Gestacijski dijabetes i trudnoća: kliničke preporuke, metode liječenja i prevencija

Dijabetes melitus (DM) se odnosi na skupinu metaboličkih bolesti uzrokovanih oštećenjem izlučivanja inzulina, oslabljenim djelovanjem inzulina ili kombinacijom ovih faktora, što je praćeno hiperglikemijom. Dijabetes tipa I je dijabetes melitus ovisan o inzulinu, to je autoimuna bolest inducirana infektivnim procesom virusne etiologije ili drugim akutnim ili kroničnim stresnim faktorima okoliša na pozadini određene genetske predispozicije. U nekim oblicima dijabetesa tipa I ne postoje uvjerljivi dokazi o autoimunoj prirodi i bolest se smatra idiopatskom. Dijabetes tipa I može se pojaviti i kod ljudi koji imaju prekomjernu težinu ili pretilo.

Prevalencija dijabetesa tipa I i tipa 2 kod žena u rodnoj dobi u Ruskoj Federaciji iznosi 0,9–2%. Pregestacijski dijabetes otkriva se kod 1% trudnica, u 1–5% slučajeva razvija se gestacijski dijabetes ili se manifestira pravi dijabetes.

Prema Globalnom izvještaju o dijabetesu Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) iz 2016. godine 2, 16, u svijetu je od dijabetesa oboljelo 422 milijuna odraslih osoba, što je 4 puta više od sličnih podataka iz 1980. - 108 milijuna. Rast incidencije dijabetesa može biti posljedica porasta stope prekomjerne težine ili gojaznosti, niskog ili srednjeg dohotka u zemlji. U 2012. godini, višak glukoze u krvi u usporedbi s normom bio je uzrok smrti od 2,2 milijuna, dijabetes - 1,5 milijuna smrti. DM, bez obzira na vrstu, može dovesti do srčanog udara, moždanog udara, zatajenja bubrega, amputacije nogu, gubitka vida i oštećenja živaca, povećava ukupni rizik od prerane smrti. Ne u potpunosti kompenzira dijabetes tijekom trudnoće povećava vjerojatnost smrti fetusa i razvoj mnogih komplikacija 2, 16.

Kontrola glikemije najvažniji je faktor rizika za urođene malformacije, perinatalni morbiditet i perinatalni mortalitet kod žena šećerne bolesti tip I i ​​II. Najupresivniji perinatalni ishod kod žena sa dijabetesom tipa I.

DM tokom trudnoće povećava rizik od naknadnog razvoja pretilosti ili dijabetesa tipa II kod djeteta 2, 16. Prema Američkom udruženju kliničkih endokrinologa i Američkom koledžu za endokrinologiju - AACE / ACE (2015), utvrđeno je linearni odnos između koncentracije glukoze u krvi trudnice i mase novorođenčeta, učestalosti fekalne makrosomije i porođaja carskim rezom. Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i njezi (NICE), priručnik za trudnice s dijabetesom, naglašava da uprkos dvostrukom povećanju rizika od rođenja djeteta sa znakovima malformacije, prognoza porođaja za žene s dijabetesom i njegovim plodom je izmiješana i može se preispitati. Izvještaj WHO-a (2016) također ukazuje da nekontrolirani dijabetes tokom trudnoće može imati negativan utjecaj na majku i plod, značajno povećavajući rizik od gubitka fetusa, urođenih malformacija, mrtvorođenih, perinatalne smrtnosti, opstetričkih komplikacija i morbiditeta i smrtnosti majke. Ipak, nije u potpunosti razumljivo koji udio kompliciranih porođaja ili majčinskog i perinatalnog smrtnosti može biti povezan s hiperglikemijom 2, 16.

Ključ za optimizaciju ishoda trudnoće i porođaja za majku i plod daje se u korekciji metaboličkih poremećaja (pretilost), kompenzaciji bilo koje vrste dijabetes melitusa, predkoncepcijskom savjetovanju za žene s dijabetesom 1, 4, 6, 13, 18. Ukazuje se na potrebu uvođenja predkoncepcijskog treninga za žene s dijabetesom. , postizanje ciljeva za glikovani hemoglobin (HbA1c) i ženama s rizikom gestacijskog dijabetesa preporučuje se provođenje oralnog testa tolerancije na glukozu 1, 3, 4, 20.

Uprkos tome, učestalost predbračnog savjetovanja nije velika. Dakle, prema Fernandes R.S.et al. (2012), samo 15,5% žena s dijabetesom planiralo je trudnoću i pripremilo se za to, osim toga, 64% se prvo savjetovalo u 10 tjedana trudnoće.

Domaći endokrinolozi inzistiraju na planiranju trudnoće za ženu s dijabetesom, a što uključuje: efikasnu kontracepciju prije završetka potrebnog pregleda i pripreme za trudnoću, trening u školi za dijabetes, informiranje o mogućim rizicima za majku i plod, postizanje idealne nadoknade za dijabetes u 3-4 mjeseca prije koncepta (glukoza u plazmi na dan / prije jela manja od 6,1 mmol / L, glukoza u plazmi 2 sata nakon jela manje od 7,8 mmol / L, HbA manje od 6,0%).

Prema britanskim preporukama, za žene s dijabetesom tipa I koje planiraju trudnoću, ciljne vrijednosti glukoze u kapilarnoj krvnoj plazmi trebale bi biti unutar 5-7 mmol / L na prazan stomak i 4-7 mmol / L prije obroka tokom dana.

Do danas postoje kontroverze u dijagnostičkoj važnosti određenih kriterijuma. Tako ruski nacionalni konsenzus „Gestacijski dijabetes melitus: dijagnoza, liječenje, postporođajno praćenje“, usvojen u Rusiji (2012.), kaže da je trudnica kada prvi put posjeti liječnika bilo koje specijalnosti do 24 tjedna trudnoće (pregled faze I) obvezna treba izvesti jednu od sljedećih studija: određivanje venske glukoze u plazmi na testu ili glikoliranog hemoglobina (HbA1c.). U vodiču za kliničku praksu AACE / ACE iz 2015. godine navedeno je da se zbog fizioloških promjena zbog trudnoće koje mogu utjecati na glicirani hemoglobin, A1C ne smije koristiti za skrining ili dijagnozu GDM-a.

U Rusiji se preporučuje ženama sa dijabetesom tipa I u pred-začeću: kontrola krvnog pritiska (BP), kako bi ciljevi smatrali ne većom od 130/80 mm Hg. Čl., S arterijskom hipertenzijom - imenovanje antihipertenzivne terapije (povlačenje ACE inhibitora do prestanka upotrebe kontraceptiva). Međutim, slijedeći preporuke Američkog udruženja za dijabetes (2015), potrebno je uzeti u obzir 110–129 mm Hg kao ciljne pokazatelje sistolnog krvnog pritiska tijekom trudnoće komplicirane dijabetesom ili hroničnom hipertenzijom. Art., Dijastolička - 65–79 mm RT. Čl. Međutim, nizak nivo krvnog pritiska može biti povezan sa poremećenim porastom ploda. Prosječni sistolički krvni tlak je manji od 118 mm Hg. Čl. i dijastoličkog krvnog pritiska - 74 mm RT. Čl. ne zahtijevaju imenovanje antihipertenzivne terapije.

Prije trudnoće potrebno je utvrditi nivo TSH i slobodnog T4, AT do TPO kod žena s dijabetesom tipa I zbog povećanog rizika od bolesti štitnjače, uzimanje folne kiseline (500 mcg dnevno), kalijevog jodida (250 mcg dnevno), liječenje retinopatije , nefropatija, prestanak pušenja. S razinom HbA1c većom od 7%, teška nefropatija s razinom kreatinina u serumu većom od 120 μmol / L, GFR manjom od 60 ml / min / 1,73 m 2, dnevna proteinurija ≥ 3,0 g, nekontrolirana arterijska hipertenzija, proliferativna retinopatija i makulopatija prije laserske koagulacije mrežnice, akutnog i pogoršanja hroničnih zaraznih i upalnih bolesti (na primjer, tuberkuloze, pijelonefritisa) - trudnoća je nepoželjna.

U žena sa šećernom bolešću tipa I, prekonstrukcijski pregled povezan je s mogućim rizicima razvoja neuro-, nefro-, retinopatije itd. Mnogo prije trudnoće.

Na primjer, vjerojatnost razvoja dijabetičke nefropatije izvan trudnoće je tako velika da AACE / ACE (2015) za pacijente mlađe od 30 godina nakon 5 godina nakon prve dijagnoze dijabetesa tipa I i dijabetesa tipa II i bolesnike starije od 30 godina s novo dijagnosticiranim dijabetesom tipa I nivo kreatinina u plazmi, brzina glomerularne filtracije i albumina u urinu radi pravovremene procjene i praćenja stadija dijabetičke nefropatije, njenog napredovanja.

