Milgamma u lečenju dijabetičke neuropatije

R.A. MANUSHAROVA, dr. Med., Profesor, D.I. CHERKEZOV

Zavod za endokrinologiju i dijabetologiju sa tečajem endokrine hirurgije

GOU DPO RMA PO Ministarstvo socijalnog zdravlja, Moskva, Rusija

Kod pacijenata sa dijabetes kardiovaskularne komplikacije su mnogo češće nego kod osoba bez dijabetesa. Međutim, održavanje stabilne nivo glukoze a rana prevencija / terapija pomaže smanjenju smrtnosti i poboljšanju kvalitete života dijabetesa. S porastom dijabetesa povećava se incidencija mikrovaskularnih komplikacija. Može se pretpostaviti da će sve veća prevalenca šećerne bolesti koja se trenutno promatra u budućnosti povećavati i uloga mikrovaskularnih komplikacija. Učestalost pojave takvih mikrovaskularnih komplikacija kao neuropatijavarira u zavisnosti od dijagnostičkih metoda. Tako je stopa neuropatije prilikom uzimanja u obzir kliničkih simptoma samo 25%, a prilikom provođenja elektromiografske studije nalazi se kod gotovo svih bolesnika sa šećernom bolešću.

Dijabetička neuropatija znatno smanjuje kvalitetu života pacijenata i faktor rizika za nastanak čira na nogama, gangrene. Dakle, pravovremena dijagnoza i lečenje dijabetičke polineuropatije.

Ljudski nervni sistem sastoji se od centralnog, perifernog i autonomnog nervnog sistema. Centralni nervni sistem sastoji se od mozga i leđne moždine. Periferni nervni sistem formiran je živčanim vlaknima koji idu do gornjih i donjih ekstremiteta, prtljažnika, glave. Kod dijabetes melitusa uglavnom dolazi do oštećenja perifernog nervnog sistema, te se stoga ta komplikacija naziva periferna polineuropatija. Najčešće, kod dijabetičke polineuropatije, pogođeni su osetljivi nervi. Pacijente zabrinjavaju mravinjak, ukočenost, hladnoća stopala ili peckanje, bol u udovima. Već nekoliko godina ove se pojave primjećuju uglavnom u mirovanju, ometaju noćni san i naknadno poprimaju stalan i intenzivan karakter.

Već na početku pojave ove komplikacije često je moguće otkriti pad osjetljivosti (bol, taktil, temperatura, vibracije) tipa „čarapa“ i „rukavica“, slabljenje refleksa i poremećaja motora. Bol je intenzivan, gori, simetričan. Često bol prati depresija, oslabljen san i apetit. Ti bolovi odpadaju od fizičkog napora, za razliku od bolova s oštećenjem perifernih žila.

Osjetljive smetnje postepeno se šire od distalnih nogu do proksimalnih, potom su ruke također uključene u proces. Kada su oštećeni periferni živci u bolesnika sa šećernom bolešću, uglavnom pati funkcija prijevoza aksona, koja se vrši aksoplazmatskom strujom koja nosi niz bioloških tvari potrebnih za rad živčanih i mišićnih stanica u smjeru od motornog neurona do mišića i obrnuto. Aksonopatije usporavaju s postepenim napredovanjem patoloških procesa. Obnavljanje funkcije perifernih živaca s aksonopatijama različitih geneza odvija se polako i djelomično, jer dio aksona trajno umire.

Stravična komplikacija DPN-a je neuropatski čir na nozi, čiji su glavni razlozi gubitak osjetljivosti na bol i mikrotraume na koži.

Neravnoteža između fleksora i ekstenzora donjih ekstremiteta smanjuje aktivnost "malih" mišića stopala, što dovodi do promjene arhitekture stopala i razvoja deformacije stopala. U tom se slučaju na određenim područjima plantarne površine pojavljuju zone povećanog tlaka opterećenja. Konstantni pritisak na ta područja prati upalni proces mekih tkiva i stvaranje čir na stopalu. Na pozadini smanjenja osjetljivosti na bol i sklonosti razvoju osteoporoze, kao i povećanog protoka krvi, što doprinosi resorpciji kostiju kod dijabetes melitusa, mikrotrauma može dovesti do lomova kostiju i oštećenja zglobova (zglobne truljenje, uništavanje i fragmentacija kostiju). Stopalo je deformirano, hod se mijenja. Kršenje funkcije mišićno-koštanog sustava dovodi do daljnjeg stvaranja ulceroznih oštećenja.

