj za samo trećinu. Verovatnoća patologije kod deteta sa majkom dijabetičarem neće biti više od 1-2%, bolesnog oca - od 3 do 6%, braće i sestre - oko 6%.

Jedan ili nekoliko humoralnih markera lezija pankreasa, koji uključuju antitela na otoke Langerhansa, mogu se otkriti kod 85-90% pacijenata:

• antitijela na glutamat dekarboksilazu (GAD),
• antitijela na tirozin fosfatazu (IA-2 i IA-2 beta).

U ovom slučaju glavni značaj u uništavanju beta ćelija dat je faktorima ćelijskog imuniteta. Dijabetes tipa 1 obično je povezan s HLA haplotipovima poput DQA i DQB.

Često se ova vrsta patologije kombinira s drugim autoimunim endokrinim poremećajima, na primjer, Addisonovom bolešću, autoimunim tiroiditisom. Ne-endokrina etiologija takođe igra važnu ulogu:

• vitiligo
• reumatske patologije
• alopecija
• Crohnova bolest.

Patogeneza dijabetesa

Dijabetes tipa 1 daje sebi osjećaj kada autoimuni proces uništi 80 do 90% beta ćelija pankreasa. Štoviše, intenzitet i brzina ovog patološkog procesa uvijek varira. Najčešće se u klasičnom toku bolesti kod dece i mladih ćelije uništavaju prilično brzo, a dijabetes se brzo manifestuje.

Od početka bolesti i njenih prvih kliničkih simptoma do razvoja ketoacidoze ili ketoacidotske kome može proći više od nekoliko tjedana.

U drugim, prilično rijetkim slučajevima, kod pacijenata starijih od 40 godina bolest se može odvijati potajno (latentni autoimuni dijabetes melitus Lada).

Štaviše, u ovoj situaciji liječnici su dijagnosticirali dijabetes melitus tipa 2 i preporučili svojim pacijentima kako bi nadomjestili nedostatak inzulina preparatima sulfonilureje.

Međutim, s vremenom počinju se pojavljivati ​​simptomi apsolutnog nedostatka hormona:

1. ketonuria
2. gubitak kilograma
3. očita hiperglikemija na pozadini redovite upotrebe tableta za smanjenje šećera u krvi.

Patogeneza dijabetesa tipa 1 temelji se na apsolutnom nedostatku hormona. Zbog nemogućnosti unosa šećera u tkiva ovisna o insulinu (mišića i masti), razvija se manjak energije i, kao rezultat, lipoliza i proteoliza postaju intenzivniji. Sličan postupak uzrokuje gubitak kilograma.

S porastom glikemije pojavljuje se hiperosmolarnost praćena osmotskom diurezom i dehidracijom. Uz nedostatak energije i hormona, inzulin onemogućava izlučivanje glukagona, kortizola i hormona rasta.

Unatoč rastućoj glikemiji, stimulira se glukoneogeneza. Ubrzanje lipolize u masnom tkivu uzrokuje značajno povećanje volumena masnih kiselina.

Ako postoji nedostatak inzulina, tada se liposintetska sposobnost jetre potiskuje, a slobodne masne kiseline aktivno učestvuju u ketogenezi. Nakupljanje ketona uzrokuje razvoj dijabetičke ketoze i njegova posljedica - dijabetičke ketoacidoze.

Na pozadini progresivnog porasta dehidracije i acidoze može se razviti koma.

Ako ne postoji tretman (adekvatna inzulinska terapija i rehidracija), u gotovo 100% slučajeva prouzročit će smrt.

Simptomi dijabetesa tipa 1

Ova vrsta patologije prilično je rijetka - ne više od 1,5-2% svih slučajeva bolesti. Rizik pojave tokom života bit će 0,4%. Često se osobi dijagnosticira takav dijabetes u dobi od 10 do 13 godina. Većina manifestacija patologije javlja se do 40. godine.

Ako je slučaj tipičan, posebno kod djece i mladih, onda će se bolest očitovati kao živa simptomatologija. Može se razviti za nekoliko mjeseci ili sedmica. Zarazne i druge popratne bolesti mogu provocirati manifestaciju dijabetesa.

Simptomi će biti karakteristični za sve vrste dijabetesa:

• poliurija
• svrbež kože,
• polidipsija.

Ovi su znakovi posebno izraženi kod bolesti tipa 1. Tokom dana pacijent može piti i izlučiti najmanje 5-10 litara tekućine.

Specifično za ovu vrstu bolesti biće oštri gubitak težine, koji za 1-2 mjeseca može dostići 15 kg. Pored toga, pacijent će patiti od:

• mišićna slabost
• pospanost
• smanjene performanse.

Na samom početku može ga poremetiti nerazumno povećanje apetita, što se zamjenjuje anoreksijom kada se povećava ketoacidoza. Pacijent će osjetiti karakterističan miris acetona iz usne šupljine (može doći do voćnog mirisa), mučnine i pseudoperitonitisa - bolove u trbuhu, jake dehidracije, što može uzrokovati komu.