S početkom trudnoće, ključno je pridržavati se određenih kriterija glikemijskih normi. Na primjer, u Velikoj Britaniji ranije su se, u preporukama NICE-a, metama glukoze na post smatrale vrijednosti između 3,5 - 5,9 mmol / L, koje su u 2015. godini revidirane i iznosile su prazan stomak - ispod 5,3 mmol / L (4-5,2 mmol / L u slučaju terapije inzulinom) , 1 sat nakon obroka - 7,8 mmol / L.

U domaćim preporukama za dijabetes tipa I ciljne razine glikemije su sljedeće: razine glukoze u plazmi trebaju biti na prazan stomak / prije jela / prije spavanja / 3 sata manje od 5,1 mmol / l, 1 sat nakon jela manje od 7,0 mmol / l, vrijednost HbA1c ne treba prelaziti 6,0%.

U Nacionalnom vodiču "Akušerstvo" (2014) kriterijumi za idealnu nadoknadu dijabetesa tokom trudnoće su: glikemija na glasu 3,5 - 5,5 mmol / l, glikemija nakon obroka 5,0 - 7,8 mmol / l, glikovani hemoglobin manji od 6, 5%, što bi trebalo utvrditi u svakom trimestru trudnoće.

Zabrinutosti vezana za dijabetes tipa I tokom trudnoće također su povezana s rizicima razvoja hipoglikemije u prvom tromjesečju trudnoće. Hipoglikemija može uzrokovati intrauterino usporavanje rasta.

Kliničke smjernice za upravljanje trudnoćom kod žena sa šećernom bolešću različite geneze 3, 4, 7-11, 15, 20, 24, 25. U svijetu se redovno ažuriraju.U 2015. godini u Rusiji su preispitani i pristupi prevenciji, dijagnostici i liječenju dijabetesa i usvojeni Algoritmi za specijaliziranu medicinsku njegu bolesnika sa šećernom bolešću. " Naglašeno je da je trudnoća koja se razvila u pozadini dijabetesa povezana s poznatim rizicima za zdravlje majke (progresija vaskularnih komplikacija (retinopatija, nefropatija, koronarna bolest srca), češći razvoj hipoglikemije, ketoacidoze, komplikacije trudnoće (preeklampsija, infekcija, polihidramnija)), pa i fetus (visok perinatalni mortalitet, urođene malformacije, neonatalne komplikacije). Za dijete rođeno od majke s dijabetesom rizik od razvoja dijabetesa tipa I tokom sljedećeg života je 2%. Takođe je primjetno da u slučaju dijabetesa tipa I kod oca ovaj rizik za dijete može dostići rizik od 6%, a kod dijabetesa tipa I u oba roditelja - 30–35%.

DM može dovesti do dijabetičke fetepatije (DF). DF može biti dva tipa. Prvi tip je hipotrofičan, a čini »1/3 svih DF-a, posljedica je angiopatije, hijalinoze malih posuda placente i žila fetusa, uslijed čega može doći do antenatalne smrti ploda, usporavanja rasta ploda, oštećenja razvoja. Druga vrsta DF-a je hipertrofična; razvija se kod trudnica sa nekompenziranom hiperglikemijom, u nedostatku vaskularnih komplikacija. Makrosomija je praćena teškom nezrelošću novorođenčeta. DF u novorođenčadi je uzrok oslabljene rane novonastale adaptacije.

Prema britanskim preporukama iz 2015., rok porođaja za žene s dijabetesom tipa I i II može doseći od 37 + 0 sedmice do 38 + 6 tjedana, a GDM - može se produžiti na 40 + 6 tjedana u nedostatku komplikacija. Ruski endokrinolozi vjeruju da je optimalno vrijeme isporuke 38-40 tjedana, a optimalna metoda isporuke je porođaj kroz prirodni porođajni kanal uz satno nadgledanje glikemije, također nakon porođaja. Nacionalni vodič „Akušerstvo“ (2015) kaže da je za bilo koji tip dijabetesa optimalni period porođaja za plod 37–38 nedelja trudnoće, a prednost se daje programiranom porođaju kroz prirodni porođajni kanal.

Ženama s dijabetesom potrebni su posebni pristupi nakon porođaja. Postporođajni pregled (određivanje glukoze u krvi na glasu, a ne GTT) kod žena sa GDM-om takođe bi trebalo obaviti u 6–13 nedelja nakon porođaja. Kasnije se preporučuje definicija HbA1c NICE, 2015. Za razliku od preporuka iz 2008. godine, ženama oboljelima od dijabetesa tipa I i II preporučuje se, u nedostatku komplikacija, izborni porođaj indukcijom porođaja ili carskim rezom ako je naznačeno.

Ruski endokrinolozi upozoravaju da od prvog dana postporođajnog razdoblja (nakon rođenja nakon rođenja) dolazi do značajnog smanjenja potrebe za inzulinom, što iziskuje trenutni individualni odabir njegovih doza (za 50% ili više), što može odgovarati dozama korištenim prije trudnoće. Visok intenzitet laktacije povezan je sa smanjenjem glukoze natašte i smanjenjem nivoa insulina u 6-9 nedelja postporođajnog perioda, poboljšanjem osetljivosti na inzulin. Dojenje može imati povoljne efekte na metabolizam glukoze i osjetljivost na inzulin, što može umanjiti rizik od dijabetesa nakon trudnoće GDM-om (ERICA P. GUNDERSON, 2012, American Diabetes Association, 2015) 6, 17. U prisustvu dijabetesa tipa I, dojenje može biti popraćeno postporođajnom hipoglikemijom, o čemu treba obavijestiti samu ženu, a glikemiju treba pratiti.

1995. godine Chew E.Y. i zovi skrenuo je pažnju na činjenicu da iznenadna stroga kontrola glikemije može dovesti do pogoršanja stanja retinopatije. Trudnoća je dokazan faktor rizika za progresiju retinopatije, stoga je potrebno oftalmološki pregled žene oboljele od dijabetesa obaviti više puta u trudnoći i unutar 1 godine nakon porođaja.

Nakon isporuke kontracepcija je indikovana najmanje 1,5 godina. Kontracepcija je indicirana za seksualno aktivne žene reproduktivne dobi s dijabetesom koje uzimaju lijekove s potencijalno teratogenim rizikom (inhibitorima enzima koji pretvaraju angiotenzin, statini itd.). Značajna uloga se daje obrazovnim mjerama za sprečavanje neželjene trudnoće u prisustvu dijabetesa kod adolescenata i odraslih. Izbor kontracepcije ovisi o preferencijama žene i prisustvu kontraindikacija. Prema preporukama NICE iz 2015., žene s dijabetesom mogu koristiti oralne kontraceptive.

Dakle, dijabetes tipa I zahtijeva od opstetričara-ginekologa, endokrinologa i neonatologa da neprestano poboljšavaju svoje obrazovanje, uvode nove metode za prevenciju, dijagnostiku i liječenje komplikacija izazvanih dijabetesom u kombinaciji s trudnoćom.

Kriteriji za dijagnozu i dijagnozu

Vrlo često se dijabetes koji se razmatra dijagnosticira tek u drugoj polovini trudnoće. Štaviše, ovo stanje potpuno nestaje nakon rođenja bebe.

Žena može začeti dijete, a pritom ima kršenje metabolizma ugljikohidrata. Pa, šta učiniti nakon otkrivanja velike koncentracije glukoze?

U svakom slučaju, cilj terapije je jedan - održati postotak šećera na normalnoj razini. To će vam omogućiti da rodite potpuno zdravu bebu. Kako prepoznati rizik da fer spola dobije gestacijski dijabetes? Ova patologija može komplicirati tok trudnoće.

Čak i u fazi pripreme za rođenje nerođenog djeteta, žena sama može procijeniti stepen rizika od gestacijskog dijabetesa:

1. prisutnost viška kilograma ili gojaznost (svaka djevojka sama može izračunati vlastiti indeks tjelesne mase),
2. tjelesna težina je porasla vrlo puno nakon punoljetnosti,
3. žena starija od trideset godina
4. tokom protekle trudnoće bilo je gestacijskog dijabetesa. Ljekari su otkrili visoku koncentraciju glukoze u urinu. Zbog toga se rodila vrlo velika beba,
5. postoje rođaci koji pate od ozbiljnih poremećaja metabolizma ugljikohidrata,
6. sindrom policističnih jajnika.

Kako se dijagnosticira gestacijski dijabetes? Sve žene od 23. do 30. tjedna trudnoće dobivaju poseban oralni test tolerancije na glukozu. Štoviše, u toku njega mjeri se koncentracija šećera, ne samo na prazan stomak i nakon nekoliko sati, već i dodatnih 50 minuta nakon jela.

