Dijabetička ketoacidoza

Ako pacijent ima stadija dijabetičke ketoacidoze, svijest je sačuvana, nema teške komorbidnosti, tada se ona može provoditi na endokrinološkom ili terapijskom odjelu. Naravno, ako osoblje ovih odjela zna šta treba učiniti.

Terapija inzulinom dijabetičke ketoacidoze

Terapija inzulina koja zamjenjuje ketoacidozu jedini je tretman koji može prekinuti tjelesne procese što dovodi do razvoja ove komplikacije dijabetesa. Cilj inzulinske terapije je podizanje nivoa inzulina u serumu na 50-100 mcU / ml.

Za to je kontinuirano davanje „kratkog“ inzulina 4-10 jedinica na sat, u prosjeku 6 jedinica na sat. Takve doze za inzulinsku terapiju nazivaju se režimom „malih doza“. Učinkovito suzbijaju razgradnju masti i proizvodnju ketonskih tijela, inhibiraju otpuštanje glukoze u krv jetra i doprinose sintezi glikogena.

Tako se eliminišu glavne veze mehanizma razvoja dijabetičke ketoacidoze. U isto vrijeme, terapija inzulinom u režimu „malih doza“ nosi niži rizik od komplikacija i omogućava bolju kontrolu šećera u krvi od režima „visokih doza“.

U bolnici, pacijent s dijabetičkom ketoacidozom prima inzulin u obliku kontinuirane intravenske infuzije. Prvo, inzulin kratkog djelovanja daje se intravenski bolusno (polako) u doziranju od "punjenja" od 0,15 PIECES / kg, u prosjeku ispada 10-12 PIECES. Nakon toga pacijenta se povezuje s infusomatom tako da prima inzulin kontinuiranom infuzijom brzinom od 5-8 jedinica na sat, odnosno 0,1 jedinica / sat / kg.

Na plastici je moguća adsorpcija inzulina. Da biste to spriječili, preporučuje se dodavanje ljudskog serumskog albumina u rastvor. Uputa za pripremu infuzione smeše: dodajte 50 ml 20% albumina ili 1 ml pacijentove krvi u 50 jedinica "kratkog" inzulina, a zatim dodajte ukupni volumen na 50 ml koristeći 0,9% NaCl fiziološka otopina.

Intravenska inzulinska terapija u bolnici u odsustvu infusomata

Sada smo opisali alternativnu opciju za intravensku terapiju inzulinom, u slučaju da nema infusomata. Inzulin kratkog dejstva može se davati jednom na sat intravenski bolusom, veoma sporo, špricom, u desni infuzijskog sistema.

Odgovarajuću pojedinačnu dozu inzulina (na primjer, 6 jedinica) treba napuniti u špricu od 2 ml, a zatim dodati do 2 ml sa 0,9% otopinom NaCl soli. Zbog toga se povećava volumen smjese u štrcaljki, pa postaje moguće ubrizgati inzulin polako, u roku od 2-3 minute. Djelovanje „kratkog“ inzulina na snižavanje šećera u krvi traje do jednog sata. stoga se učestalost primjene od 1 puta na sat može smatrati efikasnom.

Neki autori preporučuju umesto takve metode ubrizgavanje intramuskularno „kratkog“ insulina pri 6 jedinica na sat. Ali nema dokaza da takav pristup efikasnosti neće biti lošiji od intravenske primjene. Dijabetička ketoacidoza često je popraćena oslabljenom kapilarnom cirkulacijom, što otežava apsorpciju inzulina, davanu intramuskularno, pa čak i supkutanije.

Igla kratke dužine je integrirana u insulinsku špricu. Često joj je nemoguće dati intramuskularnu injekciju. Da ne spominjemo činjenicu da ima više neugodnosti za pacijenta i medicinsko osoblje. Zbog toga se za liječenje dijabetičke ketoacidoze preporučuje intravenska primjena inzulina.

Inzulin treba davati subkutano ili intramuskularno samo s blagim stadijom dijabetičke ketoacidoze, ako pacijent nije u ozbiljnom stanju i ne mora boraviti na odjelu intenzivne njege i intenzivnoj njezi.