Dugotrajno liječenje dijabetičke neuropatije uključuje patogenetske i simptomatske pristupe. Najefikasniji lijekovi s patogenetskim i simptomatskim učincima uključuju vitamine skupine B - tiamin i piridoksin - u visokim dozama, koji poboljšavaju procese provođenja aksonskih impulsa.

Vitamini grupe B u visokim dozama imaju brojne metaboličke i kliničke efekte, i stoga se tradicionalno koriste u liječenju dijabetičke polineuropatije i degenerativnih neuropatija različite prirode. Tiamin (vitamin B1) kao koenzim kompleksa dehidrogenaze Krebsovog ciklusa regulira ciklus pentoz fosfata, kontrolirajući tako procese iskorištavanja glukoze.

Tiamin je u visokim koncentracijama u stanju da smanji procese patobiohemijske glikacije proteina, što je važno za bolesnike sa šećernom bolešću. Tiamin ima neurotropni efekat učestvujući u sprovođenju nervnog impulsa, aksonskom transportu, u procesima regeneracije živčanog tkiva, modulaciji živčano-mišićnog prenosa u n-holinergičkim receptorima.

Benfotiamin

Jedinstvena lipofilna supstanca s tiaminom sličnim aktivnostima je vrlo efikasan i dobro podnošen lijek s gotovo 100% bioraspoloživošću. Vodotopljiv tiamin u fiziološkim količinama apsorbuje se aktivnim transportom ovisnim o natrijumu. Kada se postignu značajne koncentracije u crijevima, ovaj mehanizam se iscrpljuje i aktivira se manje učinkovita pasivna difuzija. Maksimalna apsorpcija tiamina nije veća od 10%. Kinetika benfotiamina ima značajne razlike. Kada se apsorbuje u gastrointestinalnom traktu, nema efekta zasićenja. Bioraspoloživost lijeka je 8-10 puta veća od one tiamina, vrijeme postizanja maksimalne koncentracije 2 puta je manje, prosječna koncentracija benfotiamina u krvi održava se mnogo duže, što doprinosi intenzivnijem nakupljanju lijeka u ćelijama.

Supstanca ima malu toksičnost. Ispitivanje toksičnosti benfotiamina u dozama od 100 mg / kg tjelesne mase (na štakorima) pokazalo je dobru toleranciju ovog lijeka i odsustvo značajnih razlika u usporedbi s kontrolom. Pri korištenju leka u srednjim terapijskim dozama nije bilo nuspojava. Indikacije za upotrebu benfotiamina u sastavu lijeka Milgamma compositum su polineuropatije zbog šećerne bolesti i nedostatka vitamina B1.

Piridoksin (vitamin B6)

Fiziološki aktivni oblik - piridoksalfosfat, ima koenzim i metabolički učinak. Budući da je koenzim, piridoksalni fosfat igra važnu ulogu u metabolizmu niza aminokiselina, posebno triptofana, aminokiselina koje sadrže sumpor i hidroksi aminokiseline, te sudjeluje u fosfolaciji glikogena, što je vrlo važno za bolesnike sa šećernom bolešću. Piridoksalfosfat učestvuje u sintezi posrednika - kateholamina, histamina, aminobuterne kiseline, što dovodi do optimizacije nervnog sistema.

Piridoksin takođe povećava rezerve magnezijuma unutar ćelije koji je važan metabolički faktor uključen u energetske procese i živčanu aktivnost, ima razgraničen efekat i uključen je u proces hematopoeze. Apsorpcija piridoksina u gastrointestinalnom traktu nema efekt zasićenja, pa stoga njegova koncentracija u krvi zavisi od sadržaja u crevima. Piridoksalfosfat se brzo apsorbira iz probavnog trakta, izlučuje putem bubrega. Prodire kroz placentnu barijeru i izlučuje se u majčinom mlijeku.

