Dijabetes insipidus (dijabetes insipidus, sindrom dijabetesa insipidus, lat

Nikita Tyrtov prije 1 godina Pogleda:

1 Dijabetes insipidus (dijabetes insipidus, sindrom dijabetesa insipidus, latinski dijabetes insipidus) vrlo je rijetka bolest (otprilike 3 na) povezana s oštećenom funkcijom hipotalamike ili hipofize, koju karakterizira poliurija (izlučivanje 6 15 litara urina dnevno) i polidipsija (žeđ )

2 Prvi put je okus urina podijelio dijabetes na dijabetes melitus i diabetes insipidus insipidus Thomas Willis 1674. Porodični oblik hipotalamičkog dijabetesa insipidus prvi je put opisao 1841. godine Lacombe

3 WILLIS, Thomas (WILLIS, Thomas,) Točni podaci o financijskoj situaciji porodice Willis nisu sačuvani, ali ona očito nije pripadala dobrostojećem stanovništvu, jer se zna da je Thomas Willis otišao na studij u Oxford kao sluga (student koji radi kao sluga za stipendiju). ) Od 1646. do 1667. Thomas Willis je bio liječnik u Oxfordu. U početku njegova praksa nije bila vrlo uspješna, ali postepeno je postala vrlo uspješna. Preživjeli porezni podaci pokazuju da je njegov godišnji prihod bio najviši na Oxfordu. Moguće je da je povećana popularnost Thomasa Willisa među pacijentima olakšala njegovo sudjelovanje u cijeloj Engleskoj, poznato 14. prosinca 1650., u prvom dokumentiranom reanimaciji. 1664. objavio je knjigu "Anatomija mozga" temeljno djelo o anatomiji centralnog živčanog sustava sa izvanrednim ilustracijama. Upravo je u ovoj knjizi prvi put detaljno opisan vaskularni kompleks u bazi mozga, koji je sada poznat kao krug arterijskog vilisisa. Mnogi pogrešno pripisuju autorstvo u opisu ove tvorbe nikad postojećem anatomu Viliziusu, iako je u stvarnosti to posljedica engleskog pravopisa imena Willis (Willis). Jedan je od osnivača Kraljevskog naučnog društva

4 Willis je opisao šest bolesti koje do danas nisu poznate medicinskoj nauci. Opisao je lupanje kašlja, meningitisa, narkolepsije kod pacijenata sa šizofrenijom, kardiospazmom i uspješnu metodu za njegovo liječenje, prvi koji je opisao postporođajnu vrućicu i dao joj ime. S obzirom na bronhijalnu astmu, on je izdvojio uzbuđenje nervnog sistema kao jedan od glavnih uzroka napada. Govoreći o histeriji, suprotno uvriježenom mišljenju u to vrijeme, ustvrdio je da histerija nije bolest maternice, a da su uzroci ove bolesti povezani s oštećenom moždanom aktivnošću. Opisao je epidemijski tifus i tifusnu groznicu, međutim, prvo ga je učinio 1659. godine, kada je Willis mnogo vremena posvetio proučavanju groznice. Zahvaljujući ovom djelu, Thomas Willis smatra se utemeljiteljem engleske tradicije u epidemiologiji. Willis je dao prvi klinički opis miastenije (myasthenia gravis)

14. decembra 1650. - prva dokumentovana reanimacija.Na današnji dan, pogubljena je Anna Green, optužena za ubistvo svog djeteta. Ova dvadesetdvogodišnja seoska djevojka radila je kao sluškinja u kući sir Thomasa Reeda i zavela ga je njegova unuka. Nakon što je Anna zatrudnjela, Jeffrey Reed odbio ju je. Naivna Anna Green sakrila je trudnoću, pa je stoga, prilikom rođenja prerano mrtvog dječaka, sakrila njegovo tijelo. Međutim, mrtvo je dijete pronađeno, a njegov strašni izgled potaknuo je Anu za ubistvo. Privedeni su u pritvor, a sud ju je osudio na prilično uobičajenu kaznu u to vrijeme - javno pogubljenje vješanjem. Nakon vješanja Anna Green je ostajala da visi u petlji još oko pola sata. Njeno tijelo je položeno u lijes i odneseno u kuću dr. Williama Pettyja, profesora anatomije na Oxfordskom univerzitetu, jer su u skladu s dekretom kralja Charlesa I (1636.) svi leševi pogubljenih unutar 21 milje od Oxforda trebali biti premješteni Medicinski fakultet.

