Hiperosmolarna koma > Komplikacije dijabetesa

Halucinacije
Dezorijentacija
Pogoršanje govora
Oslabljena svijest
Paraliza
Povećani apetit
Niska temperatura
Nizak krvni pritisak
Intenzivna žeđ
Slabost
Gubitak kilograma
Grčevi
Suva koža
Suva sluznica
Djelomična paraliza

Hiperosmolarna koma je komplikacija dijabetes melitusa, za koji je karakteristična hiperglikemija, hiperosmolarnost krvi. Izražava se u dehidraciji (dehidraciji) i odsutnosti ketoacidoze. Primjećuje se kod pacijenata starijih od 50 godina koji imaju inzulinski ovisan tip šećerne bolesti, može se kombinirati s pretilošću. Najčešće se javlja kod ljudi zbog lošeg lečenja bolesti ili njenog odsustva.

Klinička slika može se razvijati nekoliko dana do potpunog gubitka svijesti i nedostatka reakcije na vanjske podražaje.

Dijagnosticira se laboratorijskim i instrumentalnim metodama ispitivanja. Tretman je usmjeren na snižavanje šećera u krvi, vraćanje vodene ravnoteže i uklanjanje osobe iz kome. Prognoza je nepovoljna: u 50% slučajeva dolazi do smrtnog ishoda.

Hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa prilično je česta pojava i opaža se kod 70–80% pacijenata. Hiperosmolarnost je stanje koje je povezano s visokim sadržajem tvari kao što su glukoza i natrij u ljudskoj krvi, što dovodi do dehidracije mozga, nakon čega se cijelo tijelo dehidrira.

Bolest se javlja zbog prisutnosti dijabetesa kod osobe ili je posljedica kršenja metabolizma ugljikohidrata, a to uzrokuje pad inzulina i povećanje koncentracije glukoze u tijelima s ketonom.

Šećer u krvi poraste iz sljedećih razloga:

oštra dehidracija organizma nakon jakog povraćanja, proliva, male količine unosa tečnosti, zloupotrebe diuretika,
povećana glukoza u jetri uzrokovana dekompenzacijom ili nepravilnim liječenjem,
Prevelika koncentracija glukoze nakon davanja intravenskih rastvora.

Nakon toga narušava se rad bubrega, što utiče na povlačenje glukoze u urinu, a njegov višak je toksičan za cijelo tijelo. To zauzvrat inhibira proizvodnju inzulina i iskorištavanje šećera u drugim tkivima. Kao rezultat toga, stanje pacijenta se pogoršava, smanjuje se protok krvi, opaža dehidracija moždanih stanica, smanjuje se pritisak, svijest je poremećena, krvarenja su moguća, poremećaji u sistemu životnog održavanja i osoba pada u komu.

Hiperosmolarna dijabetička koma je stanje gubitka svijesti sa poremećenim funkcioniranjem svih tjelesnih sistema, kada se refleksi smanjuju, srčana aktivnost bledi, a termoregulacija smanjuje. U ovom stanju postoji veliki rizik od smrti.

Klasifikacija

Hiperosmolarna koma ima nekoliko sorti:

Hiperglikemijska koma. Promatra se s povećanjem šećera u krvi, što dovodi do opijenosti i oslabljene svijesti, a može biti praćeno povećanjem koncentracije mliječne kiseline.
Hiperglikemijska hiperosmolarna koma je mješovita vrsta patološkog stanja kada se oslabi svijest zbog viška šećera i visoko osmotskih spojeva s poremećenim metabolizmom ugljika. Pri postavljanju dijagnoze potrebno je pregledati pacijenta na postojanje zaraznih bolesti u bubrezima, u nosnoj šupljini, proveriti trbušnu šupljinu i limfne čvorove, jer nema ketoacidoze kod ove sorte.
Ketoacidotska koma. Povezana je s nedostatkom inzulina zbog nepravilno odabranog liječenja, što doprinosi poremećaju u opskrbi stanica glukozom i smanjenju njezine upotrebe. Simptomi se brzo razvijaju, prognoza terapije je povoljna: oporavak se javlja u 85% slučajeva. Pacijent može osjetiti jaku žeđ, bolove u trbuhu, pacijent ima izraženo duboko disanje sa mirisom acetona, u mislima se pojavljuje zbunjenost.
Hiperosmolarna neketokidotička koma. Karakterizira ga akutni metabolički poremećaj s oštrom dehidracijom i egzikozom. Ne dolazi do nakupljanja ketonskih tela, veoma je retka. Razlog je nedostatak inzulina i dehidracija. Proces razvoja je prilično spor - oko dva tjedna s postupnim pogoršanjem simptoma.

