Hitna pomoć kod dijabetičke ketoacidoze kod djece i adolescenata

E.N.Sibileva
Šef Odjela za pedijatriju FPK Sjevernog državnog medicinskog univerziteta, Vanredni profesor, Glavni dječiji endokrinolog, Odjeljenje za zdravstvo, Uprava Arkhangelske regije

Dijabetička ketoacidoza je najčešći i brzo razvija komplikacija dijabetesa. Ovo stanje karakterizira kombinacija apsolutnog i relativnog nedostatka inzulina, a posljednji je zauzvrat uzrokovan porastom u tijelu i hormonskih i nehormonskih antagonista inzulina.

Ketoacidozu karakteriše:
▪ visoka hiperglikemija i osmotska diureza s acetonurijom,
▪ naglo smanjenje svojstava pufera u krvi zbog katabolizma proteina,
▪ eliminacija bikarbonata, što povlači za sobom promenu kiselinsko-baznog stanja u pravcu teške metaboličke acidoze.

Rast teških metaboličkih poremećaja s nekoordiniranim nedostatkom inzulina dovodi do hipovolemije, izraženog iscrpljivanja rezervi kalija u tkivima i nakupljanja β-hidroksibuterne kiseline u središnjem živčanom sustavu. Kao rezultat, klinički simptomi će biti karakterizirani teškim hemodinamičkim poremećajem, prerenalnim akutnim zatajenjem bubrega, oslabljenom sviješću do kome i poremećajem hemostaze.

U rijetkim slučajevima kod djece postoje:
1. Hiperosmolarna koma:
▪ visoka hiperglikemija
▪ zadržavanje natrijuma u organizmu
▪ izražena dehidracija
▪ umjerena ketoza
2. Laktatecedemijska koma - najrjeđa koma kod djece, obično u njenom razvoju postoji ozbiljna hipoksija tkiva sa nakupljanjem laktata u krvi.

Liječenje dijabetičke ketoacidoze

1. Korekcija nedostatka inzulina
2. Rehidratacija
3. Eliminacija hipokalemije
4. Eliminacija acidoze

Prije provođenja terapije, pacijenta se obloži grijačima, u želudac se stave nazogastrična cijev, kateter u mjehur.

Korekcija nedostatka inzulina

Koristi se inzulin kratkog djelovanja. Najbolje je davati inzulin putem lineamata u 10% -tnoj otopini albumina, ako nema lineomata, inzulin se ubrizgava mlazno satno. Početna doza inzulina je 0,2 U / kg, zatim nakon sat vremena 0,1 U / kg / sat. Uz smanjenje šećera u krvi na 14-16 mmol / l, doza inzulina smanjuje se na 0,05 U / kg / sat. S padom šećera u krvi na 11 mmol / L, prelazimo na subkutanu primjenu inzulina svakih 6 sati.

Potreba za inzulinom kada se izlučuje iz kome je 1-2 jedinice / kg / dan.
Pažnja! Stopa smanjenja glukoze u krvi ne smije prelaziti 5 mmol / sat! Inače je moguć razvoj edema mozga.

Rehidratacija

Tečnost se izračunava prema starosti:
▪ kod djece prve 3 godine života - 150-200 ml / kg težine / dan, ovisno o stupnju dehidracije,
▪ kod starije dece - 3-4 l / m2 / dan
U prvih 30 minuta uvođenja 1/10 dnevne doze. U prvih 6 sati 1/3 dnevne doze, u sljedećih 6 sati - ¼ dnevne doze, a zatim ravnomjerno.
Idealno je ubrizgati tekućinu infusomatom, ako ga nema, pažljivo izračunajte broj kapi u minuti. Kao početna otopina koristi se 0,9% -tna otopina natrijum-hlorida. Fiziološka otopina treba davati najviše 2 sata. Tada je potrebno prijeći na 10% otopinu glukoze u kombinaciji sa Ringerovim rastvorom u omjeru 1: 1. Sva tekućina uvedena intravenski se zagreva na temperaturu od 37 ° C. ako je dijete jako iscrpljeno, prije upotrebe kristaloida koristimo 10% otopinu albumina brzinom 5 ml / kg, ali ne više od 100 ml, jer koloidi bolje zadržavaju tečnost u krvotoku.

