Dijagnoza i liječenje pseudociste pankreasa

Pseudocista pankreasa (PC) je organizirani skup pankreasnog soka okružen granulacijskim tkivima smještenim u ili oko gušterače i posljedica pankreatitisa ili insuficijencije gušterače. Pseudociste mogu biti pojedinačne i višestruke, velike i male, a mogu se razviti unutar ili izvan gušterače. Većina pseudocista povezana je s pankreasnim kanalom i sadrži veliku količinu probavnih enzima. Zidovi pseudociste predstavljeni su susjednim tkivima poput stomaka, poprečnog debelog creva, gastrointestinalnog ligamenta i gušterače. Unutrašnja obloga PC-a predstavljena je granulacijom i vlaknastim tkivom, a odsutnost epitela razlikuje PC od prave cistične formacije gušterače.

PC se može pojaviti u 3 situacije:

PC se može razviti nakon napada akutnog pankreatitisa u oko 10% slučajeva 1.2. Nekroza perifernog tkiva može dostići stepen likvidnosti s naknadnom organizacijom i stvaranjem pseudocista, koje mogu komunicirati s pankreasnim kanalom. Alternativa je pojava pseudocista kao posljedica masivne nekroze parenhima, što može dovesti do potpunog prekida pankreasnog kanala s masovnim izljevom pankreasnog soka.
Među pacijentima s kroničnim pankreatitisom, najčešće kao posljedica zlouporabe alkohola, nastajanje PC-a može biti uzrokovano pogoršanjem pankreatitisa ili napredovanjem opstrukcije pankreasnog kanala. Opstrukcija se može razviti ili kao rezultat zakrčenja kanala ili kad se iz proteinskih čepova formira intraduktalni račun. Porast intraduktalnog pritiska može uzrokovati istjecanje soka gušterače sa njegovim nakupljanjem u tkivima pre-gušterače.
Tupa ili prodorna ozljeda može direktno oštetiti kanal pankreasa što vodi stvaranju PC-a.

Većina PC računara je asimptomatska, ali mogu imati različite kliničke manifestacije, ovisno o veličini i lokaciji.

Uvećane pseudociste mogu uzrokovati bol u trbuhu, začepljenje dvanaestopalačnog crijeva, krvnih žila ili žučnih kanala. Mogu se formirati fistule sa susjednim organima, pleuralnom šupljinom ili perikardijom.
Spontana infekcija s stvaranjem apscesa.
Digestija susjednih žila može uzrokovati stvaranje pseudo-aneurizme, što može uzrokovati nagli porast veličine PK ili krvarenje iz gastrointestinalnog trakta kao rezultat krvarenja u pankreasnom kanalu.
Ascites i pleuris gušterače mogu nastati kada se pankreasni kanal pukne uz stvaranje fistule s trbušnom ili grudnom šupljinom ili kada se ruptura PC.

PC dijagnoza se obično postavlja pomoću CT ili ultrazvuka. Pri izvođenju drenaže (obično vjerovatnije u terapijske nego dijagnostičke svrhe) karakteristično je značajno povećanje razine amilaze u sadržaju računala, kao rezultat njegove komunikacije sa sustavom pankreasnog kanala, karakteristično za PC. Vrlo visoka razina amilaze, obično veća od 1000, nalazi se u tekućini koja je dobijena kao rezultat laparocenteze ili torakocenteze kod ascitesa pankreasa ili plevritisa.

Alternativna dijagnoza

Prvo pitanje je postoji li mogućnost da akumulacija tekućine bude cistična neoplazma ili neka druga "pseudo-pseudocista". Cistična neoplazma koja se tretira kao PC može uzrokovati ozbiljne komplikacije i može otežati naknadnu adekvatnu kiruršku resekciju 5.6. Sljedeći nalazi trebali bi izazvati zabrinutost da nagomilana tekućina nije PC:

Nema anamneze ili simptoma akutnog ili hroničnog pankreatitisa ili traume.
Odsustvo pridruženih upalnih promjena u CT-u.
Prisutnost unutrašnjih sepse u šupljini ciste.

Iako visoka razina amilaze u PC sadržaju kao rezultat povezanosti s protokom pankreasa obično ukazuje na upalni PC, visok nivo sumnje treba ostati jer niti jedan test ne može isključiti cističnu neoplazmu. Mnoge druge zloćudne bolesti mogu simulirati PC, a rezultat toga je potrebna izuzetna pažnja kako bi se izbjegle pogreške u dijagnozi 2.8.

Moguće prisustvo pseudo-aneurizme

Sljedeće je pitanje postoji li pseudo-aneurizma, komplikacija koja se javlja kod oko 10% pacijenata s PC 9-11. Teška ili čak kobna krvarenja nastaju nakon endoskopske drenaže ako pacijent nije sumnjao na postojeću pseudo-aneurizmu. Ako se prvo ne izvrši arterijska embolizacija, pseudo-aneurizma je apsolutna kontraindikacija endoskopskoj intervenciji. Tri klinička znaka mogu ukazivati na prisustvo pseudo-aneurizme:

Neobjašnjivo gastrointestinalno krvarenje.
Neočekivano povećanje veličine računala.
Neobjašnjiv pad hematokrita.

Vjerujemo da bi uredno izveden, bolusni, dinamični CT pregled s ranim snimanjima u arterijskoj fazi trebao biti rutinska studija za sve pacijente koje kandidate za endoskopsku drenažu smatraju za otkrivanje pseudo-aneurizme. Dopler-skeniranje abdomena može biti korisno, ali ima slabiju osjetljivost. Angiografija je definirajući dijagnostički test i sve se više koristi za emboliziranje pseudo-aneurizmi s radioprozirnom spiralom ili pjenom. Među prvih 57 pacijenata koji su na našu ustanovu zatražili endoskopsko liječenje pseudocista, uspjeli smo dijagnosticirati 5 pseudo-aneurizmi prije nego što smo izvršili drenažu. Ovi pacijenti su liječeni kroz multidisciplinarni pristup, uključujući embolizaciju ili resekciju. U novije vrijeme pažljivo smo izvršili endoskopsku drenažu nakon precizne angiografske embolizacije kod pacijenata koji nisu bili dobri kandidati za hiruršku resekciju.