To nam omogućava utvrđivanje prisutnosti dotične vrste dijabetesa. Ako je potrebno, liječnik daje određene preporuke u vezi s liječenjem.

Tumačenje oralnog testa tolerancije na glukozu radi otkrivanja dotične bolesti:

1. na prazan stomak nivo šećera treba biti do 5 mmol / l,
2. nakon jednog sata - manje od 9 mmol / l,
3. nakon dva sata - manje od 7 mmol / l.

Kod žena u zanimljivom položaju koncentracija šećera u tijelu na prazan stomak trebala bi biti normalna. Zbog toga analiza koja je urađena na prazan stomak nije u potpunosti tačna i tačna.

Dijabetes tokom trudnoće

Dijabetes melitus tijekom trudnoće je skupina metaboličkih bolesti koje karakterizira hiperglikemija koja je rezultat oštećenja izlučivanja inzulina, djelovanja inzulina ili oboje. Hronična hiperglikemija kod dijabetesa dovodi do poraza i razvoja insuficijencije različitih organa, posebno očiju, bubrega, živčanog i kardiovaskularnog sistema.

Kliničke smjernice za gestacijski dijabetes

Daju osnovne i strukturirane informacije za dijagnozu i liječenje gestacijskog dijabetesa. Ako je ženi u nekom položaju dijagnosticirana ova bolest, tada joj se prvo propisuje posebna dijeta, dovoljna fizička aktivnost i savjetuje je da redovno mjeri šećer u krvi nekoliko puta dnevno.

Slijede vrijednosti koncentracije glukoze u plazmi koje je potrebno održavati u periodu gestacije:

1. ha prazan stomak - 2,7 - 5 mmol / l,
2. jedan sat nakon obroka - manje od 7,6 mmol / l,
3. nakon dva sata - 6,4 mmol / l,
4. prije odlaska u krevet - 6 mmol / l,
5. u periodu od 02:00 do 06:00 - 3,2 - 6,3 mmol / l.

Ako pravilna prehrana i vježbanje ne pomognu dovoljno da se razina glukoze vrati u normalu, tada su ženi u zanimljivom položaju propisane injekcije umjetnog hormona gušterače. Kakav režim lečenja odrediti - odlučuje samo lični lekar.

Epidemiologija

Prema različitim izvorima, od 1 do 14% svih trudnoća (ovisno o ispitivanoj populaciji i korištenim dijagnostičkim metodama) komplicira gestacijski dijabetes.

Prevalencija dijabetesa tipa 1 i 2 među ženama reproduktivnog doba iznosi 2%, u 1% svih trudnoća žena u početku ima dijabetes, u 4,5% slučajeva razvija se gestacijski dijabetes, uključujući 5% slučajeva gestacijskog dijabetesa koji manifestira dijabetes dijabetes.

Uzroci povećane smrtnosti ploda su makrosomija, hipoglikemija, urođene malformacije, sindrom respiratornog zatajenja, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija, hipomagnezimija. Slijedi klasifikacija P. Whitea koja karakterizira brojčanu (p,%) vjerojatnost da će imati održivu bebu, ovisno o trajanju i komplikaciji dijabetesa kod majke.

• Klasa A. Smanjena tolerancija na glukozu i odsutnost komplikacija - p = 100,
• Klasa B. Trajanje dijabetesa manje od 10 godina, nastalo je iznad 20 godina, bez vaskularnih komplikacija - p = 67,
• Klasa C. Trajanje od 10 do Schleta, nastalo je u 10-19 godina, nema vaskularnih komplikacija - p = 48,
• Klasa D. Trajanje duže od 20 godina, pojavilo se do 10 godina, retinopatija ili kalcifikacija žila na nogama - p = 32,
• Klasa E. Kalcifikacija posuda karlice - p = 13,
• Nefropatija klase F. - p = 3.

Liječenje gestacijskog dijabetesa kod trudnica

Kada dođe do trudnoće tokom uzimanja Metformina ili Glibenklamida, moguće je produžiti rođenje djeteta.

Sve ostale lijekove dizajnirane da minimiziraju glukozu treba prekinuti ili zamijeniti inzulinom.

U ovom položaju preporučljivo je uzimati samo hormon pankreasa umjetnog porijekla. Još je dopušteno koristiti pripravke ljudskog inzulina kratkog i srednjeg trajanja djelovanja, ultra kratke i dugotrajne analoge inzulina koje je preporučio liječnik.

Optimalni lijekovi za snižavanje šećera

Lijekovi za snižavanje šećera namijenjeni oralnoj primjeni zabranjeni su za upotrebu u periodu gestacije.Žene u položaju treba prebaciti na inzulinsku terapiju.

Kod dijabetesa ove vrste inzulin je zlatna mjera. Hormon pankreasa pomaže u održavanju glikemije na prihvatljivoj razini.

Veoma je važno: inzulin nije u stanju proći kroz placentu. Kod dijabetesa je po pravilu glavni inzulin rastvorljiv, kratko djelujući.

Može se preporučiti za ponovljeno uzimanje, kao i kao kontinuirana infuzija. Mnogo žena u položaju boji se ovisnosti o hormonu. Ali, toga se ne treba bojati, jer je ta izjava apsolutno neutemeljena.

Nakon završetka razdoblja ugnjetavanja gušterače, a tijelo povrati svoju snagu, ljudski inzulin počet će se ponovo proizvoditi.

Terapijska dijeta

Pravilna prehrana za gestacijski dijabetes je sljedeća:

1. trebate jesti šest puta dnevno. Dnevna prehrana bi se trebala sastojati od tri glavna obroka i dvije užine,
2. potrebno je potpuno odustati od upotrebe lako probavljivih ugljikohidrata. Tu spadaju slatkiši, peciva i krompir,
3. Obavezno izmjerite nivo šećera što je češće moguće glukometrom. Potpuno je bezbolno. To se mora obaviti šezdeset minuta nakon svakog obroka,
4. vaš dnevni meni trebao bi sadržavati oko pola ugljikohidrata, trećinu zdravih lipida i četvrtinu proteina,
5. Ukupna energetska vrijednost prehrane izračunava se na oko 35 kcal po kilogramu vaše idealne težine.

Fizička aktivnost

Učinkovito sredstvo za sprečavanje dijabetesa je dovoljna fizička aktivnost. Kao što znate, bavljenje sportom značajno smanjuje rizik od obolijevanja.

No, žene koje ne prestaju vježbati dok nose dijete isključuju vjerojatnost gestacijskog dijabetesa za otprilike trećinu.

Narodni lijekovi

Alternativna medicina pomoći će normalizaciji metabolizma i prilagoditi proizvodnju inzulina.

Evo nekoliko dobrih recepata:

1. Prvo trebate naribati svježi limun na sitnoj rerni. Trebali biste dobiti tri kašike ove kaše. Ovde treba dodati naribani koren peršuna i mleveni beli luk. Dobijena smeša mora se insistirati jednu nedelju. Potrebno ga je koristiti na kašiku za dezert tri puta na dan. Alat je apsolutno siguran za žene koje nose bebu,
2. Redovni sok možete napraviti od bilo kojeg svježeg povrća. Zasićuje organizam mnogim korisnim tvarima i mineralima, a takođe potiče i proizvodnju inzulina od strane gušterače.

Indikacije za pobačaj

Indikacije za abortus uključuju:

1. izražene i opasne vaskularne i srčane komplikacije,
2. dijabetička nefropatija,
3. dijabetes u kombinaciji sa negativnim Rh faktorom,
4. dijabetes u oca i majke,
5. dijabetes u kombinaciji sa ishemijom.

Srodni videozapisi

O modernim pristupima u dijagnostici i liječenju gestacijskog dijabetesa u videu:

Ako ste imali gestacijski dijabetes tokom trudnoće, a potom je nakon što se dijete rodilo, nestao, onda se ne biste trebali opustiti. Još uvijek postoji šansa da će vam s vremenom biti dijagnosticirani dijabetes tipa 2.

Najvjerojatnije imate inzulinsku rezistenciju - lošu osjetljivost na hormon gušterače. Ispada da u normalnom stanju ovo tijelo ne radi. A tijekom trudnoće opterećenje na njemu postaje još veće. Zbog toga on prestaje proizvoditi pravu količinu inzulina.

• Dugotrajno stabilizuje nivo šećera
• Obnavlja proizvodnju inzulina pankreasa

Saznajte više. Nije droga. ->

Moskva 2019

Informativno pismo namijenjeno je akušerima-ginekolozima, ultrazvučnim ljekarima i liječnicima opće prakse.U pismu su također predstavljene taktike upravljanja i porođaja za žene s gestacijskim dijabetes melitusom (GDM) tijekom gestacijskog razdoblja i nakon porođaja. Jedan od dijelova pisma posvećen je metodi ultrazvučne dijagnoze dijabetičke fetoppatije i određivanju fetalne zrelosti u II-III tromjesečju gestacije na temelju procjene udjela fetusa i određivanja visceralnih znakova dijabetičke fetoppatije.