Prilagođavanje doze inzulina

Doziranje „kratkog“ inzulina podešava se ovisno o trenutnim vrijednostima šećera u krvi, a koje bi se trebale mjeriti svaki sat. Ako se u prva 2-3 sata nivo glukoze u krvi ne smanji i brzina zasićenja organizma tečnošću je ta, tada se sljedeća doza inzulina može udvostručiti.

Istovremeno, koncentracija šećera u krvi ne može se smanjiti brže od 5,5 mmol / l na sat. U protivnom, pacijent može osjetiti opasne edeme mozga. Iz tog razloga, ako se stopa smanjenja šećera u krvi približi ispod 5 mmol / l na sat, tada se sljedeća doza inzulina prepolovi. A ako prekorači 5 mmol / l na sat, tada se naredna injekcija inzulina uglavnom preskače, nastavljajući da kontrolira šećer u krvi.

Ako se pod utjecajem inzulinske terapije šećer u krvi smanjuje sporije nego za 3-4 mmol / l na sat, to može značiti da je pacijent i dalje dehidriran ili je funkcija bubrega oslabljena. U takvoj situaciji morate ponovno procijeniti volumen cirkulirajuće krvi i napraviti analizu razine kreatinina u krvi.

Prvog dana u bolnici, preporučljivo je smanjiti šećer u krvi na najviše 13 mmol / L. Kada se dostigne taj nivo, unosi se 5-10% glukoze. Na svakih 20 g glukoze intravenski se ubrizgavaju 3-4 jedinice kratkog inzulina intravenski. 200 ml 10% ili 400 ml 5% otopine sadrži 20 grama glukoze.

Glukoza se daje samo ako pacijent još uvijek nije u stanju sam uzimati hranu, a nedostatak inzulina gotovo je eliminiran. Davanje glukoze po sebi nije lečenje dijabetičke ketoacidoze. Izvodi se za sprečavanje hipoglikemije, kao i za održavanje osmolarnosti (normalne gustoće tečnosti u tijelu).

Dijabetička ketoacidoza - šta je to?

Dijabetička ketoacidoza je opasna komplikacija dijabetesa koja može dovesti do dijabetičke kome ili čak smrti. Javlja se kada tijelo ne može koristiti šećer (glukozu) kao izvor energije, jer tijelo nema ili nema dovoljno hormona inzulina. Umjesto glukoze, tijelo počinje koristiti masnoće kao izvor nadopune energijom.

Kad se masti razgrade, otpad zvan keton počinje se akumulirati u tijelu i trovati ga. Ketoni u velikim količinama su toksični za tijelo.

Nedostatak hitne medicinske njege i liječenja dijabetičke ketoacidoze može dovesti do nepovratnih posljedica.

Simptomi dijabetičke ketoacidoze prvi put su opisani 1886. godine. Prije izuma inzulina 20-ih godina. prošlog stoljeća, ketoacidoza je gotovo univerzalno dovela do smrti. Trenutno je smrtnost manja od 1% zbog imenovanja adekvatne i pravovremene terapije.

Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 1 uglavnom su pogođeni ovom bolešću, posebno djeca i adolescenti sa slabo kompenziranim dijabetesom. Ketoacidoza je relativno rijetka kod dijabetesa tipa 2.

Djeca s dijabetesom posebno su osjetljiva na ketoacidozu.

Liječenje ketoacidoze obično se odvija u bolnici, u bolničkom okruženju. Ali možete izbjeći hospitalizaciju ako znate njegove znakove upozorenja, a također redovito provjeravate urin i krv na ketone.

Ako se ketoacidoza ne izliječi na vrijeme, može doći do ketoacidotske kome.

Uzroci ketoacidoze

Razlikuju se sljedeći uzroci nastanka dijabetičke ketoacidoze:

1) Sa prvim otkrivenim dijabetesom melitusa tipa 1 ovisnog o insulinu, ketoacidoza može nastati zbog činjenice da beta ćelije gušterače prestaju proizvoditi endogeni inzulin, povećavajući tako šećer u krvi i stvarajući nedostatak inzulina u tijelu.

2) Ako su propisane injekcije inzulina, može doći do ketoacidoze uslijed nepravilne terapije inzulinom (propisane su premale doze inzulina) ili kršenja režima liječenja (prilikom preskakanja injekcija, upotrebe inzulina koji je istekao).