Uloga konzervativnog liječenja

Tradicionalni trening iz hirurgije zasnovan je na klasičnoj studiji da se PC-ovi prisutni duže od 6 tjedana rijetko rješavaju i nakon naknadnog promatranja daju komplikacije u 50% slučajeva. Nakon 13 tjedana više nije primijećeno daljnje rješavanje i nivo komplikacija naglo se povećao. Preporučena je hirurška intervencija nakon perioda praćenja od 6 nedelja kako bi se osiguralo da se ne dogodi nezavisno razrešavanje i da se dobije vreme za sazrevanje stijenki PC-a, čime se omogućava direktna cistična enterostomija ubodom. Ovakav pristup široko su prihvaćeni od strane hirurga i često se navodi 15-18. Druga dva pregleda, međutim, preporučuju konzervativniji način čekanja i čekanja kod pacijenta s utvrđenim nedostatkom cistične neoplazme, pseudo-aneurizme ili s više od minimalnih simptoma. Retrospektivni pregled 68 pacijenata s PC-om konzervirano pokazao je da se ozbiljne komplikacije javljaju u 9% slučajeva, a većina se javlja u prvih 8 tjedana nakon dijagnoze. Komplikacije su uključivale stvaranje pseudo-aneurizmi u 3x, perforaciju u slobodnoj trbušnoj šupljini u 2x i spontano stvaranje apscesa u 1. pacijenta. Pored toga, 1/3 pacijenata podvrgnuta je elektivnoj operaciji zbog bola povezanog sa uvećanim cistama. Međutim, 43 pacijenta (63%) pokazalo je ili spontano rješavanje ili odsutnost simptoma i komplikacija u prosječnom praćenju od 51 mjeseca. Slična su zapažanja primijećena u drugom istraživanju na 75 pacijenata. Operacija je rađena samo za jake bolove u trbuhu, komplikacije ili progresivno povećanje veličine ciste. 52% pacijenata podvrgnuto operaciji prema gore navedenim indikacijama, preostali pacijenti su bili konzervativni. Među pacijentima posljednje skupine, 60% je imalo potpunu rezoluciju ciste do jedne godine, a samo je jedan imao komplikacije povezane s PK. Ostali pacijenti iz ove skupine simptoma nisu imali, a PK je bilo uporno ili postepeno smanjeno u veličini. Nemoguće je na osnovu etiologije ili CT-a predvidjeti u kojem će se bolesniku pojaviti puna razlučivost PC-ja, ali općenito, PC je u bolesnika iz skupine konzervativnog liječenja bio manjeg obima nego u bolesnika kojima je potreban kirurški tretman. Detaljan opis anatomije pankreasnog kanala, koja bi mogla pomoći u predviđanju razvoja bolesti, nije dat u nijednoj od ovih studija.

Opcije odvodnje

U prošlosti, kada je drenaža postala potrebna zbog komplikacija ili neizlječivih simptoma povezanih s PC-om, hirurška drenaža ostala je jedini tretman. Trenutno postoje još dvije mogućnosti liječenja koje postaju sve popularnije: perkutana i endoskopska drenaža. Preostala kontroverza ostaje pitanje koja bi od ovih metoda trebala biti ponuđena pacijentu kao početna vrsta terapije. Trenutno ne postoje randomizirana uporedna ispitivanja ove dvije metode, a ljekari koriste onu koju najbolje znaju. Nedostatak perkutane drenaže je produljena prisutnost katetera i moguće stvaranje vanjske fistule.
Interna hirurška drenaža. Većina kirurga, ako je moguće, koristi tehniku unutrašnje drenaže, čija tehnika ovisi o lokalizaciji pseudocista:

Cisto-gastro ili duodenostomija pri lemljenju ciste stomakom ili dvanaestopalakom.
Cistejunostomija se može koristiti s drugim anatomskim opcijama.
Rep pankreasa može se ukloniti resekcijom; u tim je uvjetima često neophodna papilosfinkterotomija.

Prijavljeni nivo komplikacija unutarnje drenaže iznosi oko 15% sa stopom smrtnosti manjom od 5%. Nivo postoperativnog relapsa iznosi oko 10% 22-26. Ako postoji opstrukcija glavnog kanala pankreasa ispod nivoa anastomoze, neki kirurzi radije pretražuju resekciju PC-ja, a ne unutrašnju drenažu u pokušaju da minimiziraju broj relapsa.
Vanjska kirurška drenaža može biti potrebna ako nije moguće stvoriti unutrašnju anastomozu. Vanjske fistule pankreasa čest su ishod ovog pristupa.
Transdermalna drenaža katetera. Transdermalna drenaža katetera je jednako efikasna kao i kirurška drenaža u drenaži i zatvaranju i sterilnih i zaraženih cista 28-30. Potrebno je održavati prolaznost katetera pažljivim navodnjavanjem. Kateter se ostavlja dok se nivo pražnjenja ne smanji na 5-10 ml. dnevno. U jednoj studiji na 52 pacijenta prosječno razdoblje drenaže bilo je 42 dana. Ako ne dođe do takvog smanjenja razine pražnjenja, tada može biti korisno imenovanje oktreotida (50-200 mg. Supkutano, svakih 8 sati). Kontrolno CT ispitivanje treba obaviti uz smanjenje količine pražnjenja kako bi se osiguralo da kateter ne bude izbačen iz šupljine računala. Glavna komplikacija ovog postupka je prodor kroz kateter infekcije, što se u jednoj studiji desilo kod polovine pacijenata. Nije poznato treba li spriječiti opstrukciju glavnog kanala gušterače zbog perkutane drenaže.
Endoskopski pristup. Brojna izvješća potvrđuju visoku razinu djelotvornosti endoskopske cisto-gastro (ECG) i cistične duodenostomije (ECD). ECD je postupak izbora zbog veće sigurnosti, lakšeg postizanja perpendikularnog pristupa cisti tijekom drenaže i većeg interesa za dvanaestopalačno crijevo od želuca u većini slučajeva PC-a. Razina rezolucije PC-ja s endoskopskim tretmanom varira od 65 do 89%. Glavne komplikacije endoskopske drenaže su krvarenje (koje u svojoj ozbiljnosti zahtijeva kirurško liječenje u čak 5% slučajeva), retroperitonealna perforacija, infekcija i nemogućnost rješavanja računala. Smrtnost povezana s ovim postupkom praktično nije prisutna sa stopom recidiva od 6-18%. Broj slučajeva perforacije ili krvarenja može se svesti otkrivanjem PC-ja pre endoskopske punkcije. Mi preferiramo otkrivanje PC-a endoskopskom punkcijom, mada povećanje popularnosti endoskopskog ultrazvuka može učiniti ovu tehniku prihvatljivom alternativom.