Svaka od sorti međusobno je povezana glavnim uzrokom - dijabetesom. Hiperosmolarna koma razvija se u roku od dvije do tri sedmice.

Simptomatologija

Hiperosmolarna koma ima sledeće opšte simptome, koji prethode kršenju svesti:

snažna žeđ
suva koža i sluzokože,
tjelesna težina opada
opća slabost i anemija.

Pacijentov krvni pritisak opada, tjelesna temperatura opada, a također se primjećuju:

U teškim stanjima moguće su halucinacije, dezorijentacija, paraliza, oštećenje govora. Ako se medicinska skrb ne pruža, onda se rizik od smrti značajno povećava.

Kod dijabetesa kod djece dolazi do naglog gubitka težine, povećanog apetita i dekompenzacije dolazi do problema sa kardiovaskularnim sistemom. Istovremeno, miris iz usta podsjeća na voćnu aromu.

Dijagnostika

U većini slučajeva pacijent s dijagnozom hiperosmolarne neketokidotičke kome odmah odlazi na intenzivnu njegu, gdje se hitno utvrđuje uzrok ovog stanja. Pacijentu se pruža primarna njega, ali bez pojašnjenja cijele slike, nije dovoljno efikasna i omogućava samo stabiliziranje pacijentovog stanja.

krvni test za inzulin i šećer, kao i za mliječnu kiselinu,
obavlja se vanjski pregled pacijenta, provjeravaju se reakcije.

Ako pacijent padne prije pojave poremećaja svijesti, propisuje mu se krvni test, test urina na šećer, inzulin, na prisustvo natrijuma.

Propisan je kardiogram, ultrazvučni pregled srca, jer dijabetes može izazvati moždani udar ili srčani udar.

Liječnik mora razlikovati patologiju od cerebralnog edema kako ne bi pogoršao situaciju propisivanjem diuretika. Urađuje se računarska tomografija glave.

Kada se postavi tačna dijagnoza, pacijent je hospitaliziran i propisano je liječenje.

Hitna pomoć se sastoji od sledećih radnji:

zove se hitna pomoć,
puls i krvni pritisak se provjeravaju prije dolaska liječnika,
proverava se pacijentov govorni aparat, potrebno je protrljati ušne kapke na obraze kako pacijent ne bi izgubio svijest,
ako je pacijent na insulinu, inzulin se ubrizgava supkutano i pruža se obilno piće sa bočastom vodom.

Nakon hospitalizacije pacijenta i saznanja razloga, propisano je odgovarajuće liječenje ovisno o vrsti kome.

Hiperosmolarna koma uključuje sledeća terapijska dejstva:

uklanjanje dehidracije i šoka,
obnavljanje ravnoteže elektrolita,
hiperosmolarnost krvi je uklonjena,
ako se otkrije laktacidoza, poduzima se zaključak i normalizacija mliječne kiseline.

Pacijent je hospitaliziran, želudac je ispran, ubačen je mokraćni kateter, provodi se terapija kisikom.

Kod ove vrste kome je propisana rehidracija u velikim količinama: mnogo je veća nego u ketoacidotskoj komi, u kojoj je propisana i rehidratacija, kao i inzulinska terapija.

Bolest se liječi obnavljanjem volumena tekućine u tijelu, koja može sadržavati i glukozu i natrijum. Međutim, u ovom slučaju postoji vrlo visok rizik od smrti.

S hiperglikemijskom komom primjećuje se povećani inzulin, pa nije propisan, a umjesto njega daje se velika količina kalijuma. Upotreba alkalija i sode bikarbone se ne uzima s ketoacidozom ili sa hiperosmolarnom komom.

Kliničke preporuke nakon uklanjanja pacijenta iz kome i normalizacije svih funkcija u tijelu su sljedeće:

uzimati propisane lijekove na vrijeme,
ne prelazite propisanu dozu,
kontrolirajte šećer u krvi, češće uzimajte testove
kontrolirajte krvni tlak, koristite lijekove koji doprinose njegovoj normalizaciji.

Ne pretjerujte, odmarajte se više, posebno tijekom rehabilitacije.

Moguće komplikacije

Najčešće komplikacije hiperosmolarne kome su:

Na prvim manifestacijama kliničkih simptoma pacijentu je potrebno pružiti medicinsku njegu, pregledati i propisati liječenje.

Koma kod djece je češća nego kod odraslih i karakteriziraju je vrlo negativna predviđanja. Zbog toga roditelji trebaju pratiti zdravlje bebe i već na prve simptome potražiti medicinsku pomoć.

