Šećerna bolest tipa 1 kod djece i adolescenata: etiopatogeneza, klinika, liječenje

Pregled predstavlja moderna stajališta o etiologiji, patofiziologiji razvoja dijabetesa tipa 1 kod djece i adolescenata, dijagnostičkim kriterijima i značajkama terapije inzulinom. Ističu se glavni znakovi dijabetičke ketoacidoze i njeno lečenje.

Pregled predstavlja moderna stajališta o etiologiji, patofiziologiji dijabetesa tipa 1 kod djece i adolescenata, dijagnostičkim kriterijima i karakteristikama inzulina. Naglašava ključne karakteristike dijabetičke ketoacidoze i liječenja.

Dijabetes melitus (DM) je etiološki heterogena skupina metaboličkih bolesti za koje je karakteristična hronična hiperglikemija uslijed oštećenog lučenja ili djelovanja inzulina, ili kombinacije ovih poremećaja.

Prvi put je dijabetes opisan u drevnoj Indiji prije više od 2 hiljade godina. Trenutno u svijetu postoji više od 230 milijuna pacijenata s dijabetesom, u Rusiji - 2 076 000. U stvari, prevalenca dijabetesa je veća jer se njegovi latentni oblici ne uzimaju u obzir, odnosno postoji "neinfektivna pandemija" dijabetesa.

Klasifikacija dijabetesa

Prema savremenoj klasifikaciji, postoje:

Šećerna bolest tipa 1 (dijabetes tipa 1), koja je češća u djetinjstvu i adolescenciji. Razlikuju se dva oblika ove bolesti: a) autoimuni dijabetes tipa 1 (karakteriziran imunološkim razaranjem β-ćelija - inzulina), b) idiopatski dijabetes tipa 1, koji se takođe javlja s razaranjem β-ćelija, ali bez znakova autoimunog procesa.
Dijabetes melitus tipa 2 (dijabetes tipa 2), karakteriziran relativnim nedostatkom inzulina s oslabljenim izlučivanjem i djelovanjem inzulina (otpornost na inzulin).
Specifične vrste dijabetesa.
Gestacijski dijabetes.

Najčešće vrste dijabetesa su dijabetes tipa 1 i dijabetes tipa 2. Dugo se vjerovalo da je dijabetes tipa 1 karakterističan za djetinjstvo. Međutim, istraživanje tokom protekle decenije poljuljalo je ovu tvrdnju. Sve više se počeo dijagnosticirati u djece s dijabetesom tipa 2, koji preovlađuje kod odraslih nakon 40 godina. U nekim zemljama dijabetes tipa 2 je češći kod djece nego dijabetes tipa 1, zbog genetskih karakteristika stanovništva i sve veće prevalencije pretilosti.

Epidemiologija dijabetesa

Stvoreni nacionalni i regionalni registri tipa 1 dijabetesa kod djece i adolescenata otkrili su veliku varijabilnost u incidenciji i prevalenciji ovisno o populaciji i zemljopisnoj širini u različitim zemljama svijeta (od 7 do 40 slučajeva na 100 tisuća djece godišnje). Desetljećima se učestalost dijabetesa tipa 1 među djecom stalno povećava. Četvrtina pacijenata je mlađa od četiri godine. Početkom 2010. godine u svijetu je registrirano 479,6 hiljada djece oboljele od dijabetesa tipa 1. Broj novootkrivenih 75.800.Godišnji rast od 3%.

Prema državnom registru, od 1. januara 2011. u Ruskoj Federaciji registrovano je 17 519 djece oboljele od dijabetesa tipa 1, od čega 2911 novih slučajeva. Prosječna stopa incidencije djece u Ruskoj Federaciji iznosi 11,2 na 100 tisuća djece. Bolest se manifestuje u bilo kojoj dobi (postoji urođeni dijabetes), ali najčešće se djeca razbole u razdobljima intenzivnog rasta (4-6 godina, 8-12 godina, pubertet) . Dojenčad je pogođena u 0,5% slučajeva dijabetesa.

Za razliku od zemalja s visokom stopom incidencije, u kojima se njegov maksimalan porast događa u mlađoj dobi, kod moskovskog stanovništva porast stope incidencije primjećuje se kod adolescenata.

Etiologija i patogeneza dijabetesa tipa 1

Dijabetes tipa 1 je autoimuno oboljenje kod genetski predisponiranih osoba kod kojih hronični limfocitni insulitis dolazi do uništenja β-stanica, nakon čega slijedi razvoj apsolutnog nedostatka inzulina. Dijabetes tipa 1 karakterizira tendencija razvoja ketoacidoze.