Uloga endoskopskog ultrazvuka

Popularnost endoskopskog ultrazvuka u dijagnostici pseudociste pankreasa trenutno raste zbog činjenice da ova tehnika omogućava prepoznavanje složene strukture zidova i sadržaja PC-ja. U kombinaciji s aspiracijskom biopsijom može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi PC-a i cističnih novotvorina. Prisutnost dobro diferenciranih septa, ehogenih mucina i volumetrijskih formacija ukazuje na cistične neoplazme kojima je potrebna resekcija, a ne drenaža. Kao što je gore spomenuto, endoskopski ultrazvuk može pomoći u odabiru mjesta punkcije za pseudociste - kako bi se isključilo prisustvo velikih vena ili arterija u području drenaže. Stoga, u teoriji, ova tehnika može imati prednost u smanjenju rizika od krvarenja i perforacije, iako to nije dokazano u kontroliranim ispitivanjima.

Prisutnost nekroze pankreasa

Vjerujemo da je najvažnije pitanje od kojeg ovisi odluka o uporabi endoskopske, hirurške ili radiološke drenaže postoje li znakovi PC-a povezani s nekrozom gušterače, koja se CT-om određuje s dodatnim kontrastom. Prisutnost gustih inkluzija, dendrita i nekrotičnih područja parenhima pankreasa može ukazivati na to da može biti prisutna značajna količina mrtvog tkiva. Odluka o primjeni transmuralnog pristupa ovisi o tome kako je organizirana nekroza. Zarazne komplikacije su česte s primjenom endoskopske i radiološke drenaže u tim uvjetima. Iako se većina komplikacija koje proizlaze iz endoskopske drenaže može iskusiti specijalista endoskopski, nepriznavanje nekroze, što rezultira neadekvatnom drenažom / ispiranjem nekrotičnog žarišta, može dovesti do ozbiljnih zaraznih komplikacija sve do smrti. Dakle, prisustvo nekroze pankreasa trebalo bi da posluži kao značajan razlog sumnje u sprovođenje endoskopske drenaže, iako to ne isključuje njene pokušaje. Hirurška drenaža omogućava PC sondiranje kako bi se izvukao nekrotični dendritis i postigla potpuna evakuacija sadržaja prije primjene anastomoze. Endoskopski pristup transmuralnom punkcijom omogućava ispiranje nazogastrike, dilataciju otvora uvođenjem nekoliko stenta i može biti alternativa operaciji kod pažljivo odabranih pacijenata u posebnim centrima. Problemi koji mogu nastati ilustrirani su u izvještaju 11 pacijenata koji su podvrgnuti endoskopskoj drenaži za ovu vrstu ciste (definiranoj kao "organizirana nekroza pankreasa"). Korištenjem agresivnih endoskopskih tehnika uspjeh je postignut kod 9 pacijenata. Bilo je potrebno više postupaka sa stopom komplikacije od 50%, iako je većina bila endoskopsko liječena.

Prisutnost pankreasnog apscesa

Ograničena nakupina gnoja unutar ili u blizini gušterače tradicionalno je opisana kao inficirana pseudocista, stanje koje zahteva brzo otvaranje i drenažu.U posljednje vrijeme endoskopska drenaža korištena je u skupini bolesnika s visokim stupnjem operativnog rizika zbog prisutnosti sistemskih komplikacija pankreatitisa. Važni faktori su adekvatna drenaža, potreba za uklanjanjem opstrukcije odljeva i marljiv trening i promatranje pacijenta. Od tada preferiramo transmuralni pristup drenaži apscesa omogućava daljnju drenažu cistenerostomskog kanala, umetanje nazogastričnog katetera za navodnjavanje i više stenta kako bi se spriječile poteškoće povezane s nedovoljnom funkcijom katetera i rezidualnim sadržajem.

Preporučeni pristup

Trenutno preporučujemo aktivne taktike kod pacijenata sa PC-om koji su se pojavili kao komplikacija hroničnog ili akutnog pankreatitisa uz prisustvo simptoma i trajanje PC-a najmanje 4 tjedna. Izvodimo HRCP kada smatramo da je pacijent kandidat za pokušaj endoskopske drenaže. Tijekom endoskopije moraju se isključiti portalna hipertenzija i opstruktivna evakuacija iz stomaka. RCP se izvodi za otkrivanje znakova kompresije bilijarnog drveća, posebno kod smreke, povišenih jetrenih indeksa. Pankreatografija je potrebna svim pacijentima da bi se identificirala temeljna opstrukcija pankreasnog kanala. Često se otkriju nepredviđene strikture i proračuni kanala pankreasa, čak se mogu pojaviti i strikture uzrokovane zloćudnim tumorom. Jer endoskopska drenaža može se izvesti i transmuralnom punkcijom i postavljanjem ekstrapapilarnog stenta; pankreatogram je vrlo važan za izbor između ove dvije mogućnosti. Endoskopski ultrazvuk može biti koristan u diferencijalnoj dijagnozi sa cističnim lezijama gušterače i drenažom PC-a iako se ne koristi rutinski. Pacijenti s velikim, perzistentnim ili povećanim PC-jevima često pokazuju teško oštećenje dukta gušterače, što određuje potrebu i vrstu korištenog liječenja. Prema našem iskustvu, opstrukcija pankreasnog kanala i njegove potpune strikture učestala su kod ove skupine bolesnika i one se ne rješavaju nakon razrješenja pseudociste. Suprotno tome, curenje iz perifernih grana se zatvara nakon endoskopskog tretmana što vodi rezoluciji ciste.