Ali najčešće, uzrok dijabetičke ketoacidoze je oštar porast potrebe za inzulinom kod pacijenata sa šećernom bolešću ovisnom o insulinu:

• zarazne ili virusne bolesti (grip, tonzilitis, akutne respiratorne virusne infekcije, sepsa, pneumonija itd.),
• drugih endokrinih poremećaja u tijelu (sindrom tireotoksikoze, Itsenko-Cushingov sindrom, akromegalija, itd.),
• infarkt miokarda, moždani udar,
• trudnoća
• stresna situacija, naročito kod adolescenata.

Kako preći na subkutano davanje inzulina

Intravenska terapija inzulinom ne treba odlagati. Kada se pacijentovo stanje poboljšalo, krvni pritisak se stabilizirao, šećer u krvi se održava na razini ne većoj od 11-12 mmol / L i pH> 7,3 - možete se prebaciti na subkutano davanje inzulina. Započnite s doziranjem od 10-14 jedinica svaka 4 sata. Prilagođava se prema rezultatima kontrole šećera u krvi.

Intravenska primjena „kratkog“ inzulina se nastavlja još 1-2 sata nakon prve supkutane injekcije, tako da ne dolazi do prekida u djelovanju inzulina. Već prvog dana supkutane injekcije istodobno se može koristiti i produženi inzulin. Njegova početna doza je 10-12 jedinica 2 puta dnevno. Kako to ispraviti opisano je u članku „Proračun doze i tehnika primjene inzulina“.

Rehidratacija kod dijabetičke ketoacidoze - uklanjanje dehidracije

Potrebno je nastojati nadoknaditi barem polovinu manjka tečnosti u organizmu pacijenta već u prvom danu terapije. Ovo će pomoći snižavanju šećera u krvi, jer će se obnoviti protok krvi u bubregu i tijelo će moći ukloniti višak glukoze u urinu.

Ako je početna razina natrijuma u serumu u krvi bila normalna (= 150 meq / l), tada upotrijebite hipotoničnu otopinu s koncentracijom NaCl od 0,45%. Brzina njegove primjene je 1 litra u 1. satu, 500 ml svakog drugog i trećeg sata, zatim 250-500 ml / sat.

Koristi se i sporija stopa rehidratacije: 2 litre u prva 4 sata, još 2 litre u sljedećih 8 sati, zatim 1 litra svakih 8 sati. Ova opcija brzo vraća razinu sode bikarbone i eliminira anionsku razliku. Koncentracija natrijuma i hlora u krvnoj plazmi raste manje.

U svakom slučaju, brzina ubrizgavanja tekućine podešava se ovisno o središnjem venskom tlaku (CVP). Ako je manji od 4 mm vod. Čl. - 1 litra na sat, ako je HE od 5 do 12 mm vod. Čl. - 0,5 litara na sat, iznad 12 mm vod. Čl. - 0,25-0,3 litre na sat. Ako pacijent ima značajnu dehidraciju, tada za svaki sat možete unositi tečnost u količini koja nije veća od 500-1000 ml veća od volumena urina koji se oslobađa.

Kako sprečiti preopterećenje tečnošću

Ukupna količina tečnosti ubrizgana tokom prvih 12 sati terapije ketoacidozom trebalo bi da odgovara ne više od 10% telesne mase pacijenta. Preopterećenje tekućinom povećava rizik od plućnog edema, pa treba pratiti CVP. Ako se koristi hipotonična otopina zbog povećanog sadržaja natrijuma u krvi, tada se daje u manjoj količini - otprilike 4-14 ml / kg na sat.

Ako pacijent ima hipovolemični šok (zbog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, sistolički "gornji" krvni pritisak ostaje čvrsto ispod 80 mmHg ili CVP manji od 4 mm aq), tada se preporučuje unošenje koloida (dekstran, želatina). Jer, u ovom slučaju uvođenje 0,9% -tne otopine NaCl možda nije dovoljno za normalizaciju krvnog pritiska i obnavljanje dovoda krvi u tkiva.

U djece i adolescenata povećava se rizik od moždanog edema tijekom liječenja dijabetičke ketoacidoze. Savjetuje se da u 1. sat ukapate tekućinu kako biste uklonili dehidraciju sa brzinom od 10-20 ml / kg. Tokom prva 4 sata terapije, ukupna zapremina primenjene tečnosti ne sme prelaziti 50 ml / kg.