Predispozicija za autoimuni dijabetes tipa 1 određena je interakcijom mnogih gena, međusobnim utjecajem ne samo različitih genetskih sustava, već i interakcijom predisponirajućih i zaštitnih haplotipa.

Razdoblje od početka autoimunog procesa do razvoja dijabetesa tipa 1 može trajati od nekoliko mjeseci do 10 godina.

Virusne infekcije (Coxsackie B, rubeola itd.), Kemikalije (aloksan, nitrati itd.) Mogu sudjelovati u pokretanju procesa uništavanja otočnih stanica.

Autoimuno uništavanje β-ćelija je složen, višestepeni proces tokom kojeg se aktivira i ćelijski i humoralni imunitet. Glavnu ulogu u razvoju inzulina igraju citotoksični (CD8 +) T-limfociti.

Prema modernim konceptima imunološke disregulacije, značajna uloga u nastanku bolesti od nastanka do kliničke manifestacije dijabetesa ima značajnu ulogu.

Oznake autoimune destrukcije β-ćelija uključuju:

1) citoplazmatska autoantitela otočnih ćelija (ICA),
2) anti-insulinska antitela (IAA),
3) antitela na protein ostrvskih ćelija molekulske mase 64 hiljade kD (sastoje se od tri molekule):

glutamat dekarboksilaza (GAD),
tirozin fosfataza (IA-2L),
tirozin fosfataza (IA-2B) Učestalost pojave različitih autoantitijela u debiju dijabetesa tipa 1: ICA - 70–90%, IAA - 43–69%, GAD - 52–77%, IA-L - 55–75%.

U kasnom pretkliničkom razdoblju populacija β-stanica smanjuje se za 50–70% u odnosu na normu, a preostale još uvijek održavaju bazalni nivo inzulina, ali njihova sekretorna aktivnost je smanjena.

Klinički znakovi dijabetesa pojavljuju se kada preostali broj β-ćelija nije u mogućnosti nadoknaditi povećanu potrebu za inzulinom.

Inzulin je hormon koji regulira sve vrste metabolizma. Omogućava energetske i plastične procese u tijelu. Glavni ciljni organi inzulina su jetra, mišiće i masno tkivo. U njima inzulin ima anaboličke i kataboličke učinke.

Učinak inzulina na metabolizam ugljenih hidrata

Inzulin omogućava propusnost ćelijskih membrana za glukozu povezivanjem sa specifičnim receptorima.
Aktivira unutarćelijske enzimske sustave koji podržavaju metabolizam glukoze.
Inzulin stimulira sistem glikogen sintetaze, koji osigurava sintezu glikogena iz glukoze u jetri.
Suzbija glikogenolizu (raspad glikogena u glukozu).
Suzbija glukoneogenezu (sinteza glukoze iz proteina i masti).
Smanjuje koncentraciju glukoze u krvi.

Učinak inzulina na metabolizam masti

Inzulin potiče lipogenezu.
Ima antilipolitički efekat (unutar lipocita inhibira adenilat ciklazu, smanjuje cAMP lipocita, što je neophodno za procese lipolize).

Manjak inzulina uzrokuje pojačanu lipolizu (razgradnju triglicerida na slobodne masne kiseline (FFA) u adipocitima). Povećanje količine FFA je uzrok masne jetre i povećanja njene veličine. Razgradnja FFA pojačana je stvaranjem ketonskih tela.

Učinak inzulina na metabolizam proteina

Insulin potiče sintezu proteina u mišićnom tkivu. Manjak inzulina uzrokuje raspad (katabolizam) mišićnog tkiva, nakupljanje proizvoda koji sadrže dušik (aminokiseline) i potiče glukoneogenezu u jetri.

Manjak inzulina povećava oslobađanje kontransularnih hormona, aktiviranje glikogenolize, glukoneogeneze. Sve to dovodi do hiperglikemije, povećane osmolarnosti krvi, dehidracije tkiva, glukozurije.

Stadij imunuloške disregulacije može trajati mjesecima i godinama, a mogu se otkriti antitijela koja su markeri autoimunosti na β-stanice (ICA, IAA, GAD, IA-L) i genetski markeri dijabetesa tipa 1 (predisponirajući i zaštitni HLA haplotipi, koji relativni rizik može varirati među različitim etničkim grupama).