U našoj praksi nastavljamo konzervativni tretman, ako je moguće, s netaknutim kanalom pankreasa do repa i odsutnosti komunikacije s PC-om. Ako je pacijent konzervativan, tada se veličinom PC-a može kontrolirati nakon 3-6 mjeseci intervala CT trbušne šupljine. Novi simptomi poput bolova u trbuhu, zimice i vrućice trebaju se odmah procijeniti. Radiološka odvodnja mora biti sigurna u tim uslovima. fistula pankreasa vjerojatno neće formirati. Međutim, nedostatak je dugotrajna drenaža kateterom.
Izvođenje punkcije pod radiološkom kontrolom treba izbjegavati opstrukcijom crijeva, višestrukim cistama i nekrozama.
Pseudocista povezana s pankreasnim kanalom, pogotovo ako se nalazi daleko od stijenke želuca ili dvanaestopalačnog crijeva i manja je od 6 mm, bolje se liječi transpapilarnom drenažom.
Transmuralna drenaža se izvodi s potpunom opstrukcijom pankreasnog kanala ili veličine PC-ja veće od 6 mm, što rezultira njenom rezolucijom kada se koristi samo transkapilarna drenaža. Endoskopski tretman moguć je bliskim razrjeđivanjem PC-ja i crijevnog lumena, što se određuje CT-om ili endoskopskim ultrazvukom.
Teška oštećenja pankreasnog kanala koja dovode do neispunjenja repa pankreasa mogu reagirati na transkapilarnu drenažu, iako se transmuralna drenaža mora izvesti s velikom cistom.
U slučaju nekroze treba koristiti agresivni pristup, bilo hirurški sa debridmanom ili opsežnom endoskopskom drenažom i ispiranjem.

Sažetak znanstvenog članka u medicini i zdravstvu, autor znanstvenog rada - Schastny A. T.

U članku su istaknuta pitanja epidemiologije, etiologije, dijagnoze i liječenja pseudociste gušterače, prikazana je primjenjiva klasifikacija bolesti. Utvrđeno je da dijagnostički program za ovu patologiju treba uključivati upotrebu suvremenih instrumentalnih metoda istraživanja (ultrazvuk, računarska tomografija, magnetna rezonanca, holangiopankreatografija, endoskopska retrogradna papiloholangiografija, kao i biohemijska i citološka analiza sadržaja ciste). Značajna se pažnja posvećuje hirurškim metodama liječenja, posebno minimalno invazivnim tehnologijama. Na temelju podataka iz literature i našeg vlastitog iskustva u liječenju 300 pacijenata utvrđuju se prednosti i nedostaci različitih intervencija za ovu patologiju, formuliraju se indikacije za kirurško liječenje. Pokazano je da su laparoskopske operacije obećavajući smjer u liječenju bolesnika s hroničnim pankreatitisom s pseudocistima.

Ilustrirana su pitanja epidemiologije, etiologije, dijagnostike i liječenja pseudociste gušterače, prikazane su primijenjene klasifikacije bolesti. Utvrđeno je da dijagnostički program u slučaju ove patologije treba omogućiti upotrebu modernih instrumentalnih metoda ispitivanja (ultrazvučni pregled, kompjuterska tomografija, magnetorezonantna tomografija, holangiopancreatografija, endoskopska retrogradna papiloholangiografija kao i biohemijska i citološka analiza sadržaja ciste. Značajna pažnja posvećena je operativnim metodama liječenja, posebno miniinvazivnim tehnologijama. Utvrđeni su na temelju literaturnih podataka i vlastitog iskustva 300 pacijenata operativno liječenje, prednosti i nedostaci različitih intervencija u slučaju ove patologije, indikacija za formulirano je operativno liječenje. Pokazalo se da su laparoskopije perspektivni kurs u liječenju bolesnika s kroničnim pankreatitisom popraćenim pseudocistima.

Tekst naučnog rada na temu "Pseudociste gušterače: dijagnoza, liječenje"

POMOĆ ZA PRAKTIČNOG DOKTORA

Pseudociste gušterače: dijagnoza,

UE "Minsk Državni medicinski univerzitet", Regionalni naučno-praktični centar "Hirurgija bolesti jetre i gušterače",

Ključne riječi: gušterača, pankreatitis, pseudocista, endoskopska hirurgija

Ilustrirana su pitanja epidemiologije, etiologije, dijagnostike i liječenja pseudociste gušterače, prikazane su primijenjene klasifikacije bolesti. Utvrđeno je da dijagnostički program u slučaju ove patologije treba omogućiti upotrebu modernih instrumentalnih metoda ispitivanja (ultrazvučni pregled, kompjuterska tomografija, magnetorezonantna tomografija, holangiopancreatografija, endoskopska retrogradna papiloholangiografija kao i biohemijska i citološka analiza sadržaja ciste. S obzirom na to da se pažnja posvećuje operativnim metodama liječenja, posebno mini-invazivnim tehnologijama. Utvrđuje se na temelju literaturnih podataka i vlastitog iskustva 300 pacijenata operativno liječenje, prednosti i nedostaci različitih intervencija u slučaju ove patologije, indikacije za operativne zahvate Lečenje je formulisano. Pokazalo se da su laparoskopije perspektivni kurs u lečenju pacijenata sa hroničnim pankreatitisom praćenim pseudocistima.