U nekim slučajevima prvi znak dijabetesa tipa 1 u pedijatrijskih bolesnika biće progresivna oslabljena svijest. Može biti toliko izraženo da na pozadini istodobnih patologija (hirurških ili zaraznih) dijete može pasti u komu.

Rijetko kad je pacijent stariji od 35 godina s dijabetesom (s latentnim autoimunim dijabetesom) bolest se možda ne osjeća tako sjajno i dijagnosticira se sasvim slučajno, tijekom rutinskog testiranja šećera u krvi.

Osoba neće smršavjeti, poliurija i polidipsija bit će umjerene.

Prvo, doktor može dijagnosticirati dijabetes tipa 2 i započeti liječenje lijekovima za smanjenje šećera u tabletama. To će nakon određenog vremena garantirati prihvatljivu nadoknadu bolesti. Međutim, nakon nekoliko godina, obično nakon jedne godine, pacijent će imati znakove uzrokovane porastom ukupnog nedostatka inzulina:

1. dramatično mršavljenje
2. ketoza
3. ketoacidoza
4. nemogućnost održavanja razine šećera na potrebnoj razini.

Kriteriji za dijagnozu dijabetesa

S obzirom da se tip 1 bolesti odlikuje živopisnim simptomima i rijetka je patologija, screening studija koja bi dijagnosticirala razinu šećera u krvi se ne provodi. Vjerojatnost razvoja dijabetesa tipa 1 u bliskih rođaka je minimalna, što zajedno s nepostojanjem efikasnih metoda za primarnu dijagnozu bolesti određuje neprimjerenost temeljitog proučavanja imunogenetskih markera patologije u njima.

Otkrivanje bolesti u većini slučajeva zasnivat će se na određivanju značajnog viška glukoze u krvi kod onih pacijenata koji imaju simptome apsolutnog nedostatka inzulina.

Oralno testiranje za otkrivanje bolesti izuzetno je rijetko.

Nije na posljednjem mjestu diferencijalna dijagnoza. Potrebno je potvrditi dijagnozu u sumnjivim slučajevima, naime otkriti umjerenu glikemiju u nedostatku jasnih i živopisnih znakova šećerne bolesti tipa 1, posebno s manifestacijom u mladoj dobi.

Cilj takve dijagnoze može biti razlikovanje bolesti od ostalih vrsta dijabetesa. Da biste to učinili, primijenite metodu za određivanje nivoa bazalnog C-peptida i 2 sata nakon jela.

Kriterijum za indirektnu dijagnostičku vrijednost u dvosmislenim slučajevima je određivanje imunoloških markera dijabetesa tipa 1:

• antitijela na ostrvske komplekse gušterače,
• glutamat dekarboksilaza (GAD65),
• tirozin fosfataza (IA-2 i IA-2P).

Režim lečenja

Liječenje bilo koje vrste dijabetesa zasnivat će se na 3 osnovna principa:

1. snižavanje šećera u krvi (u našem slučaju inzulinska terapija),
2. dijetalna hrana
3. edukacija pacijenata.

Liječenje inzulinom za patologiju tipa 1 je zamjenskog karaktera. Njegova je svrha maksimiziranje imitacije prirodne sekrecije inzulina kako bi se dobili prihvaćeni kriteriji kompenzacije. Intenzivna terapija inzulinom najviše će približiti fiziološku proizvodnju hormona.

Dnevna potreba za hormonom odgovarat će nivou njegove bazne sekrecije. 2 injekcije lijeka prosječnog trajanja izloženosti ili 1 injekcija dugog inzulina Glargin mogu tijelu osigurati inzulin.

Ukupna zapremina bazalnog hormona ne smije prelaziti polovinu dnevne potrebe za lijekom.

Bolusno (nutritivno) izlučivanje inzulina zamijenit će se injekcijama ljudskog hormona s kratkim ili ultra kratkim trajanjem izlaganja prije obroka. U ovom se slučaju doza izračunava na temelju sljedećih kriterija:

• količinu ugljikohidrata koji treba unositi za vrijeme obroka,
• dostupnu razinu šećera u krvi, utvrđenu prije svake injekcije inzulina (mjereno glukometrom).

Odmah nakon manifestacije šećerne bolesti tipa 1 i čim se njegovo liječenje započne dovoljno dugo, potreba za preparatima za inzulinom može biti mala i iznosit će manju od 0,3-0,4 U / kg. Ovaj period se naziva „medeni mesec“ ili faza trajne remisije.

Nakon faze hiperglikemije i ketoacidoze, u kojoj se proizvodnja inzulina suzbija preživjelim beta stanicama, hormonske i metaboličke greške nadoknađuju se ubrizgavanjem inzulina. Lijekovi obnavljaju rad stanica pankreasa, koji tada uzimaju minimalno lučenje inzulina.