Ovo pismo služi kao vodič za taktiku upravljanja za GDM, sadrži „alate“ za procenu kvaliteta medicinske nege trudnica sa GDM.

Sastav radne grupe

Počasni naučnik Ruske Federacije, akademik Ruske akademije nauka, profesor, doktor medicinskih nauka V. Radzinski

Akademik Ruske akademije nauka, profesor V. I. Krasnopolsky, doktor medicinskih nauka, profesor V. A. Petrukhin

Doktor medicinskih nauka Startseva N.M. Dok. dušo Nauke V. M. Gurjeva, F. F. Burumkulova, M. A. Čečeva, prof. S.R.Mravyan, T.S. Budykina.

Glavni ljekar Kliničke bolnice br. 29 imenovan po N.E. Bauman, kandidat medicinskih nauka, O. Papysheva, zamjenica glavnog liječnika za akušersku i ginekološku njegu, Klinička bolnica br. 29 Esipova L.N.

Zamjenik glavnog ljekara 1 Kliničke bolnice ime N.I. Pirogov na akušerstvu i ginekologiji, kandidatkinja medicinskih nauka Oleneva M.A.

Šef 6. odjeljenja patologije trudnoće, Gradske kliničke bolnice №29 Lukanovskaya OB

Akušer-ginekolog Cand. dušo Nauke Kotaysh G.A.

Kandidat medicinskih nauka T.S. Kovalenko, S.N. Lysenko, T.V. Rebrova, dr. E.V. Magilevskaya, M.V. Kapustina, doktor fizike. - Mat.znanstvenik Yu.B. Kotov.

Gestacijski dijabetes melitus (GDM) je najčešći metabolički poremećaj u trudnica, koji je često prvi akušer-ginekolog koji se susreo. Njegova prevalenca iznosi 4-22% od ukupnog broja trudnoća.

Važna značajka GDM-a je gotovo potpuno odsutnost kliničkih simptoma, što dovodi do činjenice da se njegova dijagnoza provodi uz značajno kašnjenje ili uopće ne postoji. Izražene metaboličke promjene u tijelu trudnica sa neodređenim i / ili neadekvatno tretiranim GDM dovode do velikog broja komplikacija trudnoće, porođaja i visokog obolijevanja novorođenčadi. S tim u vezi, od 2013. godine u Rusiji, prema kliničkim preporukama Ministarstva zdravlja Ruske Federacije 15-4 / 10 / 2-9478 od 17.12.2013., Predviđen je potpuni skrining svih trudnica kako bi se isključio gestacijski dijabetes melitus, međutim, akušerske karakteristike zbrinjavanja i isporuke takvih bolesnika nisu adekvatno obuhvaćene u njima .

Gestacijski dijabetes melitus (GDM) je bolest, karakteristična hiperglikemija, koja se prvo otkriva tokom trudnoće, ali ne ispunjava kriterije za "manifestnu" dijabetesu.

Postupci akušer-ginekologa u prepoznavanju GDM-a

· U slučajevima dijagnoze GDM u prvom tromjesečju, propisana je dijeta, s izuzetkom lako probavljivih ugljikohidrata (Dodatak 1) i samo-nadziranje glikemije, vođenje dnevnika samokontrole glikemije.

· Posebni savjeti endokrinologa za postavljanje dijagnoze GDM i / ili procjenu testa tolerancije na glukozu nisu potrebni.

· Samokontrola glikemije i vođenje dnevnika nastavlja se do isporuke.

· Ciljevi samokontrole

Rezultat kalibracije plazme

1 sat nakon obroka

Tela ketona u mokraći

· Ako se otkrije manifestni dijabetes (trudna) odmahodlazi kod endokrinologa na pojašnjenje vrste dijabetesa i propisivanje terapije. U budućnosti upravljanje tim trudnicama provodi akušer-ginekolog zajedno s endokrinologom.

· Prilikom propisivanja inzulinske terapije, trudnicu zajednički vode endokrinolog / terapeut i akušer-ginekolog. Hospitalizacija kod identifikacije GDM-a ili na početku terapije inzulinom nije potrebna i ovisi samo o prisutnosti akušerskih komplikacija.

Mnoštvo opažanja lekara-ginekologa:

U 1. tromjesečju - najmanje 1 put u 4 tjedna, u 2. tromjesečju barem 1 put u 3 tjedna, nakon 28 tjedana - barem 1 put u 2 tjedna, nakon 32 tjedna - barem 1 put u 7-10 dana (za praćenje mogućeg razvoja akušerskih komplikacija).

Za provođenje ultrazvučnog pregleda potreban je ultrazvučni dijagnostički uređaj opremljen standardnim konveksnim senzorom koji se koristi za akušerske studije s frekvencijom od 3,5 MHz. Optimalni rezultati postižu se pri ispitivanju na instrumentima visoke ili stručne klase opremljenim sa 2-6 MHz konveksnim senzorom 2-6 MHz ili višefrekventnim konveksnim senzorom 2-8 MHz.

· Fetalna makrosomija - višak od 90 procenta mase fetusa za određeni gestacijski period. Postoje dve vrste makrosomije:

· Simetrični tip makrosomije - ustavna, genetski određena, ne određuje nivo majke glikemije i karakterizira je proporcionalnim porastom svih fetometrijskih pokazatelja.

· Asimetrična vrsta makrosomije uočena je kod dijabetičke fetoppatije. Dolazi do povećanja veličine trbuha za više od 90 procenti za određeni gestacijski period s normalnim pokazateljima veličine glave i dužine kukova.

· Dvostruka kontura glave

· Debljina potkožne masti vrata> 0,32 cm

· Debljina potkožnog masnog tkiva grudi i trbuha> 0,5 cm.

Od 26 tjedana najmanje 1 put u 4 tjedna, od 34 tjedna najmanje 1 puta u 2 tjedna, od 37 tjedana - najmanje 1 put u 7 dana ili češće kako je naznačeno.

trudnice s GDM-om izvode se prema akušerskim indikacijama u akušerskim ustanovama razine 2-3, a za propisivanje inzulinske terapije hospitalizacija se vrši u specijaliziranoj bolnici ili na akušerskom odjeljenju pod nadzorom endokrinologa.

Praćenje krvnog pritiska

· Izvodi se ambulantno i uz pomoć dnevnika samokontrole krvnog pritiska (nezavisno mjerenje krvnog pritiska od strane pacijenta 2-4 puta dnevno), nakon čega slijedi prezentacija liječniku u posjeti. U slučajevima kada više od 1/3 svih mjerenja u samokontroliranju krvnog tlaka prelazi 130/80 mm Hg, potrebna je sustavna antihipertenzivna terapija.

· Prema indikacijama, krvni pritisak se svakodnevno prati (epizode povećanja krvnog pritiska na ambulantnoj osnovi, porasta krvnog pritiska prema dnevniku samokontrole krvnog pritiska, pojave proteinurije, edema ili preeklampsije s ranom anamnezom).

Kontrola telesne težine

· Praćenje telesne težine vrši se svake nedelje. Dopušteno debljanje navedeno je u Dodatku 2.

· Da biste ispravili višak kilograma, preporučuje se smanjenje dnevnog unosa kalorija (smanjenje količine konzumirane hrane, isključivanje visokokalorične hrane iz ishrane, itd.) I povećanje motoričke aktivnosti. Trudnice bi se trebale stalno pridržavati prehrambenih preporuka za patološko debljanje.

Trudnicama oboljelim od dijabetesa ne smiju se pripisivati ​​dani posta!

u trudnoći kompliciranoj GDM-om, važno je jer poboljšava kompenzaciju dijabetesa, sprječava patološko debljanje, smanjuje fekalnu makrosomiju i učestalost porođaja u trbuhu 6, 7. Preporučene vrste opterećenja, obujam aktivnosti, njegov intenzitet, vrste aktivnosti i kontraindikacije navedeni su u Dodatku 3 .

Ø Žene s manifestnim dijabetesom kojima je dijagnosticiran u prvom tromjesečju, moraju pažljivo provesti prvi prenatalni pregled u dobi od 11-14 tjedana gestacije, jer hiperglikemija može imati teratogeni učinak prije začeća i u ranoj fazi gestacije. Učestalost malformacija kod takvih žena je 2-3 puta veća nego u populaciji.

Ø Oralni hipoglikemijski lekovi tokom trudnoće i dojenja nisu dozvoljeni u Ruskoj Federaciji.