Ključne riječi: gušterača, pankreatitis, pseudocista, liječenje pseudocista, endoskopska hirurgija

Ciste pankreasa pripadaju velikoj i raznolikoj grupi bolesti gušterače i predstavljaju komplikacije akutnog ili hroničnog pankreatitisa. Učestalost pojave pseudocista i u akutnom i u hroničnom pankreatitisu proučena je u velikom broju studija. Relativno

Značajan udio pseudociste ovisi o dijagnostičkim metodama. Akutni pankreatitis je kompliciran cistom u 5-19,4% slučajeva, kod težih oblika destruktivnog pankreatitisa - do 50% slučajeva. U slučaju ozljede gušterače, ciste se javljaju kod 20-30% žrtava, a pseudociste pankreasa u obliku komplikacija hroničnog pankreatitisa javljaju se u 20-40% slučajeva. Ostale uporabe

Rezultati su pokazali da primarni hronični alkoholni pankreatitis prethodi razvoju pseudociste pankreasa kod 56-70% pacijenata. Osim toga, u 6-36% slučajeva ciste se javljaju sa bilijarnim pankreatitisom, u 3-8% nakon kirurških intervencija ili ozljeda, a u 6-20% se njihov uzrok ne otkrije. Pseudociste, zauzvrat, same mogu izazvati teške komplikacije (krvarenje, suppuracija, perforacija), koje se razvijaju kod 25% pacijenata. Uprkos poboljšanju hirurške taktike, uvođenju suvremenih metoda intenzivne nege u praksu smrtnost kod ciste pankreasa iznosi 27-42%, a u slučaju sepse, krvarenja i perforacije dostiže 40-60% 2, 3.

Trenutno je u porastu učestalosti akutnog destruktivnog i hroničnog pankreatitisa, a zbog poboljšanja i šire prevalencije savremenih metoda dijagnostičkog pregleda kvantitativni nivo pseudocista neprestano raste. Hirurška taktika i izbor metode liječenja predmet su diskusije. Stoga je potraga za individualnim hirurškim pristupom cistama gušterače prirodna, ovisno o njihovoj etiologiji, lokalizaciji, povezanosti s sistemom pankreasnog kanala i prisutnosti komplikacija. S obzirom na to, pitanja hirurškog liječenja cista pankreasa zahtijevaju dalja proučavanja kako bi se razvila najprikladnija taktika i odabrala racionalna intervencija koja određuje relevantnost ovog problema.

Prema izjavi M. Calley-a i W. Meyers-a, koja se poklapa sa mišljenjem mnogih stručnjaka, „Hirurški

"i dalje ostaje standard u liječenju simptoma i komplikacija akutnih akumulacija tečnosti, pseudocista pankreasa i apscesa." Hirurške taktike nastaju na osnovu klasifikacije bolesti, koju zauzvrat izražava M. Sarner. " trebalo bi odgovoriti na tri pitanja: šta nije u redu? šta se dogodilo šta se može učiniti? " Predloženo je nekoliko klasifikacija pseudociste pankreasa.

Klasifikacija usvojena u Atlanti razlikuje četiri varijante patološkog procesa:

1) akutno nakupljanje tečnosti u ranom periodu akutnog pankreatitisa sa nedostatkom stijenke granulomatoznog ili vlaknastog tkiva,

2) akutni pseudocisti - šupljina okružena vlaknastim ili granulomatoznim tkivom, koja je posljedica pankreatitisa ili traume,

3) hronični pseudocisti koji su rezultat hroničnog pankreatitisa i bez prethodne epizode akutnog pankreatitisa,

4) apsces gušterače, intra-abdominalna nakupljanja gnoja u blizini gušterače sa ili bez nekroze koja je posledica akutnog ili hroničnog pankreatitisa ili traume.

Drugi klasifikacijski sustav, koji su 1991. predložili A. D'Egidio i M. Schein, temelji se i uzima u obzir prisutnost i stupanj komunikacije sustava duktova pankreasa sa šupljinom pseudociste

1) akutne ciste na pozadini nepromenjenog glavnog pankreasnog kanala,

2) ciste koje nastaju u pozadini hroničnog pankreatitisa, s čestim protokokocističkim porukama, ali bez strikture duž glavnog kanala pankreasa,

3) hronične ciste u kombinaciji sa

grube promjene u glavnom pankreasnom kanalu, posebno sa strogostima duž glavnog pankreasnog kanala.

W. Nealon i E. Walser također klasificiraju pseudociste pankreasa prema anatomiji dukta i postojanju ili odsutnosti veze s šupljinom pseudociste. Svrha ove klasifikacije bila je predložiti osnovne principe za odgovarajuće liječenje pseudociste pankreasa.

Dijagnostički algoritam pseudociste pankreasa uključuje ultrazvuk, računarsku tomografiju, magnetnu rezonancu, holangiopankreatografiju, endoskopsku retrogradnu papiloholangiografiju i ispitivanje ciste biohemijski i citološki. Prema atlantskoj klasifikaciji, za pseudocistu je karakteristično prisustvo zida vlaknastog ili granulomatoznog tkiva, dok akutno nakupljanje tečnosti nema. Ali, zbog prisutnosti znakova suppuracije, područja nekroze, sekvestre, morfološka procjena nije uvijek informativna, stoga dijagnoza treba odgovarati kliničkom stanju pacijenta 9, 10.

Od ovih dijagnostičkih metoda, ultrazvuk je najpovoljniji, najjeftiniji i neinvazivni. Ovo istraživanje treba obaviti kao prvi korak u dijagnostici ciste pankreasa. Dijagnostička osjetljivost metode je 88-100%, a specifičnost 92-100%, ali rezultat uvelike ovisi o iskustvu i kvalifikaciji liječnika. Pod nadzorom ultrazvuka vrši se punkcija cističnih formacija s naknadnim pregledom sadržaja, međutim, sve do

Sl. 1. Ultrazvuk. Cista pankreasa

invazivnim metodama, potrebno je koristiti kolor dopplerografiju za vizualizaciju krvnih žila koje se nalaze pored pseudociste ili u njenom zidu.

Smatra se da je računarska tomografija obavezna studija u dijagnostici pseudociste. Metoda vam omogućava da odredite lokaciju pseudocista, debljinu njegovog zida, prisustvo nekroze, sekvestre, sepse i omjer pseudocista u krvnim žilama unutar žarišta. Kompjuterska tomografija ima visoku osjetljivost - 82-100%, specifičnost - 98% i tačnost - 88-94% 11, 12.