Ispravljanje poremećaja elektrolita

Približno 4-10% bolesnika sa dijabetičkom ketoacidozom ima hipokalemiju nakon prijema, tj., Nedostatka kalija u organizmu. Oni započinju liječenjem unošenjem kalijuma, a terapija inzulinom se odlaže sve dok kalij u krvnoj plazmi ne poraste na najmanje 3,3 meq / l. Ako je analiza pokazala hipokalemiju, to je pokazatelj za pažljivu primenu kalijuma, čak i ako pacijentov urin slabi ili ga nema (oligurija ili anurija).

Čak i ako je početna razina kalijuma u krvi bila u granicama normale, može se očekivati ​​njegovo izraženo smanjenje tokom liječenja dijabetičke ketoacidoze. Obično se opaža 3-4 sata nakon početka normalizacije pH. Jer unošenjem inzulina, eliminacijom dehidracije i smanjenjem koncentracije šećera u krvi, kalijum će u velikim količinama biti isporučen sa glukozom u ćelije, kao i izlučen u urinu.

Čak i ako je početni nivo kalijuma pacijenta bio normalan, kontinuirana primjena kalijuma se vrši od samog početka terapije insulinom. Istovremeno teže ka ciljanoj vrijednosti kalija u plazmi od 4 do 5 meq / l. Ali možete unijeti ne više od 15-20 g kalijuma dnevno. Ako ne unosite kalijum, tada sklonost hipokalemiji može povećati otpornost na inzulin i spriječiti normalizaciju šećera u krvi.

Ako je nivo kalija u krvnoj plazmi nepoznat, tada unošenje kalijuma počinje najkasnije 2 sata nakon početka terapije inzulinom, ili zajedno sa tekućinom od 2 litre. U ovom se slučaju prate EKG i brzina izlučivanja urina (diureza).

Stopa primjene kalija kod dijabetičke ketoacidoze *

* Tabela se temelji na knjizi „Dijabetes. Akutne i hronične komplikacije ”ed. I.I.Dedova, M.V. Šestakova, M., 2011
** u 100 ml 4% otopine KCl sadrži 1 g kalijum hlorida

Kod dijabetičke ketoacidze primjena fosfata nije praktična jer ne poboljšava rezultate liječenja. Postoji ograničena lista indikacija u kojima je propisan kalijev fosfat u količini od 20-30 meq / l infuzije. To uključuje:

• izražena hipofosfatemija,
• anemija
• ozbiljno zatajenje srca.

Ako se daju fosfati, tada je potrebno kontrolirati nivo kalcijuma u krvi, jer postoji opasnost od njegovog prevelikog pada. U lečenju dijabetičke ketoacidoze nivo magnezijuma se obično ne koriguje.

Eliminacija acidoze

Acidoza je pomak acidobazne ravnoteže prema povećanju kiselosti. Razvija se kada zbog nedostatka inzulina, ketonska tijela intenzivno uđu u krvotok. Uz pomoć adekvatne insulinske terapije, proizvodnja ketonskih tijela se suzbija. Eliminacija dehidracije doprinosi i normalizaciji pH vrednosti, jer normalizuje protok krvi, uključujući u bubrezima, koji izlučuju ketone.

Čak i ako pacijent ima tešku acidozu, u središnjem sustavu dugo ostaje koncentracija bikarbonata blizu normalne pH vrijednosti. Takođe se u cerebrospinalnoj tečnosti (cerebrospinalna tečnost) nivo ketonskih tela održava mnogo nižim nego u krvnoj plazmi.

Unošenje alkalija može dovesti do štetnih efekata:

• povećan nedostatak kalijuma,
• porast unutarćelijske acidoze, čak i ako pH krvi poraste,
• hipokalcemija - manjak kalcijuma,
• usporavanje suzbijanja ketoze (proizvodnja ketonskih tela),
• kršenje krivulje disocijacije oksihemoglobina i naknadna hipoksija (nedostatak kisika),
• arterijska hipotenzija,
• paradoksalna acidoza cerebrospinalne tečnosti, koja može doprinijeti cerebralnom edemu.