Latentni dijabetes

Ako se tijekom oralnog testa tolerancije na glukozu (OGTT) (glukoza koristi u dozi od 1,75 g / kg tjelesne mase do maksimalne doze od 75 g), razina glukoze u krvi iznosi> 7,8, ali 11,1 mmol / L.

Glukoza u plazmi na glasu> 7,0 mmol / L

Glukoza 2 sata nakon vježbanja> 11,1 mmol / L

U zdrave osobe glukoza u mokraći nije prisutna. Glukozurija nastaje kada je sadržaj glukoze iznad 8,88 mmol / L.

Ketonska tijela (acetoacetat, β-hidroksibutirat i aceton) nastaju u jetri iz slobodnih masnih kiselina. Njihovo povećanje posmatra se sa nedostatkom inzulina. Postoje test trake za određivanje acetoacetata u urinu i nivo β-hidroksibutirata u krvi (> 0,5 mmol / L). U fazi dekompenzacije dijabetesa tipa 1 bez ketoacidoze odsutna su aceton tela i acidoza.

Glikovani hemoglobin. U krvi se glukoza nepovratno veže na molekulu hemoglobina i nastaje glikovani hemoglobin (ukupni HBA₁ ili njegova frakcija "C" NVA_1s), tj., odražava stanje metabolizma ugljikohidrata tokom 3 mjeseca. HBA nivo₁ - 5–7,8% normalno, nivo manje frakcije (HBA)_1s) - 4-6%. Kod hiperglikemije visok je glikovani hemoglobin.

Diferencijalna dijagnoza

Do danas, dijagnoza dijabetesa tipa 1 ostaje relevantna. Kod više od 80% djece dijabetes se dijagnosticira u stanju ketoacidoze. Ovisno o rasprostranjenosti određenih kliničkih simptoma, treba se razlikovati sa:

1) hirurška patologija (akutni upala slijepog crijeva, "akutni abdomen"),
2) zarazne bolesti (grip, pneumonija, meningitis),
3) bolesti gastrointestinalnog trakta (toksikoinfekcija hranom, gastroenteritisom itd.),
4) bolest bubrega (pijelonefritis),
5) bolesti nervnog sistema (tumor mozga, vegetovaskularna distonija),
6) dijabetes insipidus.

S postupnim i sporim razvojem bolesti, postavlja se diferencijalna dijagnoza između dijabetesa tipa 1, dijabetesa tipa 2 i dijabetesa odraslog tipa kod mladih (MODY).

Dijabetes tipa 1

Dijabetes tipa 1 razvija se kao rezultat apsolutnog nedostatka inzulina. Svim pacijentima s manifestnim oblikom dijabetesa tipa 1 daje se zamjenska terapija inzulinom.

U zdrave osobe neprestano se izlučuje inzulin bez obzira na unos hrane (bazalni). Ali kao odgovor na obrok, pojačano je lučenje (bolus) kao odgovor na post-nutricionističku hiperglikemiju. Inzulin izlučuje β ćelije u sistem portala. 50% ga troši se u jetri radi pretvaranja glukoze u glikogen, preostalih 50% u velikom krugu cirkulacije krvi u organe.

U bolesnika s dijabetesom tipa 1, egzogeni inzulin ubrizgava se supkutano i on polako ulazi u opći krvotok (ne u jetru kao u zdravih) gdje njegova koncentracija dugo ostaje visoka. Kao rezultat toga, njihova je posmrtna glikemija veća, a u kasnim satima postoji tendencija ka hipoglikemiji.

S druge strane, glikogen se kod bolesnika sa šećernom bolešću prevashodno taloži u mišićima, i njegove rezerve u jetri su smanjene. Mišićni glikogen nije uključen u održavanje normoglikemije.

U djece se koriste humani inzulini dobiveni metodom biosintetike (genetskog inženjeringa) primjenom rekombinantne DNK tehnologije.

Doza inzulina ovisi o dobi i dužini dijabetesa. U prve dvije godine potreba za inzulinom iznosi 0,5–0,6 U / kg tjelesne težine dnevno. Najrasprostranjenija trenutno primljena intenzivna (bolus-baza) shema za primjenu inzulina.

Započnite terapiju inzulinom uvođenjem ultra-kratkog ili kratko djelujućeg inzulina (tablica 1). Prva doza kod dece prvih godina života je 0,5–1 jedinica, u školske dece 2–4 jedinice, u adolescenata 4–6 jedinica. Daljnje prilagođavanje doze inzulina provodi se ovisno o razini glukoze u krvi. Sa normalizacijom metaboličkih parametara pacijenta, oni se prebacuju u bolus-bazičnu shemu, kombinirajući kratke i dugo djelujuće insuline.