Jedna od najvažnijih metoda istraživanja je retrogradni pankreas

Sl. 2. KT. Cista glave gušterače.

Sl. 3. Retrogradna virsungografija.

holangiografija (RPCH). RPHG pruža uvid u anatomiju pankreasa i žučnih kanala i pomaže u klasifikaciji pseudocista pankreasa. Iako RPCH daje manje informacija o veličini ciste, njenom smještaju, okolnim tkivima, veza pseudociste s pankreasnim kanalom može biti

Sl. 4. MRPHG. Cista glave gušterače.

identificirane u 40-69% i to zauzvrat, može promijeniti taktiku liječenja, na primjer, koristiti transpapilarnu drenažu. Studije su pokazale da kod 62-80% pacijenata postoji retrogradno punjenje pseudociste kontrastom, odnosno, dokazano je povezivanje šupljine ciste sa pankreasnim kanalom. Također vrlo važna točka je dijagnoza strikture pankreasa, što je često uzrok razvoja pseudocista. Zauzvrat, retrogradni kontrast žučnih i pankreasnih kanala može dovesti do ozbiljnih komplikacija, kao što su holangitis, pankreatitis i infekcija ciste.

Trenutno se sve više preferira magnetna rezonanca pankreatoholangiografija (MRPC). Metoda nije invazivna, ima značajno nižu stopu komplikacija od RPHG-a, a također ovisi manje o kvalifikacijama stručnjaka od ultrazvuka, a osjetljivost MRPC-a je 70-92%. Mnogi autori MRPC-a nazivaju se „zlatnim standardom“ istraživanja i vjeruju da će ta metoda s razvojem MRI tehnologije u budućnosti zamijeniti invazivne agresivne postupke.

Učinkovitost konzervativnog liječenja u bolesnika s pseudocistima je vrlo, vrlo niska 2, 14, 15. Mnogi se kirurzi oslanjaju na resorpciju cista pod utjecajem protuupalne terapije, no to važi za akutno nakupljanje tekućine u bolesnika kao rezultat akutnog destruktivnog pankreatitisa 2, 16.

S. McNees i dr. otkrili su da je više od polovine akutnih nakupina pankreasa sklona spontanim

do odluke. Punkture i perkutana drenaža stoga su preporučljivi samo pri povećanju volumena nakupljanja tekućine (prema ultrazvučnim ili KT studijama), s pojavom bola ili znakova kompresije šupljih organa sve većim stvaranjem tekućine. Vjerojatnost spontanog razrješenja ciste varira od 8% do 85%, ovisno o etiologiji, lokaciji i, što je najvažnije, veličini pseudociste. Bez hirurškog liječenja pseudociste mogu spontano nestati u roku od 46 tjedana nakon epizode akutnog pankreatitisa. Kod kroničnog pankreatitisa, spontano razrješenje ciste događa se izuzetno rijetko zbog potpuno formiranog zida, s izuzetkom rijetkih slučajeva njihovog proboja u šuplji organ ili žučni kanal 18, 19, 20. Prema A. Warshaw i D. Rattner, pseudocista vjerojatno neće spontano razriješiti:

- ako napad traje više od 6 tjedana,

- sa hroničnim pankreatitisom,

- uz prisutnost anomalije ili zakrčenja kanala pankreasa (osim komunikacije s pseudocistom),

- ako je pseudocista okružena debelim zidom.

Kao što je gore spomenuto, moguće samoizlječenje određuje se veličinom pseudocista: ciste veće od 6 cm gotovo nikada se ne uklanjaju bez hirurške intervencije, a prema nekim izvještajima pseudociste veće od 4 cm smještene ekstrakankreatski doprinose postojanosti klinike i razvoju komplikacija.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

cistične šupljine ili u lumen gastrointestinalnog trakta. Uvjeti za obavljanje hitnih operacija na pozadini akutne komplikacije tehnički su mnogo teži, a radikalizam mnogo manji. Također, cistična tvorba gušterače zapravo može ispasti cistični tumor ili cista sa zloćudnošću.

Prema većini autora 6, 18, 22, 23, indikacije za hiruršku intervenciju s pseudocistima su:

Komplikacije pseudo-ciste (dovoljan je jedan kriterijum):

- kompresija velikih posuda (klinički ili prema CT),

- stenoza želuca ili dvanaestopalačnog creva,

- stenoza zajedničkog žučnog kanala,

- krvarenje u pseudocisti,

Simptomi pseudociste pankreasa:

- mučnina i povraćanje,

- krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Asimptomatske pseudo-ciste pankreasa:

- pseudociste veće od 5 cm, koje se ne mijenjaju u veličini i traju više od 6 tjedana,

- promjera većeg od 4 cm, koji se nalazi ekstrapankreasno kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom alkoholne etiologije,

- sumnja u malignost.

Nakon što smo formulirali indikacije za hirurško liječenje, pristupili smo sljedećim važnim pitanjima: koje metode hirurgije

radio i u kojim terminima treba koristiti za pseudociste i akutne akumulacije tečnosti, koja je metoda izbora - tradicionalna hirurgija ili minimalno invazivna hirurgija? U velikoj mjeri, vrijeme intervencije određuje se stadijom diferencijacije pseudociste pankreasa i njegovih zidova. Što se više formira cista i njen zid, to je veće mogućnosti za izvođenje radikalne intervencije 2, 24, 25. Međutim, trajanje postojanja ciste teško je odrediti, a s cistama u nastajanju teško je predvidjeti razvoj komplikacija i povezanost s duktalnim sustavom. U ovom se slučaju veliko mjesto daje provedbi minimalno invazivnih metoda hirurgije kao stupnja liječenja ili njegove konačne varijante. Različite metode punkcije, kateterizacije izvedene pod kontrolom ultrazvuka i računalne tomografije, kao i laparoskopske intervencije, trenutno imaju veliki broj pristalica i smatraju se alternativom tradicionalnoj hirurgiji 1, 26. Međutim, prema našem mišljenju, metode tradicionalne laparotomije treba prvo razmotriti operacija.