Dokazano je da imenovanje natrijum bikarbonata ne smanjuje smrtnost pacijenata s dijabetičkom ketoacidozom. Stoga su indikacije za njegovo uvođenje značajno sužene. Rutinska upotreba sode je jako obeshrabrujuća. Može se davati samo pri pH krvi nižem od 7,0 ili standardnoj bikarbonatnoj vrijednosti nižoj od 5 mmol / L. Pogotovo ako se istovremeno uoči vaskularni kolaps ili višak kalija, što je opasno po život.

Pri pH od 6,9-7,0, unosi se 4 g natrijum bikarbonata (200 ml 2% otopine intravenski polako tokom 1 sata). Ako je pH još niži, uvodi se 8 g natrijum bikarbonata (400 ml iste 2% otopine u 2 sata). Razina pH i kalija u krvi određuje se svaka 2 sata. Ako je pH manji od 7,0, tada primjenu treba ponoviti. Ako je koncentracija kalijuma niža od 5,5 meq / l, treba dodati 0,75-1 g kalijevog klorida na svakih 4 g sode bikarbone.

Ako nije moguće odrediti pokazatelje acidobaznog stanja, rizik od unošenja bilo koje alkalije „na slijepo“ mnogo je veći od potencijalne koristi. Ne preporučuje se propisivanje otopine sode za piće pacijentima, bilo za piće ili rektalno (kroz rektum). Također nije potrebno piti alkalnu mineralnu vodu. Ako je pacijent u stanju piti sam, nezaslađen čaj ili obična voda.

Nespecifične intenzivne aktivnosti

Treba obezbediti adekvatnu respiratornu funkciju. Sa pO2 ispod 11 kPa (80 mmHg), propisana je terapija kisikom. Ako je potrebno, pacijentu se daje centralni venski kateter. U slučaju gubitka svijesti - uspostaviti želudačnu cijev za kontinuiranu aspiraciju (ispumpavanje) sadržaja želuca. Kateter se također ubacuje u mjehur kako bi se omogućila tačna satna procjena vodene ravnoteže.

Male doze heparina mogu se koristiti za sprečavanje tromboze. Indikacije za to:

• senilna dob pacijenta,
• duboka koma
• izražena hiperosmolarnost (krv je previše gusta) - više od 380 momola / l,
• pacijent uzima srčane lijekove, antibiotike.

Mora se propisati empirijska antibiotska terapija, čak i ako žarište infekcije nije pronađeno, ali tjelesna temperatura povišena. Jer hipertermija (groznica) sa dijabetičkom ketoacidozom uvijek znači i infekciju.

Dijabetička ketoacidoza kod djece

Dijabetička ketoacidoza kod djece najčešće se pojavljuje prvi put ako nisu uspjeli na vrijeme dijagnosticirati dijabetes tipa 1. A tada učestalost ketoacidoze ovisi o tome koliko će pažljivo biti provedeno liječenje dijabetesa kod mladog pacijenta.

Iako se ketoacidoza kod djece tradicionalno doživljava kao znak dijabetesa tipa 1, ona se može razviti i kod nekih tinejdžera s dijabetesom tipa 2. Ova pojava je česta među španskom decom sa dijabetesom, a posebno među Afroamerikancima.

Provedeno je istraživanje o afroameričkim tinejdžerima s dijabetesom tipa 2. Pokazalo se da je u trenutku početne dijagnoze, 25% njih imalo ketoacidozu. Naknadno su imali tipičnu kliničku sliku dijabetesa tipa 2. Naučnici još uvijek nisu utvrdili razlog ove pojave.

Simptomi i liječenje dijabetičke ketoacidoze kod djece su uglavnom isti kao i kod odraslih. Ako roditelji pažljivo prate svoje dijete, oni će imati vremena da poduzmu mjere prije nego što on uđe u dijabetičku komu. Prilikom propisivanja doza inzulina, fiziološke otopine i drugih lekova, lekar će prilagoditi telesnu težinu deteta.