6. decembar 1650. - prva dokumentirana reanimacija Treba napomenuti da su do 1549. zabranjene anatomske studije na medicinskom fakultetu Univerziteta Oxford. Tu je zabranu primorao kralj Edvard VI, iznerviran činjenicom da doktori koji su liječili njegov mjehur nisu znali kako je to uređeno. Dekretom kralja Edwarda VI od svakog studenta medicine trebalo je da učestvuje u najmanje četiri obdukcije, od kojih je dve trebalo izvršiti samostalno. Ova inovacija izazvala je pravi „lov na leševe“, a rešenje problema usledilo je tek stotinu godina kasnije, zahvaljujući gore spomenutom dekretu kralja Karla I iz 1636. Kada su dr. William Petty, Thomas Willis, Ralph Baturst (Ralph Bathurst,) i ostali koji su se okupili na obdukciji i otvorili lijes, primijetili su da prsa "leša" prave pokrete disanja, i čuli neke zveckanje zveckanja. Napustivši odmah sve misli u vezi s nadolazećom obdukcijom, psihijatri su počeli poduzimati sve moguće mjere kako bi ženu vratili u život.

7. decembra 1650. - prva dokumentovana reanimacija.Uklonili su Anna Green iz lijesa, otvorili zube i sipali alkohol u usta. To je uzrokovalo refleks kašlja u "lešu", što je okupljene ljekare nagnalo da energiju nastave povratak Ane Green u život. Počeli su je brisati i masirati ruke i noge. Nakon četvrt sata, doktori su joj ponovno ulili jaka pića i počeli da golicaju grlo ptičjim perjem, nakon čega je Anna na trenutak otvorila oči. Tada su joj krvarili i pustili 5 unci krvi. Nastavljajući trljati ruke i noge, doktori su aplicirali pletenice na Anine udove kako bi povećali količinu krvi koja se slijeva u mozak. Nakon toga, ponovo su joj pili žestoko piće i dali joj vruću klistir da povisi tjelesnu temperaturu. Tada je Anna Green stavljena u krevet pored druge žene koja se ponašala kao „podloga za grijanje“ kako bi se grijalo tijelo žive žrtve žrtve. Nakon dvanaest sati, Anna Green je mogla da kaže nekoliko riječi, a već sutradan je mogla da odgovara na pitanja. Nakon 2 dana, potpuno je povratila sjećanje zbog svega što je bilo prije trenutka smaknuća. Nakon 4 dana, već je mogla jesti čvrstu hranu, a nakon mjesec dana potpuno se oporavila.

14. prosinca 1650. - prva dokumentirana oživljavanja, u protokolu o povratku u život Ane Green, dr. William Petty i Thomas Willis detaljno su i detaljno opisali svoja zapažanja o pacijentovom pulsu, učestalosti i vrsti disanja, stanju svijesti i sjećanja. Dvije sedmice nakon pogubljenja, počela se maglovito prisjećati događaja tog dana i nekog muškarca u sivom ogrtaču, vjerovatno krvnika. Primjećeno je da je njezino lice dugo dana bilo crveno i edemeato, a na vratu je dugo vremena ostala zadavljena brazda sa otiskom čvora. Nakon potpunog oporavka, Anna Green pomilovana je posebnom odlukom suda i šefa oksfordskog zatvora, koji su razumno obrazložili da od kada je Gospod Bog dao Anni Green život, sud nema pravo poništavati odluke Svemogućeg. Vratila se u svoje selo, živela još 15 godina i rodila troje djece. Moguće je da je ovaj jedinstveni slučaj iznenađujućeg oživljavanja Anna Green-a poslužio kao poticaj mladim ljekarima Williamu Pettyju i Thomasu Willisu za daljnja marljiva medicinska proučavanja.