Unatoč razvoju minimalno invazivnih tehnologija i daljnjem razvoju CT-a i ultrazvuka, operacija je i dalje glavna metoda u liječenju bolesnika s pseudocistom pankreasa 27, 28, 29.

Hirurško liječenje uključuje unutrašnju i vanjsku drenažu, metode resekcije. Hirurški pristup je indiciran kod bolesnika: a) sa kompliciranim pseudocistima, to jest, inficiranim i nekrotičnim, b) s pseudocistima povezanim sa zakrčenjem ili dilatacijom kanala, c) s sumnjom na cističnu neoplaziju, d) s kombinacijom pseudociste i stenoze žuči načine, e) sa komplikacijama, kao što su kompresija želuca ili dvanaestopalačnog creva, perforacija

voki-toki i krvarenje zbog erozije arterija ili pseudo-aneurizmi. Vreme operacije ovisi o sazrevanju stijenke ciste. U hroničnom pankreatitisu pseudociste se može operirati bez ikakvog odgađanja, prema pretpostavci da je sazrijevanje ciste stijenke već nastupilo i na taj način može odoljeti šavovima, dok je optimalno vrijeme akutnih ili traumatičnih pseudocista teže 1, 20.

Vanjska drenaža indicirana je za nezrele ciste sa inficiranim sadržajem i za ciste koje puknu. To se gotovo nikada ne odnosi na pacijente sa hroničnim pankreatitisom, osim ako se cista pankreasa nije razvila nakon pridružujućeg napada destruktivnog pankreatitisa. Smatra se da su indikacije za vanjsku drenažu ciste pankreasa kod 25-30% bolesnika sa suppuracijom i u prisustvu višestrukih sekvestracija u šupljini. Jedan od glavnih nedostataka takvih operacija je velika vjerojatnost razvoja dugogodišnjih vanjskih pankreasnih i gnojnih fistula. Učestalost ovih komplikacija može doseći 10-30% 2, 19.

Unutrašnja drenaža metoda je izbora kod nekompliciranih zrelih pseudocista. Ovisno o topografskoj anatomiji, pseudocistogastrotomija je izvediva za ciste koje su neposredno uz stražnju stijenku želuca. Male (15 cm) ciste, pogodne za pseudocist-unostomiju. Postoji kontradiktornost u tome da li su rezultati pseudocistogastrostomije i pseudocistoduodenostomije jednaki. Pseudo-cistogastrostomija je navodno jednostavnija, brža i manje sklona zaraznim komplikacijama.

operativni zahvat, ali ima tendenciju do češćih gastrointestinalnih krvarenja iz gornjih gastrointestinalnog trakta. Čini se da je pseudo-cistejunostomija popularnija, a rezultati su nešto bolji nego kod pseudocistogastrostomije. K. Newell i dr. Nisam našao značajnu razliku u broju relapsa ciste ili smrtnosti između cistogastroa i cisto-unostomije, ali trajanje operacije i gubitak krvi bili su manji nakon cistogastrostomske bolesti.

Relativna kontraindikacija za obavljanje unutrašnje drenaže je infekcija sadržaja ciste, destruktivni proces u pankreasu, krvarenje u šupljinu ciste ili dvanaesnika i neformiranu kapsulu ciste. Raširena upotreba cistodigestijalnih anastomoza ograničava opasnost od razvoja postoperativnih komplikacija: insuficijencija anastomotskih šavova, pogoršanja pankreatitisa, arrozivnog krvarenja. U ranom postoperativnom razdoblju, posebno kod pseudocista s znakovima upale, razvija se anastomotički edem što dovodi do nedovoljnog drenažnog učinka s razvojem insolventnosti ili recidiva ciste u budućnosti, stoga postoje preporuke za kombiniranje primjene anastomoze s različitim opcijama za vanjsku drenažu.

Resekcija je alternativni postupak za unutrašnju drenažu kod hroničnih pseudocista i indikacije za nju uključuju: hronični pankreatitis, višestruke ciste, gastrointestinalno krvarenje iz pseudoaneurizme, začepljenje zajedničkog žučnog kanala ili dvanaesnika i nemogućnost izlučivanja pseudociste. Resekcija se izvodi na različite načine, uključujući djelomičnu lijevu ili desnostranu pankreatktomiju (operacija

Whipple, pankreaticoduodenektomija sa očuvanjem pilora, operacija Beger ili Frey). Resekcija tijela i repa gušterače zajedno s cistom preporučuje se za ciste smještene u distalnoj polovici gušterače, za multikomorne ciste, za sumnju na malignost ciste i za bolesnike s recidivima nakon drenaže ciste (sl. 5, vidi umetanje boje). Distalna resekcija pankreasa dovodi do gubitka značajnog dijela organa, što može provocirati razvoj dijabetesa melitusa ili insuficijencije gušterače.

Operacija izolirane cistektomije izvediva je u pojedinačnim opažanjima s ekstrapankreasno lociranim malim pseudocistama. Složenost takvih operacija je potreba za odvajanjem zida pseudociste od susjednih organa i s površine gušterače.

Razmotrimo mogućnosti minimalno invazivnih metoda. I mogu li sada zamijeniti tradicionalnu hirurgiju? Koje su minimalno invazivne intervencije čvrsto uključene u arsenal hirurga u liječenju hroničnog pankreatitisa i njegovih komplikacija?