Ovaj period može trajati od nekoliko sedmica do nekoliko godina. Konačno, međutim, kao rezultat autoimune destrukcije beta-staničnih ostataka faza remisije završava i potrebno je ozbiljno liječenje.

Neinzulinski ovisan dijabetes melitus (tip 2)

Ova vrsta patologije razvija se kada tjelesna tkiva ne mogu adekvatno apsorbirati šećer ili to učiniti u nekompletnom volumenu. Sličan problem ima i drugi naziv - ekstrapankreasna insuficijencija. Etiologija ovog fenomena može biti različita:

• promjena strukture inzulina s razvojem pretilosti, prejedanja, sjedilačkog načina života, arterijske hipertenzije, u starosti i prisutnosti ovisnosti,
• kvar u funkcijama receptora inzulina zbog kršenja njihovog broja ili strukture,
• neadekvatna proizvodnja šećera u tkivima jetre,
• unutarćelijsku patologiju pri kojoj je prijenos impulsa na ćelijske organele od receptora inzulina otežan,
• promjena sekrecije inzulina u gušterači.

Klasifikacija bolesti

Ovisno o težini dijabetesa tipa 2, bit će podijeljen na:

1. blag stepen. Karakterizira ga sposobnost nadoknade nedostatka inzulina, podložna upotrebi lijekova i dijeta kojima se može smanjiti šećer u krvi u kratkom vremenu,
2. srednjeg stepena. Možete nadoknaditi metaboličke promjene pod uvjetom da se koriste najmanje 2-3 lijeka za smanjenje glukoze. U ovoj fazi metabolički zastoj će se kombinovati sa angiopatijom,
3. teška faza. Za normalizaciju stanja potrebno je koristiti nekoliko sredstava za snižavanje glukoze i ubrizgavanje inzulina. Pacijent u ovoj fazi često pati od komplikacija.

Šta je dijabetes tipa 2?

Klasična klinička slika dijabetesa sastojat će se od 2 stupnja:

• brza faza. Trenutno pražnjenje nagomilanog insulina kao odgovor na glukozu,
• spora faza. Otpuštanje inzulina za smanjenje zaostalog visokog šećera u krvi je sporo. Počinje djelovati odmah nakon brze faze, ali pod uvjetom nedovoljne stabilizacije ugljikohidrata.

Ako postoji patologija beta ćelija koja postane neosjetljiva na učinke hormona gušterače, postepeno se razvija neravnoteža u količini ugljikohidrata u krvi. Kod šećerne bolesti tipa 2, brza faza jednostavno izostaje, a prevladava spora faza. Proizvodnja inzulina je beznačajna i zbog toga nije moguće stabilizirati proces.

Kada nema dovoljno funkcije receptora inzulina ili mehanizama receptora, razvija se hiperinzulinemija. Sa visokim nivoom inzulina u krvi, tijelo pokreće mehanizam svoje kompenzacije, koji je usmjeren na stabilizaciju hormonske ravnoteže. Ovaj karakteristični simptom može se primijetiti već na samom početku bolesti.

Očigledna slika patologije razvija se nakon trajne hiperglikemije nekoliko godina. Prekomjerni šećer u krvi negativno utječe na beta ćelije. To postaje razlog njihovog iscrpljivanja i trošenja, što izaziva smanjenje proizvodnje inzulina.

Klinički se manjak inzulina manifestuje promjenom težine i stvaranjem ketoacidoze. Pored toga, simptomi dijabetesa ove vrste će biti:

• polidipsija i poliurija. Metabolički sindrom razvija se zbog hiperglikemije, koja izaziva porast osmotskog krvnog pritiska. Da bi se normalizovao proces, tijelo počinje aktivno uklanjati vodu i elektrolite,
• svrbež kože. Svrab na koži zbog oštrog povećanja uree i ketona u krvi,
• pretežak.

Inzulinska rezistencija izazvat će mnoge komplikacije, i primarne i sekundarne. Dakle, prva grupa liječnika uključuje: hiperglikemiju, usporavanje proizvodnje glikogena, glukozuriju, inhibiciju reakcija tijela.

Druga grupa komplikacija trebala bi obuhvaćati: stimulaciju oslobađanja lipida i proteina za njihovu pretvorbu u ugljikohidrate, inhibiciju proizvodnje masnih kiselina i proteina, smanjenu toleranciju na konzumirane ugljikohidrate, oslabljeno brzo lučenje hormona gušterače.

Dijabetes tipa 2 je dovoljno uobičajen. Pravi pokazatelji prevalencije bolesti velikim dijelom mogu premašiti službeni minimum 2-3 puta.

Štoviše, pacijenti traže medicinsku pomoć tek nakon pojave ozbiljnih i opasnih komplikacija. Iz tog razloga endokrinolozi inzistiraju na tome da je važno ne zaboraviti na redovne medicinske preglede. Oni će pomoći identificirati problem što je prije moguće i brzo započeti liječenje.