MEHANIZAM UČINKA ANTI-DIURETSKOG HORMONA

Mehanizam djelovanja ADH-a zasnovan je na stimulaciji reverzne apsorpcije vode u distalnim tubulima i sakupljajućim cijevima bubrežnog nefrona. Primarni urin ima osmolarnost sličnu plazmi. Konačna koncentracija urina ovisi o prisutnosti ili odsutnosti ADH-a. U prisustvu hormona, reverzna apsorpcija vode se povećava, a urin se izlučuje koncentrirano. S nedostatkom ADH-a oslobađa se puno razrijeđenog urina. Pri normalnom izlučivanju ADH-a, osmolarnost mokraće uvijek je veća od 300 mOsm / kg i može se povećati na 1200 mOsm / kg ili više, a s nedostatkom je osmolarnost urina obično manja od 200 mOsm / kg. U potpunom odsustvu ADH-a i specifične težine urina od 1001 g / l, osmolarnost urina je 33,3 mOsm / kg. Da biste odredili osmolarnost urina, morate umnožiti posljednje dvije brojke specifične težine urina s faktorom 33,3.

Delovanje ADH-a na ćelijskom nivou ostvaruje se preko osmo- i baroreceptori, a svaki od ovih sistema deluje nezavisno. Osmoregulacija se vrši u vrlo uskim granicama. Promjena osmolalnosti u plazmi od samo 1% izaziva korektivnu sekreciju ADH-a, dok se u odnosu na volumen krvi izlučivanje ADH-a događa kada se volumen krvi smanji za 7-15%, međutim, brzim smanjenjem volumena krvi (na primjer, gubitkom krvi), volumetrijska reakcija prevladava nad osmolarnom. ADH sudjeluje u održavanju krvnog tlaka pri promjeni položaja tijela, smanjenju krvnih žila kod ustajanja i sprečavanju razvoja ortostatskog kolapsa.

Mehanizam unutarćelijskog djelovanja ADH-a je aktiviranje kalcijum - kalmodulinskog kompleksa, povećanje sinteze cikličkog adenosino-monofosfata u prisustvu jona kalcijuma i magnezijuma, a također aktiviranje sinteze prostaglandina (PgE-2), koji zauzvrat inaktiviraju djelovanje ADH-a. Poluvrijeme ADH prosječno je 7,3 minuta (1,1-24,1 minuta) i kod zdravih pojedinaca i kod bolesnika s NSD-om. Inaktivacija ADH-a javlja se uglavnom u jetri (50%) i u bubrezima (40%). Oko 10% ADH izlučuje se nepromijenjenim u urinu.

Na nivou bubrega, jetre, centralnog nervnog sistema (CNS), vaskularnih ćelija, djelovanje ADH-a posreduje se kroz nekoliko vrsta receptora. U stanicama bubrežnih tubula ADH djeluje putem V2-baroreceptora, zadržava vodu, stimulirajući njegovu reapsorpciju u bubrezima. ADH u jetri djeluje putem V1-baroreceptora, što dovodi do raspada glikogena i aktiviranja procesa glukoneogeneze. U središnjem živčanom sustavu ADH putem V1-baro- i osmoreceptora djeluje na hipotalamičke strukture, izravno utječući na moždanu koru i reakcije ponašanja. Sudjeluje u konsolidaciji memorije i mobilizaciji pohranjenih informacija (tj. Pomaže u pamćenju i pravovremenom pamćenju potrebnih informacija). Preko V3-baroreceptora ADH potiče lučenje adrenokortikotropnog hormona u kortikotrofama adenohipofize. ADH djeluje na krvne žile preko V1-baro- i osmoreceptora, uzrokujući kontrakciju sloja glatkih mišića i sprečavajući pad tlaka tijekom gubitka krvi i promjenu položaja tijela. Uz to, V1-baroreceptori mobiliziraju unutarćelijski kalcij, potiču agregaciju trombocita.