Liječenje akušerskih komplikacija

· Liječenje prijetnje prekidom trudnoće u bilo kojem trenutku provodi se prema općenito prihvaćenim shemama. Upotreba gestagena kod dijabetesa nije kontraindicirana. Prema indikacijama, profilaksa respiratornog tegoba novorođenčadi provodi se prema općenito prihvaćenim shemama. Na pozadini kortikosteroidne terapije moguće je kratkotrajno povećanje glikemije, što zahtijeva pažljiviji samokontroliranje, a u nekim slučajevima i prilagođavanje doze inzulina.

· U liječenju arterijske hipertenzije bilo koje geneze u GDM koriste se lijekovi centralnog djelovanja (metildopa), antagonisti kalcijuma (nifedipin, amlodipin itd.), Beta blokatori. Inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin, blokatora receptora angiotenzina II, alkaloidi rauwolfia nisu propisani.

· Pridruživanje gestacijskoj hipertenziji (GAG) ili preeklampsiji zahteva lečenje u akušerskoj bolnici. Liječenje se provodi prema općenito prihvaćenim shemama.

· Ako se otkriju ultrazvučni znakovi dijabetičke fetopatije i polihidramnija u slučajevima kada oralni test tolerancije na glukozu nije proveden u roku probira, procjenjuje se glukoza praznog želuca. Ako je ovaj pokazatelj >5,1 mmol / l, preporučljivo je propisati dijetu i samokontrolu glikemije, kao i upotrebu taktika za trudnice s GDM-om.

· Otkrivanje dijabetičke fitopatije ili polihidramnija ultrazvučnim pregledom indikacija je za imenovanje inzulinske terapiječak i kod normalne glikemijeprema dnevniku samokontrole. Za propisivanje inzulinske terapije, trudnica odmah odlazi endokrinologu.

Liječenje trudnica s GDM-om je neophodno

interdisciplinarni pristup (akušer-ginekolog, opšti ljekar / endokrinolog / opći ljekar)

Akušer-ginekolog mora pružiti endokrinologu informacije o stvaranju makrosomije / dijabetičke fetepatije u plodu

Isporuka trudnica sa GDM-om

Trudnice s GDM-om, kompenziranom prehranom i u nedostatku akušerskih komplikacija rađaju se u bolnici srednjeg nivoa na nivou 2, s inzulinskom terapijom ili opstetričkim komplikacijama u bolnici srednjeg nivoa.

· Termini planirane hospitalizacije pacijenata sa GDM na porođaju određuju se pojedinačno, ovisno o prisutnosti akušerskih komplikacija, perinatalnim faktorima rizika.

· Trudnice s gestacijskim dijabetesom, kompenziranom prehranom i u nedostatku akušerskih komplikacija hospitalizirane su za porođaj najkasnije 40 tjedana ili s početkom porođaja.

· Uz GDM na inzulinskoj terapiji, odsustvo akušerskih komplikacija, bez znakova dijabetičke fitopatije i dobro kontroliranog metabolizma ugljikohidrata - prenatalna hospitalizacija najkasnije 39 tjedana trudnoće.

U prisustvu makrosomije i / ili dijabetičke fetepatije, polihidramnija, planirana hospitalizacija najkasnije u roku od 37 tjedana.

Uslovi i načini dostave.

GDM sam po sebi nije pokazatelj carskog reza i ranog porođaja. Prisutnost dijabetičke fetoppatije takođe nije pokazatelj za rano porođaj, uz zadovoljavajuće stanje majke i ploda.

Porođaj trudnica sa gestacijskim dijabetesom.

Gestacijski dijabetes nije indikacija za porođaj carskim rezom (CS).

Način porođaja određuje se na osnovu akušerske situacije za svaku trudnicu ponaosob.

Indikacije za carski rez u GDM-u su opšte prihvaćene u akušerstvu. Ako fetus ima izražene znakove dijabetičke fetepatije kako bi se izbjegla rađanja (distocija ramena), preporučljivo je u nekim slučajevima proširiti indikacije za CS (procijenjena težina ploda je veća od 4000 g).

Termini planiranog carskog reza za GDM određuju se pojedinačno, uz zadovoljavajuće stanje majke i ploda, kompenzaciju dijabetesa i odsustvo makrosomije / dijabetičke fetepatije, opstetrijskih komplikacija, produžavanja trudnoće do 39-40 tjedana.

U prisustvu makrosomije / dijabetičke fetepatije, produženje trudnoće duže od 38-39 tjedana je neprikladno.

S dobro kompenziranim GDM-om, odsutnosti fitopatije i opstetričkih komplikacija, zadovoljavajućim stanjem majke i ploda, spontani razvoj genitalne aktivnosti je optimalan. U njegovom odsustvu, moguće je produžiti trudnoću na period od 40 tjedana tokom 5 dana, nakon čega slijedi indukcija porođaja prema općeprihvaćenim protokolima.

Značajke upravljanja radom kroz prirodni porođajni kanal s GDM-om

Obavlja se na početku porođaja, normalnim stopama - prelazom na isprekidani način praćenja stanja fetusa u skladu sa protokolom porođaja. Kada se provodi indukcija oksitocinskom infuzijom ili epiduralnom analgezijom, vrši se kontinuirano kardiotogografsko praćenje.

vođena prema postojećim protokolima.

Kontrola glikemije kod porođaja

Provodi se (u laboratoriji ili pomoću prijenosnog glukometra) samo u trudnica koje su primale inzulinsku terapiju, u režimu 1 put svakih 2-2,5 sati.

U slučajevima kada je trudnica prije početka porođaja unosila inzulin produljenog djelovanja, tijekom porođaja moguć je razvoj kliničke ili laboratorijski potvrđene hipoglikemije, koja zahtijeva intravensku primjenu otopine glukoze.

Terapija inzulina kod porođaja u trudnica s GDM-om ne provodi se.

Na kraju 2. razdoblja porođaja moraju se poduzeti preventivne mjere za sprečavanje distozije ramena fetusa.

· Početak proizvoljnih pokušaja tek nakon što se odseče glava

Infuzija oksitocina na kraju 2. faze porođaja

Ako se pojavi distocija ramena, treba se voditi tehnikama navedenim u nacionalnom priručniku za akušerstvo.

Prisustvo neonatologa kod porođaja s GDM-om je obavezno!

Program praćenja nakon porođaja

Nakon porođaja, svi pacijenti sa GDM prekidaju terapiju inzulinom. Tijekom prva tri dana nakon rođenja, obavezno je mjerenje nivoa glukoze u venskoj plazmi kako bi se utvrdilo moguće kršenje metabolizma ugljikohidrata.

Dojenje u GDM nije kontraindicirano.

6-12 tjedana nakon poroda svih žena koje imaju vensku glukozu u plazmi

Potrebno je informirati pedijatre i liječnike adolescente o potrebi praćenja stanja metabolizma ugljikohidrata i prevencije dijabetesa tipa 2 kod djeteta čija je majka podvrgnuta GDM-u.

Glavne aktivnosti u fazi planiranja trudnoće kod žena koje su bile podvrgnute GDM-u

· Dijeta koja ima za cilj smanjivanje kilograma s viškom kilograma.

· Pojačana fizička aktivnost

· Identifikacija i liječenje poremećaja metabolizma ugljikohidrata.

· Lečenje arterijske hipertenzije, korekcija poremećaja metabolizma lipida i holesterola.

Preporuke za pacijenta

Dijeta kod dijabetesa šećera

Proizvodi koje treba u potpunosti isključiti iz prehrane:

Šećer, konditorski proizvodi, slatka peciva, sladoled, med, džem, džem, svi voćni sokovi (čak i bez dodanog šećera), mliječni proizvodi koji sadrže šećer (voćni jogurti, kefir itd., Glazirane korice, skute), banane , grožđe, sušeno voće, datulje, smokve, kompoti, žele, soda, majonezi, kečap, fruktoza, ksilitol i sorbitni proizvodi, termički obrađene žitarice (instant) ili parna riža. Masno meso, masne kobasice, kobasice, paste ...
Majonez, puter, žuti sirevi (45-50%)

Proizvodi koji moraju biti ograničeni u ishrani, ali nisu potpuno isključeni:

Jabuke, pomorandže, kivi i drugo voće (jedno voće za ručak i popodnevni zalogaj) Voće je najbolje jesti ujutro.

tjestenina od durum pšenice (1 dnevni unos).

krompir (1 dnevni unos, bolje je koristiti pečeni krumpir, nego prženi, kuhani ili pire krompir),

hljeb (nije bitno crni ili bijeli, 3 kriške dnevno), najbolje žitarice ili mekinje)

žitarice (zob, heljda, proso kaša, u vodi ili nemasno mlijeko, bez putera), smeđa riža. (Jedan obrok dnevno).

Jaja (omlet, kuhana jaja) možete koristiti 1-2 puta nedeljno.