Koenzim Vitamin B6

Ima metabolički učinak, smanjuje koncentraciju holesterola i lipida, povećava količinu glikogena u jetri, poboljšava njegova detoksikacijska svojstva, sudjeluje u metabolizmu histamina. Stimulira metaboličke procese u koži i sluznici.

Piridoksalfosfat se obično dobro podnosi. Moguće su alergijske reakcije, povećana kiselost želučanog soka.

U liječenju dijabetičke polineuropatije jedan je od najboljih lijekova Milgamma compositum, koji uključuje 100 mg benfotiamina i 100 mg piridoksina. Lijek je dostupan u obliku dražeja, što pruža dodatnu udobnost prilikom uzimanja i odsutnost interakcije komponenti. Zbog topljivosti u mastima, benfotiamin ima 8-10 puta veću bioraspoloživost u usporedbi s tiaminskim solima topljivim u vodi. Oralnim davanjem nivo benfotiamina u cerebrospinalnoj tečnosti dostiže takve vrednosti koje mogu biti postignute samo parenteralnom primenom vodotopljivih soli tiamina. Benfotiamin inducira aktiviranje detoksikacijskog enzima transketolaze, što dovodi do inhibicije uzrokovane hipergikemijom metaboličkih mehanizama, kao što je put heksozamina. Milgamma compositum uzima se oralno u dozi od 150-900 mg dnevno, kao monoterapija i u kombinaciji s drugim lijekovima.

Pored navedenog lijeka za DPN, koristi se otopina za injekciju Milgamma, koja sadrži terapijske doze vitamina B skupine i lokalni anestetik lidokain:

- Tiamin hidroklorid - 100 mg.

- Piridoksin hidroklorid - 100 mg.

- cijanokobalamin hidrohlorid - 1000 mg.

- Lidokain - 20 mg.

Lijek ima analgetski učinak, poboljšava cirkulaciju krvi i potiče regeneraciju nervnog sistema. Vitamini visoke skupine B koji su uključeni u pripravak, kao što je gore spomenuto, imaju blagotvoran učinak kod upalnih i degenerativnih bolesti živaca i motornog aparata. U visokim dozama analgetski efekat se dobro očituje, rad nervnog sistema i proces hematopoeze se normalizuju. Važno je napomenuti da prisutnost lidokaina i mala zapremina ubrizgavane otopine čine injekcije praktično bezbolnim, što povećava pacijentovu privrženost liječenju.

Milgamma i Milgamma compositum preparati za bolesti nervnog sistema različitog porijekla:

- neuropatija (dijabetična, alkoholna itd.),

- Neuritis i polineuritis, uključujući retrobulbarni neuritis,

- periferna pareza (uključujući živce lica),

- Neuralgija, uklj. trigeminalni nerv i interkostalni nervi,

Lijekovi se ne mogu uzimati s teškim i akutnim oblicima dekompenzirane srčane aktivnosti, u neonatalnom razdoblju i kod preosjetljivosti na lijek.

Liječenje dijabetičke neuropatije uključuje sljedeća područja:

- Nadoknada šećerne bolesti (intenziviranje terapije za snižavanje glukoze).

- Patogenetska terapija oštećenih živčanih struktura (Milgamma preparati u obliku injekcija i Milgamma compositum u obliku tableta za oralnu primjenu ili a-lipoične kiseline + Milgamma compositum).

- Simptomatska terapija bola.

Sachse G. i Reiners K. (2008) preporučuju racionalno liječenje dijabetičke neuropatije kako slijedi:

Treća faza

Kombinovana terapija (tioktična kiselina + benfotiamin):

- Thiogamma - intravenski kapljeći 600 mg dnevno

- Milgamma compositum - 1 tableta 3 puta dnevno

- Dva leka 4-6 nedelja.