DIJAGNOSTIČKE DIJABETE

U tipičnim slučajevima dijagnoza NSD-a nije teška i temelji se na pacijentovim karakterističnim pritužbama na žeđ, prekomjernu potrošnju vode i učestalo pretjerano mokrenje, danju i noću. Zimnicki test urina potvrđuje dijagnozu sa diurezom od 3–20 l / dan s malom relativnom gustoćom urina - 1001–1005 g / l u svim porcijama. Hiperosmolarnost plazme veća od 300 mOsm / kg i hipernatremija - više od 155 meq / l otkriveni su u krvi. Osmolalnost urina u slučaju NDS je 100–200 mOsm / kg 2, 7, 8.

Da bismo izrazili osmolarnost telesnih tečnosti, postoje dva termina: osmolarnost i osmolalnost. Osmolalnost je 12-16 mOsm / kg manja od osmolarnosti - onkotski pritisak plazme, koji nastaje zbog proteina i lipida otopljenih u njoj. Osmolalnost se može izračunati formulom: 2x (K + Na) + glukoza + urea, gdje je osmolalnost izražena u mOsm / kg, K, Na, glukoza, urea u mmol / l. Osmolalnost plazme od 310 mOsm / l i onkotski tlak od 12-16 mOsm / l, osmolalnost je 275-290 mOsm / kg.

Određivanje ADH-a u serumu nema smisla, jer za dijagnozu NSD-a važnije je znati ne apsolutni pokazatelji koncentracije hormona u krvnoj plazmi, nego omjer osmolalnosti krvi i urina. U sljedećoj fazi, provode se diferencijalno dijagnostički testovi: test s ograničenjem tekućine da se isključi psihogena polidipsija i test s desmopresinom da se isključi nefrogeni NSD. Kad se potvrdi dijagnoza centralnog NSD-a, da se utvrdi etiologija bolesti, provodi se magnetska rezonanca mozga i proučava se porodična anamneza.

LIJEČENJE DIJABETA

Liječenje NSD-a prvenstveno treba biti etiološko. U simptomatskim oblicima prvo je potrebno sprovesti terapiju osnovne bolesti (tumora, upale). Međutim, bez obzira na razlog koji je doveo do razvoja NSD-a, uz prisustvo ADH-a, neophodna je odgovarajuća zamjenska terapija.

Glavni lijek za liječenje NSD-a trenutno je desmopresin, koji se koristi u dva oblika: u obliku tableta i u obliku spreja za nos 10, 11. Desmopressin je sintetski analog vazopresina, ima visoko antidiuretsko djelovanje u odsustvu svojstava vazopresorina. Njegova aktivnost presovanja je samo 1/4000 od vazopresorske aktivnosti urođenog ADH-a. Lijek se koristi u obliku tableta od 0,1 i 0,2 mg, djeluje 7-12 sati, dobro se podnosi, vrlo je djelotvoran, rijetko daje alergijsku reakciju. Sintetički analozi vazopresina uspješno se primjenjuju u trudnica, jer ne zahtijevaju veliku dozu i ne sadrže oksitocin koji povećava ton materice. Desmopresin može biti efikasan i kod pacijenata sa nefrogenim NSD koji su zadržali rezidualnu osjetljivost na ADH.

Pri korištenju velikih doza lijeka mogu se pojaviti simptomi karakteristični za zadržavanje tekućine u tijelu: prolazne jake glavobolje, mučnina, umjereno povećanje krvnog tlaka. U slučaju predoziranja uočava se hipoosmolarnost u plazmi, sve do intoksikacije vodom: bol u trbuhu, povraćanje, proliv, epileptiformne konvulzije. Ove pojave su prolazne prirode i nestaju s smanjenjem doze ili povlačenjem lijeka. Početna doza desmopresina za odrasle i djecu je 0,1 mg 3 puta dnevno. Tada je potrebno odabrati dozu uzimajući u obzir dobrobit pacijenta, kao i normalizaciju specifične težine urina i urina.