Mleko 1-2% (jednom dnevno) ne više od jedne čaše.

Hrana koju možete jesti bez ograničenja.

Svo povrće (osim krompira) - (krastavci, paradajz, kupus, salate, rotkvice, bilje, tikvice, patlidžan, mahunarke)

Gljive, plodovi mora (nije kiseli)

Mesni proizvodi (uključujući piletinu i puretinu) i riblji proizvodi,

Skuti sir s malo masnoće, bolje iscijeđen bez surutke (2-5%), sir (10-17%), mliječni proizvodi (bez dodanog šećera), ne začinjeni, nemasni i nepušane kobasice, kobasice, kobasice, povrtni sokovi (rajčica, bez sol i miješani sokovi od povrća).

Uz prisutnost gojaznosti - ograničenje masti u hrani (sva hrana s minimalnim procentom masti, ali ne potpuno bez masti). S povećanjem krvnog tlaka - smanjite unos soli u kuvanju, nemojte dodavati gotovu hranu. Koristite jodiranu sol.

Pet obroka dnevno - tri glavna obroka i dvije užine. Noću je potrebna čaša kefira ili jogurta s malo masnoće (ali ne voća!). Uključite proteinsku hranu i povrće za svaki obrok. Prvo je bolje jesti proteine ​​i povrće, a potom i ugljene hidrate. Obratite pažnju na količinu ugljikohidrata (proizvodi koji su ograničeni, ali nisu isključeni) pri svakom obroku. Dnevno se može konzumirati 100-150 g dugih ugljikohidrata (10-12 konvencionalnih porcija), rasporedivši ih ravnomjerno tijekom dana. Koristite kuhanje, pirjanje, pečenje, ali ne pržite u kuvanju.

1 porcija = 1 kriška hljeba = 1 srednje voće = 2 kašike sa slajd pripremljene kaše, tjestenina, krompir = 1 šalica tekućeg mliječnog proizvoda

optimalna raspodjela serviranja tokom dana:

Doručak - 2 porcije
Ručak - 1 serviranje
Ručak - 2-3 porcije
Snack - 1 porcija
Večera - 2-3 porcije
Druga večera - 1 porcija

Doručak treba sadržavati ne više od 35-36 g ugljikohidrata (ne više od 3 XE). Ručak i večera ne više od 3-4 XE, grickalice za 1 XE. Ugljikohidrati se najgore podnose ujutro.

U dnevnikima hrane potrebno je navesti vrijeme unosa hrane i količinu pojedene, u gramima, kašikama, šoljama itd. Ili brojite ugljene hidrate prema tabeli sa hlebnim jedinicama.

Dozvoljeno debljanje tokom trudnoće

BMI prije trudnoće

OPV za trudnoću (kg)

OPV u 2. i 3. tr. u kg / tjedno

Manjak telesne mase (BMI 11, 5-16

Prekomjerna težina (BMI 25,0-29,9 kg / m²)

Gojaznost (BMI≥30.0 ​​kg / m²)

Fizička aktivnost tokom trudnoće

· Aerobik - hodanje, nordijsko hodanje, plivanje u bazenu, skijaško trčanje, bicikl za vežbanje.

· Joga ili pilates u modifikovanom obliku (osim vežbi koje sprečavaju venski povratak u srce)

· Trening snage usmjeren na jačanje mišića tijela i udova.

Preporučuje sezapremina aktivnosti: 150-270 minuta nedeljno. Poželjno je da se ova aktivnost ravnomjerno raspoređuje u danima u sedmici (tj. Dnevno najmanje 25-35 minuta).

Preporučuje seintenzitet: 65-75% otkucaja srca _maks . Otkucaji srca _maks izračunava se na sljedeći način: otkucaji srca _maks = 220 - dob. Takođe, intenzitet se može proceniti "kolokvijalnim" testom: dok je trudnica u stanju da vodi razgovor tokom vežbanja, najverovatnije, ne opterećuje se.

Ne preporučuje se tokom trudnoće: traumatične aktivnosti (skijanje, snowboard, rolanje, skijanje na vodi, surfanje, biciklizam van terena, gimnastika i jahanje), kontaktni i igrački sportovi (npr. hokej, boks, borilačke vještine, fudbal i košarka, tenis), skakanje, ronjenje.

Fizička aktivnost treba da bude prekinutasa sledećim simptomima:

Pojava krvarenja iz genitalnog trakta

Bolne kontrakcije maternice

Istjecanje amnionske tečnosti

Osjećam se vrlo umorno

Dispneja pre početka aktivnosti

Apsolutne kontraindikacije fizička aktivnost tokom trudnoće:

· Hemodinamički značajne bolesti srca (zatajenje srca 2 funkcije. Klasa i više)

· Cervikalna insuficijencija ili šavovi na grliću materice

Višestruke trudnoće s rizikom prevremenog rođenja

· Epizode uočavanja u drugom ili trećem tromjesečju

Placenta previa nakon 26 nedelja gestacije

Istjecanje amnionske tečnosti

Preeklampsija ili gestacijska arterijska hipertenzija

Teška anemija (Hb

Uvjeti u kojima se rješava pitanje imenovanja tjelesne aktivnosti, njenog oblika i volumena pojedinačno:

· Umerena anemija

Klinički značajne smetnje srčanog ritma

Hronična opstruktivna bolest pluća

· Visoka morbidna gojaznost (pregravid BMI> 50).

Izuzetno mala težina (BMI manji od 12)

Izuzetno sjedilački način života

· Usporavanje rasta fetusa za vreme trudnoće

Loše kontrolirana hronična hipertenzija

Loše kontrolirana epilepsija

· Pušenje više od 20 cigareta dnevno.

1. Hod, M., Kapur, A., Sacks, D.A., Hadar, E., Agarwal, M., Di Renzo, G.C. et al. Inicijativa Međunarodne federacije ginekologije i akušerstva (FIGO) o gestacijskom dijabetesu: dijagnostički vodič za dijagnozu, liječenje i njegu. Int J Gynaecol Obstet. 2015, 131: S173-211.

2. Kliničke preporuke (protokol liječenja) "Gestacijski dijabetes melitus: dijagnoza, liječenje, postporođajni nadzor" MH RF 15-4 / 10 / 2-9478 od 17.12.2013).

3. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, br. 475 od 12. 28.2000. „O unapređenju prenatalne dijagnoze u prevenciji naslednih i urođenih bolesti kod dece“

4. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 01. novembra 2012. br. 572n „Postupak pružanja medicinske nege u profilu„ akušerstva i ginekologije (osim upotrebe potpomognutih reproduktivnih tehnologija) “

5. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 10. februara 2003. br. 50 „O unapređenju akušerske i ginekološke nege u ambulantama“

6. Sklempe Kokić I, Ivanišević M, Biolo G, Šimunić B, Kokić T, Pisot R. Kombinacija strukturirane aerobne vježbe i vježbe otpornosti poboljšava glikemijsku kontrolu u trudnica s dijagnozom gestacijskog dijabetesa melitusa. Nasumično kontrolirano ispitivanje. Rođenje žena. 2018. kolovoza, 31. avgusta (4): e232-e238. doi: 10.1016 / j.wombi.2017.10.10.004. Epub 2017. 18. okt.

7. Harrison AL, Shields N, Taylor NF, Frawley HC. Vježba poboljšava kontrolu glikemije kod žena kojima je dijagnosticiran gestacijski dijabetes melitus: Sistematski pregled. J Physiother, 2016.62: 188–96.

8. Radzinski V.E., Knjazev S.A., Kostin I.N. Akušerski rizik. Maksimalni podaci - minimalna opasnost za majku i bebu. - Moskva: Eksmo, 2009. - 288 str.

9. Akušerstvo. Nacionalno vođstvo. Uredili G.M.Savelieva, V.N.Serov, G.T.Suhikh, GEOTAR-Media. 2015.S 814-821.

Uzroci dijabetesa tokom trudnoće

Trudni dijabetes, ili gestagenski dijabetes, je kršenje tolerancije na glukozu (NTG), koje nastaje tokom trudnoće i nestaje nakon porođaja. Dijagnostički kriterij za takav dijabetes je višak bilo koja dva pokazatelja glikemije u kapilarnoj krvi iz sljedeće tri vrijednosti, mmol / l: na prazan želudac - 4,8, nakon 1 h - 9,6, te nakon 2 sata - 8 nakon oralnog opterećenja od 75 g glukoze.

Poremećena tolerancija na glukozu tijekom trudnoće odražava fiziološki učinak kontransularnih hormona placente, kao i inzulinske rezistencije, a razvija se u oko 2% trudnica. Rano otkrivanje oslabljene tolerancije na glukozu važno je iz dva razloga: prvo, 40% žena s dijabetesom koji imaju povijest trudnoće razviju klinički dijabetes u roku od 6-8 godina i stoga im je potrebno praćenje, i drugo, u pozadini kršenja tolerancija na glukozu povećava rizik od perinatalne smrtnosti i fetepatije na isti način kao i kod pacijenata s ranije utvrđenom dijabetes melitusom.