Uzroci hiperosmolarne kome

Hiperosmolarna koma može se razviti zbog:

oštra dehidracija (uz povraćanje, proliv, opekotine, produženo lečenje diureticima),
insuficijencija ili odsustvo endogenog i / ili egzogenog inzulina (na primjer, zbog neadekvatne inzulinske terapije ili u njenom odsustvu),
povećana potreba za inzulinom (s grubim kršenjem prehrane ili unošenjem koncentrirane otopine glukoze, kao i s infektivnim bolestima, posebno pneumonijom i infekcijama mokraćnih putova, drugim ozbiljnim popratnim bolestima, ozljedama i operacijama, lijekovima sa svojstvima antagonista inzulina, glukokortikosteroidima, lijekovi spolnih hormona itd.).

Patogeneza hiperosmolarne kome nije u potpunosti razumljiva. Do teške hiperglikemije dolazi zbog prekomjernog unosa glukoze u organizam, povećanog stvaranja glukoze u jetri, toksičnosti glukoze, suzbijanja izlučivanja inzulina i iskorištavanja glukoze u perifernim tkivima, a takođe zbog dehidracije organizma. Vjerovalo se da prisutnost endogenog inzulina ometa lipolizu i ketogenezu, ali nije dovoljno suzbiti stvaranje glukoze u jetri.

Tako glukoneogeneza i glikogenoliza dovode do teške hiperglikemije. Međutim, koncentracija inzulina u krvi s dijabetičkom ketoacidozom i hiperosmolarnom komom gotovo je ista.

Prema drugoj teoriji, kod hiperosmolarne kome koncentracije somatotropnog hormona i kortizola su niže nego kod dijabetičke ketoacidoze, osim toga, kod hiperosmolarne kome, omjer inzulin / glukagon je veći nego kod dijabetičke ketoacidoze. Hiperosmolarnost u plazmi dovodi do suzbijanja oslobađanja FFA iz masnog tkiva i inhibira lipolizu i ketogenezu.

Mehanizam hiperosmolarnosti plazme uključuje povećanu proizvodnju aldosterona i kortizola kao odgovor na dehidracijsku hipovolemiju, uslijed čega se razvija hipernatremija. Visoka hiperglikemija i hipernatremija dovode do hiperosmolarnosti plazme, što zauzvrat dovodi do izražene unutarćelijske dehidracije. Istovremeno, sadržaj natrijuma raste i u cerebrospinalnoj tečnosti. Kršenje ravnoteže vode i elektrolita u ćelijama mozga dovodi do razvoja neuroloških simptoma, cerebralnog edema i kome.

, , , ,

Simptomi hiperosmolarne kome

Hiperosmolarna koma razvija se u roku od nekoliko dana ili sedmica.

Pacijent razvija simptome dekompenziranog šećerne bolesti, uključujući:

poliurija
žeđ
suva koža i sluzokože,
gubitak kilograma
slabost, adinamija.

Uz to, postoje simptomi dehidracije tj.

smanjenje turgora kože,
smanjen tonus očnih jabučica,
pad krvnog pritiska i tjelesne temperature.

Neurološki simptomi su karakteristični:

hemiparezis,
hiperrefleksija ili arefleksija,
oslabljena svest
konvulzije (kod 5% bolesnika).

U teškom, nekorektnom hiperosmolarnom stanju razvijaju se stupor i koma. Najčešće komplikacije hiperosmolarne kome uključuju:

epileptični napadi
tromboza dubokih vena,
pankreatitis
zatajenje bubrega.

Diferencijalna dijagnoza

Hiperosmolarna koma diferencirana je s drugim mogućim uzrocima oslabljene svijesti.

S obzirom na stariju dob pacijenata, najčešće se postavlja dijagnoza diferencijacije s kršenjem cerebralne cirkulacije i subduralnim hematomom.

Izuzetno važan zadatak je diferencijalna dijagnoza hiperosmolarne kome s dijabetičkom ketoacidotikom i posebno hipoglikemijskom komom.

, , , , ,

Liječenje hiperosmolarne kome

Pacijenti s hiperosmolarnom komom moraju biti hospitalizirani u odjelu intenzivne njege / odjelu intenzivne njege. Nakon što se postavi dijagnoza i započne terapija, pacijentima je potrebno stalno praćenje njihovog stanja, uključujući praćenje glavnih hemodinamičkih parametara, tjelesne temperature i laboratorijskih parametara.