Dajemo primjer odabira doze desmopresina. Pacijentica sa NSD centralne geneze primala je desmopresin 0,2 mg 3 puta na dan, međutim, osećala se dobro, porasla je temperatura na 37,5–38 ° C bez kataralnih pojava, količina dnevnog izlučivanja urina bila je do 7–8 l / dan. U Zimnickom testu urina postojala je visoka dnevna i noćna diureza i niska specifična težina (1001–1003 g / l) u svim delovima urina (Tabela 1).

Doza desmopresina povećana je na 0,3 mg 3 puta dnevno. Zdravstveno stanje pacijenta nije se zapravo promijenilo; ostalo je subfebrilno stanje. Diureza se lagano smanjila: sa 7.280 na 6.550 l / dan (Tabela 2).

Povećanje doze desmopresina na 0,4 mg 3 puta na dan dovelo je do normalizacije specifične težine urina (Tabela 3). Uprkos činjenici da je diureza ostala visoka - 3.420 l, pacijent nije smetao. Istovremeno je primijetila dobro zdravlje i normalizaciju tjelesne temperature.

Dakle, precizniji odabir doze lijeka omogućio je značajno poboljšanje kvalitete života pacijenta i objektiviziranje procjene adekvatnosti terapije.

Domaći desmopresin u tabletama od 0,1 i 0,2 mg sličan je stranom lijeku. Desmopresin u obliku spreja za nazalno doziranje registriran je u Ruskoj Federaciji. 1 doza lijeka sadrži 10 µg aktivne tvari, a dnevna doza za intranazalnu upotrebu kod odraslih je 10–40 µg / dan u 1 ili 2 doze. Uz oticanje nosne sluznice ili jak rinitis, preporučuje se sublingvalna primjena desmopresina. Pri prelasku iz sublingvalnog oblika u nazalni sprej, potrebno je povećati dozu u 1,5 puta.

Liječenje nefrogenih NSD-a mnogo je teže.Primjenite lijekove koji su usmjereni na smanjenje diureze i žeđi. Neki lijekovi izazivaju paradoksalan učinak kod pacijenata sa NSD-om. Na primjer, tiazidni diuretici koji u bolesnika s NSD smanjuju glomerularnu filtraciju i izlučivanje natrija uz smanjenje izlučivanja urina za 50-60%. Imajte na umu potrebu nadopunjavanja kalija. Kombinovana terapija tiazidnim diureticima s preparatima kalijuma je efikasna u liječenju NSD-a povezanih s intrakranijalnom hipertenzijom.

Lijek za snižavanje šećera, klorpropamid ima izrazit antidiuretski učinak, pa se može koristiti u kombinaciji sa šećernom bolesti i dijabetesom insipidusom. Antitumorska sredstva, neurodepresivi, nikotin mogu podstaći lučenje ADH-a. Etilni alkohol u slučaju NSD-a ima paradoksalan učinak i smanjuje diurezu. Nesteroidni protivupalni lijekovi mogu pojačati učinak ADH-a, kao blokiraju PgE2 i spriječe njegovu inaktivaciju u bubrezima.

Vrste dijabetesa

Ispod će biti predstavljena moderna klasifikacija na temelju koje možete vidjeti čitav niz stanja povezanih s dijabetesom. Dijabetes insipidus karakterizira jaka žeđ, što je praćeno ispuštanjem velike količine nekoncentriranog urina (do 20 litara dnevno), dok razina glukoze u krvi ostaje u granicama normale.