Faktori rizika

Pri prvom posjetu trudnice liječniku potrebno je procijeniti rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa, jer od toga zavise daljnje dijagnostičke taktike. Skupina niskog rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa uključuje žene mlađe od 25 godina, s normalnom tjelesnom težinom prije trudnoće, koje nemaju povijest dijabetes melitusa među rođacima prvog stepena srodstva, a koji nikad u prošlosti nisu imali poremećaje metabolizma ugljikohidrata (uključujući glukozuriju), neopterećena akušerska historija. Da biste ženu dodijelili grupi s niskim rizikom za razvoj gestacijskog dijabetesa, potrebni su svi ovi simptomi. U ovoj grupi žena testiranje pomoću testova stresa se ne provodi i ograničeno je na rutinsko praćenje glikemije na testu.

Prema jednoglasnom mišljenju domaćih i stranih stručnjaka, žene sa značajnom pretilošću (BMI ≥30 kg / m 2), dijabetes melitusom kod rođaka prvog stepena srodstva, povijesti gestacijskog dijabetesa ili bilo kakvih poremećaja metabolizma ugljikohidrata, izloženi su velikom riziku od razvoja gestacijskog dijabetesa. van trudnoće. Da biste ženu dodijelili grupi visokog rizika, dovoljan je jedan od navedenih simptoma.Te se žene testiraju pri prvom posjetu liječniku (preporučuje se utvrđivanje koncentracije glukoze u krvi na prazan želudac i test sa 100 g glukoze, pogledajte postupak u nastavku).

Grupa s prosječnim rizikom za razvoj gestacijskog dijabetesa uključuje žene koje nisu u niskim i visokim rizičnim skupinama: na primjer, s malim viškom tjelesne težine prije trudnoće, s opterećenom porodničkom anamnezom (veliki plod, polihidramnija, spontani pobačaji, gestoze, malformacije ploda, mrtvorođenost ) i dr. U ovoj grupi testiranje se provodi u vremenu kritičnom za razvoj gestacijskog dijabetesa - 24–28 sedmica trudnoće (ispitivanje započinje screening testom).

Pregestacijski dijabetes

Simptomi kod trudnica sa šećernom bolešću tipa 1 i 2 ovise o stupnju kompenzacije i trajanju bolesti i uglavnom se određuju prisutnošću i stadijom kroničnih vaskularnih komplikacija dijabetesa (arterijska hipertenzija, dijabetička retinopatija, dijabetička nefropatija, dijabetička polineuropatija itd.).

Gestacijski dijabetes

Simptomi gestacijskog dijabetesa ovise o stupnju hiperglikemije. Može se manifestirati beznačajnom hiperglikemijom natašte, postprandijalnom hiperglikemijom ili klasičnom kliničkom slikom dijabetesa s visokim glikemijskim nivoima. U većini slučajeva kliničke manifestacije izostaju ili su nespecifične. U pravilu, postoji pretilost različitog stupnja, često - brzo debljanje tokom trudnoće. Kod velike glikemije javljaju se pritužbe na poliuriju, žeđ, pojačani apetit itd. Najveće poteškoće u dijagnozi predstavljaju slučajevi gestacijskog dijabetesa s umjerenom hiperglikemijom, kad se glukozurija i hiperglikemija na testu često ne otkriju.

U našoj zemlji ne postoje zajednički pristupi dijagnozi gestacijskog dijabetesa. Prema sadašnjim preporukama, dijagnoza gestacijskog dijabetesa trebala bi se temeljiti na utvrđivanju faktora rizika za njegov razvoj i uporabi testova opterećenja glukozom u skupinama srednjeg i visokog rizika.

Među poremećajima metabolizma ugljikohidrata u trudnica potrebno je razlikovati:

1. Dijabetes koji je postojao kod žene prije trudnoće (gestacijski dijabetes) - dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2, druge vrste dijabetesa.
2. Gestacijski ili trudnički dijabetes - bilo koji stupanj oslabljenog metabolizma ugljikohidrata (od izolirane hiperglikemije na testu do klinički očiglednog dijabetesa) s početkom i prvim otkrivanjem tijekom trudnoće.

Klasifikacija gestacijskog dijabetesa

Postoje gestacijski dijabetes, ovisno o metodi liječenja koja se koristi:

• kompenzirano dijetalnom terapijom,
• kompenzirano inzulinskom terapijom.

Prema stepenu kompenzacije bolesti:

• naknada
• dekompenzacija.

• E10 dijabetes melitus ovisan o inzulinu (u modernoj klasifikaciji - šećerna bolest tipa 1)
• E11 dijabetes melitus neovisan o insulinu (dijabetes tipa 2 u trenutnoj klasifikaciji)
  • E10 (E11) .0 - s komom
  • E10 (E11) .1 - s ketoacidozom
  • E10 (E11) .2 - s oštećenjem bubrega
  • E10 (E11) .3 - s oštećenjem oka
  • E10 (E11) .4 - s neurološkim komplikacijama
  • E10 (E11) .5 - sa oštećenom perifernom cirkulacijom
  • E10 (E11) .6 - sa ostalim navedenim komplikacijama
  • E10 (E11) .7 - sa višestrukim komplikacijama
  • E10 (E11) .8 - sa neodređenim komplikacijama
  • E10 (E11) .9 - bez komplikacija
• 024.4 Dijabetes trudnica.

Komplikacije i posljedice

Pored dijabetesa u trudnoći razlikuje se i trudnoća u pozadini šećerne bolesti tipa I ili II. Kako bi se smanjile komplikacije koje se razvijaju kod majke i ploda, ovoj kategoriji bolesnika u ranoj trudnoći je potrebna maksimalna nadoknada za dijabetes. U tu svrhu bolesnike sa šećernom bolešću treba hospitalizirati prilikom otkrivanja trudnoće radi stabilizacije dijabetesa, probira i eliminacije popratnih zaraznih bolesti.Tijekom prve i opetovane hospitalizacije potrebno je pregledati mokraćne organe radi pravovremenog otkrivanja i liječenja u prisutnosti istodobnog pijelonefritisa, kao i procijeniti funkciju bubrega kako bi se otkrila dijabetička nefropatija, posvećujući posebnu pažnju nadgledanju glomerularne filtracije, dnevnoj proteinuriji i kreatininu u serumu. Trudnice treba pregledati oftalmolog radi procjene stanja fundusa i otkrivanja retinopatije. Prisutnost arterijske hipertenzije, posebno porast dijastoličkog pritiska više od 90 mm Hg. Čl., Indikacija je za antihipertenzivnu terapiju. Upotreba diuretika u trudnica sa arterijskom hipertenzijom nije prikazana. Nakon pregleda odlučuju o mogućnosti održavanja trudnoće. Indikacije za njegov prekid kod dijabetes melitusa, koji se dogodio prije trudnoće, rezultat su visokog postotka smrtnosti i fetepatije u plodu, što je povezano sa trajanjem i komplikacijama dijabetesa. Povećana smrtnost fetusa kod žena oboljelih od dijabetesa posljedica je i mrtvorodjenosti i neonatalne smrtnosti zbog prisutnosti sindroma respiratornog zatajenja i urođenih malformacija.

Dijagnoza dijabetesa tokom trudnoće

Domaći i strani stručnjaci nude sljedeće pristupe za dijagnozu gestacijskog dijabetesa. Pristup u jednom koraku ekonomski je isplativ kod žena visokog rizika za gestacijski dijabetes. Sastoji se u provođenju dijagnostičkog testa sa 100 g glukoze. Za grupu sa srednjim rizikom preporučuje se dvostupanjski pristup. Ovom metodom prvo se provodi skrining test sa 50 g glukoze, a u slučaju njenog kršenja provodi se 100-gramski test.

Metodologija provođenja skrining testa je sljedeća: žena popije 50 g glukoze otopljene u čaši vode (u bilo koje vrijeme, a ne na prazan stomak), a nakon sat vremena utvrdi se glukoza u venskoj plazmi. Ako je nakon sat vremena glukoza u plazmi manja od 7,2 mmol / L, test se smatra negativnim i ispitivanje se prekida. (Neke smjernice sugeriraju razinu glikemije od 7,8 mmol / L kao kriterij za pozitivni skrining test, ali ukazuju da je razina glikemije od 7,2 mmol / L osjetljiviji je pokazatelj povećanog rizika od gestacijskog dijabetesa.) Ako je glukoza u plazmi ili više od 7,2 mmol / l, naznačeno je ispitivanje sa 100 g glukoze.