Korekcija kalijuma

Mora se imati na umu da nedovoljna korekcija kalijuma smanjuje učinak liječenja! Čim urin počne da se odvaja kroz kateter (to je 3-4 sata od početka terapije), potrebno je nastaviti s korekcijom kalijuma. Dava se 7,5% rastvora kalijum hlorida sa brzinom od 2-3 ml / kg / dan. U ubrizgavanoj tečnosti dodaje se u količini od 2-2,5 ml kalijum hlorida na 100 ml tečnosti.

Korekcija Acidoze

Da bi se ispravila acidoza, koristi se topla, svježe pripremljena 4% otopina sode od 4 ml / kg. Ako se može utvrditi BE, doza bikarbonata je 0,3-BE x težina djeteta u kg.
Korekcija acidoze izvodi se u 3-4 sata terapije, a ne ranije, jer terapija inzulinom s rehidracijom dobro ispravlja ketoacidozu.
Razlog unošenja sode je:
▪ trajna adinamija
▪ mermeri kože
▪ bučno duboko disanje

U liječenju dijabetičke acidoze propisane su male doze heparin 100 jedinica / kg / dan u 4 injekcije. Ako dijete dođe s temperaturom, odmah se propisuje antibiotik širokog spektra.
Ako dijete dođe s početnim znakovima ketoacidoze (DKA I), tj. i pored metaboličke acidoze koju karakterišu dispeptične tegobe (mučnina, povraćanje), bol, duboko disanje, ali svijest je sačuvana, potrebno je:

1. Isperite želudac otopinom 2% sode.
2. Staviti sredstvo za čišćenje, a zatim medicinski klistir s toplom otopinom 2% sode u zapremini od 150-200 ml.
3. Provedite infuzijsku terapiju, koja uključuje otopinu albumina, fiziološku otopinu, ako razina glukoze ne prelazi 14-16 mmol / l, tada se koriste otopine 10% glukoze i Ringera u omjeru 1: 1. Infuzijska terapija se u ovom slučaju obično izračunava 2-3 sata na osnovu dnevnih potreba, jer nakon toga možete preći na oralnu rehidrataciju.
4. Terapija inzulinom provodi se brzinom 0,1 U / kg / h, kada je razina glukoze 14-16 mmol / L, doza je 0,05 U / kg / h, a pri nivou glukoze od 11 mmol / L prelazimo na potkožno davanje.

Taktika provođenja djeteta nakon zaustavljanja ketoacidoze

1. 3 dana - dijeta br. 5 bez masti, zatim 9 tablica.
2. Obilno piće, uključujući alkalne rastvore (mineralna voda, rastvor 2% sode), sokove koji imaju narančasto-crvenu boju, jer sadrže veliku količinu kalijuma.
3. Kroz usta 4% rastvora kalijum hlorida, 1 des.-1 tableta. kašika 4 puta dnevno tokom 7-10 dana, jer ispravljanje hipokalistije je dosta dugo.

4. Inzulin se propisuje u 5 injekcija na sljedeći način: u 6:00, a zatim prije doručka, ručka, večere i noću. Prva doza je 1-2 jedinice, zadnja doza 2-6 jedinica, u prvoj polovini dana - 2/3 dnevne doze. Dnevna doza jednaka je dozi za eliminaciju iz ketoacidoze, obično 1 U / kg tjelesne težine. Takva terapija inzulinom provodi se 2-3 dana, a potom se dijete prebaci na osnovnu bolus terapiju.

Napomena Ako dijete koje razvija ketoacidozu ima porast temperature, propisuju se antibiotici širokog spektra. U vezi s poremećajima hemostaze izazvanim razvijenom hipovolemijom i metaboličkom acidozom, heparin se propisuje u dnevnoj dozi od 100 U / kg tjelesne težine za prevenciju sindroma diseminirane vaskularne koagulacije. Doza se raspoređuje na 4 injekcije, lijek se daje pod kontrolom koagulograma.