Ako je potrebno, pacijenti prolaze mehaničku ventilaciju, kateterizaciju mokraćnog mjehura, ugradnju centralnog venskog katetera i parenteralnu prehranu. Na odeljenju intenzivne nege / jedinici intenzivne nege:

brza analiza glukoze u krvi 1 put na sat intravenoznom glukozom ili 1 put 3 sata prilikom prelaska na supkutanu primjenu,
određivanje ketonskih tela u serumu u krvi 2 puta dnevno (ako je nemoguće - određivanje ketonskih tela u urinu 2 r / dan),
određivanje nivoa K, Na u krvi 3-4 puta dnevno,
ispitivanje kiselo-baznog stanja 2-3 puta dnevno do trajne normalizacije pH,
satna kontrola izlučivanja urina dok se ne ukloni dehidracija,
EKG praćenje
kontrola krvnog pritiska, rada srca, telesne temperature svaka 2 sata,
radiografija pluća
opća analiza krvi, urina 1 put u 2-3 dana.

Kao i kod dijabetičke ketoacidoze, glavni pravci liječenja bolesnika s hiperosmolarnom komom su rehidratacija, terapija inzulinom (radi smanjenja glikemije i hiperosmolarnosti u plazmi), korekcija poremećaja elektrolita i poremećaja acidobazne baze).

Rehidratacija

Natrijum-hlorid, 0,45 ili 0,9% -tna otopina, intravenski kaplje 1-1,5 L tokom prvog sata infuzije, 0,5-1 L tokom drugog i trećeg, 300-500 ml u narednih sati. Koncentracija otopine natrijum-hlorida određuje se nivoom natrijuma u krvi. Kod razine Na + 145-165 meq / l daje se otopina natrijum-hlorida u koncentraciji od 0,45%, na razini Na + +> 165 meq / l, unošenje fizioloških otopina je kontraindicirano, a za takve se bolesnike otopina glukoze koristi za rehidrataciju.

Dekstroza, 5% rastvor, intravenozno kaplje 1-1,5 L tokom prvog sata infuzije, 0,5-1 L tokom drugog i trećeg, 300-500 ml - u narednim satima. Osmolalnost infuzijskih rastvora:

0,9% natrijum hlorida - 308 mosm / kg,
0,45% natrijum hlorida - 154 mosm / kg,
5% dekstroza - 250 mosm / kg.

Adekvatna rehidracija pomaže u smanjenju hipoglikemije.

, ,

Terapija inzulinom

Koriste se lijekovi kratkog djelovanja:

Rastvorljivi inzulin (humani genetski ili polusintetički) intravenski u otopini natrijum-hlorida / dekstroze brzinom od 00,5-0,1 U / kg / h (dok nivo glukoze u krvi treba da se smanji za ne više od 10 mosm / kg / h)

U slučaju kombinacije ketoacidoze i hiperosmolarnog sindroma, liječenje se provodi u skladu s općim načelima liječenja dijabetičke ketoacidoze.

, , , , ,

Procjena efikasnosti liječenja

Znakovi efikasne terapije za hiperosmolarnu komu uključuju obnavljanje svijesti, uklanjanje kliničkih manifestacija hiperglikemije, postizanje ciljane razine glukoze u krvi i normalne osmolalnosti u plazmi, nestanak acidoze i poremećaja elektrolita.

, , , , , ,

Pogreške i nerazumni sastanci

Brza rehidratacija i oštar pad glukoze u krvi mogu dovesti do naglog smanjenja osmolarnosti plazme i razvoja moždanog edema (posebno u djece).

S obzirom na stariju dob pacijenata i prisutnost popratnih bolesti, čak i adekvatno izvedena rehidracija često može dovesti do dekompenzacije zatajenja srca i plućnog edema.

Brz pad nivoa glukoze u krvi može uzrokovati kretanje izvanstanične tekućine unutar ćelija i pogoršati arterijsku hipotenziju i oliguriju.

Upotreba kalijuma čak i sa umerenom hipokalemijom kod osoba koje imaju oligo- ili anuriju može dovesti do hiperkalemije opasne po život.

Imenovanje fosfata u bubrežnom zatajenju je kontraindicirano.

, , , ,

Neurološki simptomi

Pored toga, simptomi se mogu primijetiti i iz nervnog sistema:

halucinacije
hemipareza (slabljenje dobrovoljnih pokreta),
poremećaji govora, čine se mutnim,
uporni grčevi
Arefleksija (nedostatak refleksa, jedan ili više) ili hiperlefksija (povećani refleksi),
napetost mišića
oslabljena svest.

Simptomi se pojavljuju nekoliko dana prije nego što se razvije hiperosmolarna koma kod djece ili odraslih pacijenata.

Prevencija komplikacija

Potrebno je spriječiti i kardiovaskularni sistem, naime prevenciju kardiovaskularnog zatajenja. U tu svrhu koriste se "Cordiamin", "Strofantin", "Korglikon". Uz smanjeni pritisak, koji je na konstantnom nivou, preporučuje se primjena otopine DOXA, kao i intravenska primjena plazme, hemodeze, humanog albumina i pune krvi.