Mnoga strana i domaća klinička ispitivanja potvrđuju efikasnost i sigurnost Milgamma i Milgamma compositum u liječenju dijabetičke neuropatije.

U svom radu koristili smo prvu shemu liječenja kod 20 bolesnika s dijabetičkom neuropatijom (injekcije Milgamma 10, zatim Milgamma compositum u trajanju od 6 tjedana) i zabilježili pozitivnu dinamiku kliničke slike DPN-a, što je bilo u kombinaciji s tendencijom poboljšanja elektrofizioloških parametara, što ukazuje na obnavljanje funkcije aksona. Prema literaturi, efikasnost Milgamma composituma uočena je i kod srčane neuropatije kod pacijenata sa šećernom bolešću.

Promatrali smo 20 bolesnika s dijabetesom tipa 2, prosječna dob pacijenata bila je 58 godina, trajanje dijabetesa je bilo 9 godina, a trajanje neuropatije 3 godine.

Svi pacijenti koje smo promatrali imali su simptome dijabetičke periferne neuropatije s bolom. Kod 7 pacijenata simptomi su bili akutni, a kod preostalih su simptomi dijabetičke polineuropatije bili umjereni. U prvom slučaju, lečenje je započeto injekcijama Milgamma 2 ml dnevno intramuskularno (10 injekcija), a zatim je prešao na oralnu primjenu Milgamma compositum 1 tableta 3 puta dnevno najmanje 4-6 tjedana. U bolesnika sa umjerenim simptomima DPN-a, liječenje je provedeno Milgamma compositum 1 tableta 3 puta dnevno tokom 4-6 tjedana. Ova metoda liječenja nije samo pogodna i ne opterećuje pacijenta i njegovu obitelj, već je i jeftinija, jer ne zahtijeva hospitalizaciju što značajno smanjuje troškove liječenja. Kako bi se spriječio recidiv DPN-a, ponovljeni tečajevi terapije provedeni su 6-12 mjeseci nakon inicijalnog na pozadini maksimalne moguće nadoknade metaboličkih poremećaja.

Kao rezultat liječenja postignuto je smanjenje osjetljivosti na bol i pozitivna dinamika svih ostalih simptoma. dijabetička polineuropatija u velikoj većini (u 17) bolesnika. Prosječni dnevni intenzitet boli smanjio se za 60-70%, a pokazalo se da se učinak upotrebe Milgamma i Milgamma composituma razvio prilično brzo - već 2 tjedna nakon početka terapije. Dok su uzimali navedeni lijek u kombinaciji (injekcije i oralni lijek), smanjeni su sljedeći simptomi: bolovi u pečenju, pucanju i uboda. U skupini bolesnika kod kojih su zabilježeni noćni bolovi, zabilježeno je smanjenje njihovog intenziteta. Noćni bolovi su uglavnom uzrok smanjenja kvalitete života pacijenata, stoga nakon liječenja pacijenti imaju poboljšanje u kvaliteti života kao rezultat smanjenja dnevne i posebno noćne boli. Učinak lijeka Milgamma compositum povećao se tokom liječenja, koje je trajalo 4-6 tjedana.

Studija je pokazala da Milgamma ima dobru toleranciju i sigurnost. Nuspojave su primijećene na početku lijeka i to uglavnom u obliku mučnine, vrtoglavice. Ti su efekti bili blage ili umjerene prirode i imali tendenciju da oslabe ili potpuno nestanu nakon 10 dana uzimanja lijeka.

Dakle, polineuropatija kod dijabetes melitusa je složena i uglavnom se javlja zbog poremećaja u perifernom nervnom sistemu. Napredak u istraživanju patogeneze otvara nove mogućnosti traženja lijekova koji direktno utječu na patofiziološke mehanizme DPN-a, koji uključuju Milgamma i Milgamma compositum, složenim učinkom koji poboljšava opskrbu krvlju, stimulirajući regeneraciju živčanog tkiva, povećavajući brzinu živčanog impulsa i ima analgetski učinak .Lijek zauzima važno mjesto u složenom liječenju dijabetičke neuropatije.