Postupak ispitivanja sa 100 g glukoze pruža stroži protokol. Test se obavlja ujutro na prazan stomak, nakon noćnog posta u trajanju od 8-14 sati, na pozadini normalne prehrane (najmanje 150 g ugljikohidrata dnevno) i neograničene fizičke aktivnosti, barem 3 dana prije ispitivanja. Tokom testa trebali biste sjediti, pušenje je zabranjeno. Tokom testa određuje se glikemija postepenih vena u plazmi nakon 1 sata, 2 sata i 3 sata nakon vježbanja. Dijagnoza gestacijskog dijabetesa se postavlja ako su 2 ili više glikemijskih vrijednosti jednake ili prelaze sljedeće brojke: na prazan želudac - 5,3 mmol / l, nakon 1 h - 10 mmol / l, nakon 2 sata - 8,6 mmol / l, nakon 3 sata - 7,8 mmol / L Alternativni pristup bi bio korištenje dvosatnog testa sa 75 g glukoze (sličan protokol). Da bi se postavila dijagnoza gestacijskog dijabetesa u ovom slučaju, potrebno je da nivoi venske glikemije u plazmi u 2 ili više definicija budu jednaki ili premaše sljedeće vrijednosti: na prazan želudac - 5,3 mmol / l, nakon 1 h - 10 mmol / l, nakon 2 sata - 8,6 mmol / l. Međutim, prema mišljenju stručnjaka američkog udruženja za dijabetes, ovaj pristup nema valjanost uzorka od 100 grama. Korištenje četvrtog (tročasovnog) određivanja glikemije u analizi prilikom izvođenja testa sa 100 g glukoze omogućava vam pouzdano testiranje stanja metabolizma ugljikohidrata u trudnica.Treba napomenuti da rutinsko praćenje glikemije na testu kod žena u riziku od gestacijskog dijabetesa u nekim slučajevima ne može u potpunosti isključiti gestacijski dijabetes, jer je normalna glikemija na testu kod trudnica nešto niža nego kod trudnica. Dakle, normoglikemija nakon posta ne isključuje prisustvo postprandijalne glikemije, što je manifestacija gestacijskog dijabetesa i može se otkriti samo kao rezultat testova stresa. Ako trudnica otkriva visoke glikemijske brojke u venskoj plazmi: na prazan stomak više od 7 mmol / l i u slučajnom uzorku krvi - više od 11,1 i potvrda tih vrijednosti sljedeći dan dijagnostičkih testova nije potrebna, a dijagnoza gestacijskog dijabetesa smatra se utvrđenom.

Gestacijski dijabetes u trudnoći

Oko 7% svih trudnoća komplicira gestacijski dijabetes melitus (GDM), koji godišnje u svijetu ima više od 200 tisuća slučajeva. Uporedo s arterijskom hipertenzijom i preranim rođenjem, GDM je jedna od najčešćih komplikacija trudnoće.

• Pretilost povećava rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa melitusa tokom trudnoće barem dva puta.
• Ispitivanje tolerancije na glukozu treba obaviti svim trudnicama u periodu od 24 do 28 gestacije.
• Ako razina glukoze u plazmi na prazan želudac prelazi 7 mmol / l, oni govore o razvoju manifestnog dijabetesa melitusa.
• Oralni hipoglikemijski lijekovi za GDM su kontraindicirani.
• GDM se ne smatra indikacijom za planirani carski rez, a još više za rani porođaj.

Patofiziologija efekata gestacijskog dijabetesa i efekta na plod

Polazeći od vrlo ranih faza trudnoće, fetusu i posteljici koja se formira potrebna je velika količina glukoze koja se kontinuirano opskrbljuje kod fetusa pomoću proteina transportera. S tim u vezi, upotreba glukoze tokom trudnoće znatno se ubrzava, što pomaže smanjenju njegove razine u krvi. Trudnice imaju tendenciju da se razvije hipoglikemija između obroka i za vrijeme spavanja, jer fetus stalno prima glukozu.

Koja je opasnost od gestacijskog dijabetesa tokom trudnoće za bebu i majku:

Kako trudnoća napreduje, osjetljivost tkiva na inzulin neprestano opada, a koncentracija inzulina raste kompenzacijski. U vezi s tim, povećava se bazalna razina inzulina (na prazan želudac), kao i koncentracija inzulina potaknuta testom tolerancije na glukozu (prva i druga faza inzulinskog odgovora). Sa povećanjem gestacijske dobi raste i eliminacija inzulina iz krvotoka.

Uz nedovoljnu proizvodnju inzulina, trudnice razvijaju gestacijski dijabetes melitus, koji karakterizira povećana otpornost na inzulin. Pored toga, porast proinsulina u krvi karakterističan je za GDM, što ukazuje na pogoršanje funkcije beta ćelija pankreasa.

Dijagnoza gestacijskog dijabetesa: pokazatelji i norma

U 2012. godini, stručnjaci Ruskog udruženja endokrinologa i stručnjaci Ruskog udruženja opstetričara i ginekologa usvojili su ruski Nacionalni konsenzus "Gestacijski dijabetes: dijagnoza, liječenje, praćenje nakon porođaja" (u daljnjem tekstu: Ruski nacionalni konsenzus). Prema ovom dokumentu, GDS je identifikovan na sljedeći način:

Pri prvom liječenju trudnica

• glukozu u plazmi na testu ili
• glikovani hemoglobin (tehnika certificirana prema nacionalnom programu za standardizaciju glikohemoglobina NGSP i standardizirana u skladu s referentnim vrijednostima usvojenim u DCCT - Studiji kontrole i komplikacija dijabetesa) ili
  glukozu u plazmi u bilo koje doba dana, bez obzira na unos hrane.

U 24. do 28. nedelji trudnoće

• Svim trudnicama, uključujući one koje u ranim fazama nisu imale abnormalnosti u metabolizmu ugljikohidrata, daje se oralni test tolerancije na glukozu (PHGT) u periodu od 24 do 28 gestacije.Optimalno razdoblje je 24–26 tjedana, ali HRTT se može izvoditi do 32. tjedna gestacije.

U različitim se zemljama PGTT provodi s različitim opterećenjima glukoze. Interpretacija rezultata može se takođe neznatno razlikovati.

U Rusiji se PHTT provodi sa 75 g glukoze, a u SAD-u i mnogim zemljama EU ispitivanje sa 100 g glukoze prepoznato je kao dijagnostički standard. Američka udruga za dijabetes potvrđuje da i prva i druga verzija PHTT-a imaju istu dijagnostičku vrijednost.

Tumačenje PGTT-a mogu obavljati endokrinolozi, akušeri-ginekolozi i terapeuti. Ako rezultat testa ukazuje na razvoj manifestnog dijabetesa, trudnica se odmah šalje endokrinologu.

Lečenje pacijenata sa GDM

U roku od 1-2 tjedna nakon postavljanja dijagnoze, pacijentu se pokazuje promatranje od strane opstetričara-ginekologa, terapeuta, liječnika opće prakse.

1. Test se provodi na pozadini normalne prehrane. Najmanje tri dana prije ispitivanja treba unositi najmanje 150 g ugljikohidrata dnevno.
2. Posljednji obrok prije studije treba sadržavati najmanje 30-50 g ugljikohidrata.
3. Test se izvodi na prazan stomak (8-14 sati nakon jela).
4. Voda za piće prije analize nije zabranjena.
5. Tokom studija ne možete pušiti.
6. Tokom ispitivanja pacijent treba sjediti.
7. Ako je moguće, dan prije i tokom ispitivanja, potrebno je isključiti upotrebu lijekova koji mogu promijeniti razinu glukoze u krvi. U njih spadaju multivitamini i preparati gvožđa, koji uključuju ugljene hidrate, kao i kortikosteroide, beta blokatore, beta-adrenergičke agoniste.
8. Ne koristite PGTT:
   • s ranom toksikozom trudnica,
   • ako je potrebno u strogom krevetu,
   • na pozadini akutne upalne bolesti,
   • s pogoršanjem hroničnog pankreatitisa ili reseciranim želučanim sindromom.

Preporuke za trudnice sa otkrivenom GDS-a prema ruskom nacionalnom konsenzusu:

Individualna prehrambena korekcija ovisno o tjelesnoj težini i visini žene. Preporučuje se potpuno uklanjanje lako probavljivih ugljikohidrata i ograničavanje količine masti. Hrana treba biti ravnomjerno raspoređena u 4-6 prijema. Nehranjivi zaslađivači mogu se koristiti umjereno.

Za žene s BMI> 30 kg / m2, prosječni dnevni unos kalorija treba smanjiti za 30–33% (otprilike 25 kcal / kg dnevno). Dokazano je da takva mjera može smanjiti hiperglikemiju i trigliceride u plazmi.