Insulini su dostupni u bočicama i ulošcima. Najraširenije olovke za inzulinske šprice.

Za izbor optimalne doze inzulina naširoko se koristi sistem praćenja glukoze (CGMS). Ovaj mobilni sistem, koji se nosi na pacijentovom pojasu, tokom tri dana bilježi nivo glukoze u krvi svakih 5 minuta. Ti se podaci podvrgavaju računalnoj obradi i prikazuju se u obliku tablica i grafikona na kojima su primijećene fluktuacije glikemije.

Insulinske pumpe. Ovo je mobilni elektronički uređaj koji se nosi na pojasu. Kompjuterski upravljana (čip) inzulinska pumpa sadrži inzulin kratkog djelovanja i isporučuje se u dva načina, bolusu i osnovnoj liniji.

Dijeta

Važan čimbenik kompenzacije za dijabetes je prehrana. Opšti principi ishrane su isti kao i kod zdravog djeteta. Odnos proteina, masti, ugljenih hidrata i kalorija treba da odgovara uzrastu deteta.

Neke karakteristike prehrane u djece sa šećernom bolešću:

Smanjite, i kod male djece potpuno uklonite rafinirani šećer.
Obroke je preporučljivo popraviti.
Dijeta treba da se sastoji od doručka, ručka, večere i tri užine 1,5-2 sata nakon glavnih obroka.

Učinak hrane na povećanje šećera uglavnom nastaje zbog količine i kvalitete ugljikohidrata.

U skladu s glikemijskim indeksom, oslobađaju se prehrambeni proizvodi koji povećavaju razinu šećera u krvi vrlo brzo (slatko). Koriste se za zaustavljanje hipoglikemije.

Hrana koja brzo povećava šećer u krvi (bijeli hljeb, krekeri, žitarice, šećer, slatkiši).
Hrana koja umjereno povećava šećer u krvi (krompir, povrće, meso, sir, kobasice).
Hrana koja polako povećava šećer u krvi (bogata vlaknima i masnoćama, poput smeđeg hljeba, ribe).
Hrana koja ne povećava šećer u krvi je povrće.

Fizička aktivnost

Fizička aktivnost važan je faktor koji regulira metabolizam ugljikohidrata. Uz tjelesnu aktivnost kod zdravih ljudi, dolazi do smanjenog lučenja inzulina uz istovremeno povećanje proizvodnje kontransularnih hormona. U jetri se pojačava proizvodnja glukoze iz ugljikohidratnih (glukoneogeneze) spojeva. To služi kao važan izvor toga tijekom vježbanja i ekvivalentno je stupnju iskorištenosti glukoze u mišićima.

Proizvodnja glukoze raste kako se vježbanje pojačava. Razina glukoze ostaje stabilna.

Kod dijabetesa tipa 1, djelovanje egzogenog inzulina ne ovisi o tjelesnoj aktivnosti, a učinak kontra-hormonskih hormona nije dovoljan da popravi razinu glukoze. S tim u vezi, tokom vežbanja ili odmah nakon toga, može se primijetiti hipoglikemija. Gotovo svi oblici fizičke aktivnosti koji traju više od 30 minuta zahtijevaju prilagođavanje prehrane i / ili doze inzulina.

Samokontrola

Cilj samokontrole je educirati bolesnika s dijabetesom i članove njegove porodice da samostalno pružaju pomoć. To uključuje:

opći pojmovi o dijabetesu,
sposobnost određivanja glukoze glukometrom,
Ispravite dozu inzulina
Brojite hlebne jedinice
sposobnost uklanjanja iz hipoglikemijskog stanja,
vodi dnevnik samokontrole.

Socijalna prilagodba

Kada prepoznaju dijabetes kod djeteta, roditelji su često u gubitku, jer bolest utječe na životni stil porodice. Postoje problemi sa stalnim liječenjem, prehranom, hipoglikemijom, pratećim bolestima. Kako dijete raste, oblikuje se njegov stav prema bolesti. U pubertetu brojni fiziološki i psihosocijalni faktori kompliciraju kontrolu glukoze. Sve to zahtijeva sveobuhvatnu psihosocijalnu pomoć članova porodice, endokrinologa i psihologa.