Ovisno o etiologiji, dijeli se u dvije velike grupe:

nefrogeni. Primarna bubrežna patologija, nemogućnost nefrona da koncentriše urin zbog nedostatka receptora za antidiuretski hormon,
neurogeni. Hipotalamus ne proizvodi dovoljnu količinu vazopresina (antidiuretičkog hormona, ADH), koji skladišti vodu u tijelu.

Posttraumatska ili posthipoksična centralna vrsta patologije je relevantna kada se kao rezultat oštećenja mozga i struktura hipotalamo-hipofiznog sistema razvijaju izraženi poremećaji vodenih elektrolita.

Uobičajene vrste dijabetesa:

tip 1. Automatsko uništavanje ćelija endokrinog gušterače koje proizvode inzulin (hormon koji snižava šećer u krvi),
tip 2. Poremećen metabolizam glukoze na pozadini neosjetljivosti većine tkiva na inzulin,
gestacijski dijabetes. Ranije zdrave žene imaju povišenu razinu glukoze i povezane simptome tokom trudnoće. Nakon porođaja dolazi samoizlječenje.

Postoji nekoliko rijetkih vrsta koje se nalaze u omjeru 1: 1.000.000 u populaciji, a zanimaju ih specijalizovani istraživački centri:

dijabetes i gluhoća. Mitohondrijska bolest, koja je zasnovana na kršenju ekspresije određenih gena,
latentna autoimuna. Razaranje beta ćelija otočića Langerhansa u gušterači, što se manifestuje u odrasloj dobi,
lipoatrofični. Na pozadini osnovne bolesti razvija se atrofija potkožnog masnog tkiva,
neonatalni. Oblik koji se javlja kod djece mlađe od 6 mjeseci može biti privremen.
predijabetes. Uvjet u kojem ne postoje svi dijagnostički kriteriji za pravomoćnu presudu,
steroidi-inducirani. Produljeno povećana razina glukoze u krvi tijekom terapije glukokortikoidnim hormonima može potaknuti razvoj inzulinske rezistencije.

U velikoj većini slučajeva dijagnoza nije teška. Rijetki oblici dugo vremena ostaju neprimijećeni zbog varijabilnosti kliničke slike.

Šta je dijabetes insipidus?

Ovo je stanje koje karakterizira prisutnost jake žeđi i prekomjernog izlučivanja nekoncentriranog urina.

Na pozadini gubitka vode i elektrolita razvija se dehidracija tijela i opasne po život komplikacije (oštećenje mozga, srca).

Pacijenti osjećaju značajnu nelagodu, jer su prikačeni za toalet. Ako se ne pruži pravodobna medicinska pomoć, dolazi do skoro uvijek smrtnog ishoda.

Postoje 4 vrste dijabetes insipidus:

centralni oblik. Hipofiza proizvodi malo vazopresina, koji aktivira akvaporinske receptore u nefronima i povećava reapsorpciju slobodne vode. Među glavnim uzrocima su traumatična oštećenja hipofize ili genetske nepravilnosti u razvoju žlijezde,
nefrotski oblik. Bubrezi ne reaguju na podražaje vazopresina. Najčešće se radi o nasljednoj patologiji tj.
kod trudnica. Izuzetno je rijedak, može dovesti do opasnih posljedica po majku i plod,
mešoviti oblik. Najčešće kombinira značajke prve dvije vrste.

Liječenje uključuje pijenje dovoljno tekućine kako bi se spriječila dehidracija. Ostali terapijski pristupi ovise o vrsti dijabetesa. Središnji ili gestacijski oblik liječi se desmopresinom (analog vazopresina). Uz nefrogene, propisani su tiazidni diuretici, koji u ovom slučaju imaju paradoksalni učinak.

Srodni videozapisi

Broj novih slučajeva dijabetesa insipidusa iznosi 3: 100.000 godišnje. Središnji oblik se razvija uglavnom između 10 i 20 godina života, muškarci i žene pate podjednako često. Bubrežni oblik nema strogu starosnu gradaciju. Stoga je problem relevantan i zahtijeva daljnja istraživanja.