Kriterijumi uspeha

Kriteriji za rješavanje (uspješno liječenje) dijabetičke ketoacidoze uključuju razinu šećera u krvi od 11 mmol / L ili nižu, kao i korekciju barem dva od tri pokazatelja stanja acidobaznog stanja. Evo popisa ovih pokazatelja:

• bikarbonat u serumu> = 18 meq / l,
• pH venske krvi> = 7,3,
• anionska razlika Tema: Akutni komplikacije dijabetesa

Simptomi i znakovi ketoacidoze kod djece i odraslih

Simptomi dijabetičke ketoacidoze obično se pojave u roku od 24 sata.

Rani znakovi (simptomi) dijabetičke ketoacidoze su sljedeći:

• žeđ ili jaka suha usta
• učestalo mokrenje
• visoki šećer u krvi
• prisustvo velikog broja ketona u urinu.

Kasnije se mogu pojaviti sljedeći simptomi:

• stalni osjećaj umora
• suvoća ili crvenilo kože,
• mučnina, povraćanje ili bol u trbuhu (povraćanje može biti uzrokovano mnogim bolestima, a ne samo ketoacidozom. Ako povraćanje traje više od 2 sata, nazovite liječnika),
• naporno i učestalo disanje
• voćni dah (ili miris acetona),
• poteškoće u koncentraciji, zbunjena svijest.

Klinička slika dijabetičke ketoacidoze:

Šećer u krvi

13,8-16 mmol / L i više

Glikozurija (prisustvo šećera u urinu)

Ketonemija (prisustvo ketona u urinu)

0,5-0,7 mmol / L ili više

Prisutnost ketonurije (acetonurije) je naglašena prisutnost u urinu ketonskih tela, naime acetona.

Pažnja! Ketoacidoza je opasno stanje kod šećerne bolesti koja zahtijeva trenutno liječenje. Sam po sebi to ne prolazi. Ako se pojavi bilo koji od gore navedenih simptoma, odmah se obratite liječniku ili pozovite hitnu pomoć.

Prva pomoć za ketoacidozu

Povećanje nivoa ketona u krvi izuzetno je opasno za pacijenta koji imaju dijabetes. Trebali biste odmah pozvati doktora ako:

• testovi mokraće pokazuju visok nivo ketona,
• ne samo da imate ketone u mokraći, već i visok šećer u krvi,
• testovi mokraće pokazuju visok nivo ketona i počnete se osećati bolesno - povraćate više od dva puta u četiri sata.

Ne bavite se medikamentima ako u mokraći ima ketona, zadržava se visoka razina šećera u krvi, u tom slučaju je liječenje neophodno u sklopu medicinske ustanove.

Visoki ketoni u kombinaciji s visokom glukozom u krvi znače da je dijabetes izvan kontrole i to morate odmah nadoknaditi.

Liječenje ketoze i dijabetičke ketoacidoze

Ketoza je preteča dijabetičke ketoacidoze, pa joj je takođe potrebno lečenje. Masti su ograničene u ishrani. Preporučuje se piti puno alkalne tekućine (alkalna mineralna voda ili otopina vode sa sodom).

Od lijekova su prikazani metionin, esencijalno sredstvo, enterosorbenti, enterodeza (5 g se otopi u 100 ml tople vode i pije u 1-2 doze).

U liječenju ketoacidoze koristi se izotonična otopina natrijum-hlorida.

Ako ketoza i dalje postoji, možete malo povećati dozu kratkog inzulina (pod nadzorom liječnika).

Uz ketozu je propisan sedmični tečaj intramuskularne injekcije kokarboksilaze i splenina.

Ketoza se obično liječi kod kuće pod nadzorom liječnika ako nema vremena za evoluciju u dijabetičku ketoacidozu.

S teškom ketozom s jasno vidljivim znakovima dekompenziranog dijabetesa melitusa potrebna je hospitalizacija bolesnika.

Uporedo sa gore navedenim mjerama liječenja, pacijent podvrgava prilagođavanje doze inzulina, započinje s davanjem 4-6 injekcija jednostavnog inzulina dnevno.

Kod dijabetičke ketoacidoze mora se propisati infuzijska terapija (kapljice) - izotonična otopina natrijum-hlorida (fiziološka otopina) daje se kap po kap, uzimajući u obzir starost i stanje pacijenta.

Lazareva T.S., endokrinolog najviše kategorije

Pogledajte video: Dijabeticka polineuropatija Oštećenje živaca nogu (April 2024).