Jedna od metoda endoskopske dekompresije gušterače je endoskopska papilotomija ili wirsungotomija s endoskopskom drenažom 32, 33. Cilj je stvaranje veze između šupljine pseudociste i gastrointestinalnog trakta. Različite mogućnosti stvaranja anastomoze postižu se ili transpapilarno ili transmuralno. Ako cista komunicira s pankreasnim kanalom, tada transpapilarna drenaža postaje način izbora. Prethodno izvedena sfinkterotomija i kanilacija kroz kanal štitne šupljine, a zatim duž vodiča

ugrađen je plastični stent 19, 34. Uz znakove suppuracije ciste, prisutnost nekrotičnih masa, u cističnu šupljinu kroz nos dodatno se ubacuje kateter za aspiraciju i ispiranje. Uobičajeno, prema autorima, stent iznosi do 4,4 mjeseca (sa regresijom ciste), a zamjena stenta provodi se nakon 6-8 tjedana 35, 36, 37. Metoda je vrlo obećavajuća za liječenje bolesnika s primarnim pankreatitisom, jer smanjuje hipertenzija pankreasa. Međutim, transpapilarna drenaža ima komplikacije, poput migracije stenta u udaljenom i proksimalnom smjeru, pogoršanju pankreatitisa, obliteraciji stenta i, kao posljedicu,, recidivu ciste. Studije su pokazale da se obliteracija stenta javlja kod 50% pacijenata 6 tjedana nakon instalacije. Postoje izvještaji o napredovanju patoloških promjena u gušterači i kanalima s dugim stentom. Nakon toga, od 8-26% bolesnika koji su bili podvrgnuti stentiranju operirani su tradicionalnom metodom 25, 34.

Transmuralna drenaža koristi se pseudocistom čiji je zid usko uz zid želuca ili dvanaestopalačnog crijeva ili je kapsula također njihov zid. Navedena lokalizacija dijagnosticira se računarskom tomografijom, ultrazvukom ili endoskopskim pregledom, gdje se jasno utvrđuje mjesto cističnog ispupčenja u lumen organa. Kroz endoskop se vrši probijanje ciste i aspiracija sadržaja, zatim se stvara iglom papilotome rupa u zidu želuca i cista. Šupljina ciste drenira se kateterom, koji se uklanja nakon što se cista potpuno isprazni. Možete obaviti transpapilarnu ili transmuralnu drenažu u 92% i 100% slučajeva.

čajevi, odnosno 37, 39.

Najčešće i ozbiljnije komplikacije transmuralne drenaže su intenzivna krvarenja sa zida želuca ili dvanaestopalačnog crijeva. Za njih je potrebna hitna operacija. Opisani su i slučajevi perforacije želuca i neuspješne drenaže 9, 26, 37. Povoljna prognoza nakon drenaže pseudociste procjenjuje se sa 66% na 81%. Analizom različitih poruka o korištenju endoskopske drenaže mogu se formulisati sledeći uslovi za njihovu primenu 6, 10, 19, 39:

1. Udaljenost od pseudociste do zida probavnog trakta manja je od 1 cm,

2. Pristup u zonu maksimalne konveksnosti pseudocista do susjednog zida,

3. Veličina veća od 5 cm, crevna kompresija, pojedinačna cista, segment povezan s pankreasnim kanalom,

4. Zrela cista, ako je moguće pre transpapilarnog pristupa, radeći pankreatografiju,

5. Screening na propadanje u pseudocisti,

6. Neefikasnost konzervativnog liječenja, trajanje bolesti je više od 4 tjedna,

7. Neoplazma i pseudo-aneurizma trebaju biti isključeni.

Prema E. Rosso-u, koji je izvršio analizu endoskopske drenaže pseudocista i transmuralnih i transpapilarnih kod 466 pacijenata, stopa komplikacija bila je 13,3%, recidiv ciste praćen operativnim liječenjem zabilježen je u 15,4%.

Drenaža pseudocista, akutnih akumulacija tečnosti, akutnih cista pod kontrolom ultrazvuka ili CT je još jedno područje liječenja koje se smatra alternativom tradicionalnoj hirurgiji. I ako endoskopski

Pošto se ne koristi tako često u klinikama naše zemlje, dijagnostički i postupci liječenja pod kontrolom ultrazvuka čvrsto su uključeni u arsenal medicinskih mjera u mnogim medicinskim ustanovama. Perkutana drenaža podrazumijeva vanjsko mjesto katetera, drenaža se provodi kroz igličasti provodnik 7 - 12 B "svinjski rep" ili stavljaju drenažne cijevi 14 - 16 B. Koristi se i drenaža kroz poseban trokar. Štoviše, moguće su opcije drenaže kroz želudac, kroz dvanaestopalačno crijevo, transhepatiju, transperitonealnu i retroperitonealnu. Primjećeni su određeni obrasci u korištenju perkutane drenaže. Dakle, prema više autora, produljena upotreba katetera (duže od 6-7 tjedana) dovodi do neučinkovitosti metode u 16% slučajeva, recidiva u 7% slučajeva, a broj komplikacija doseže 18%. Drugi važan aspekt je neučinkovitost metode transdermalne drenaže kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom, posebno kad su pseudociste povezane sa sustavom kanala 3, 7. Prema podacima K Helee e! a1. , pozitivan učinak postiže se ne češće nego u 42% promatranja, već prema mišljenju b. Oi11o, kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom, pseudociste ne podliježu intervencijama punkcije i drenaže. Mnogi autori zamjenjuju postupak drenaže opetovanim sitno-igličnim punkcijama aspiracijom sadržaja ciste čime se izbjegavaju komplikacije povezane izravno s kateterom, naime infekcija, okluzija katetera, upalne promjene kože na području drenaže. Teške komplikacije uključuju curenje funkcijskog kanala ili dislokaciju katetera sa sadržajem pseudociste koja ulazi u trbušnu šupljinu. Uprkos tome

Te komplikacije, metoda perkutane punkcije i drenaže pseudociste kao posljedica akutnog pankreatitisa mogu se smatrati trenutnim postupkom odabira.

Laparoskopska operacija pseudocista također se može pripisati pravcu minimalno invazivne hirurgije 41, 42. Iskustvo s laparoskopskom cistogastrostomijom i pseudocistejunostomijom je ograničeno. Opisane su tri glavne sorte laparoskopske varijante unutrašnje drenaže: intramuralna cistogastrostomija, prednja cistogastrostomija i zadnja cistogastrostomija 13, 18. Često se koriste dvije prve metode. U prvom se slučaju trokare uvodi u lumen želuca, a stražnja stijenka seče koagulatorom, nakon čega slijedi stvaranje anastomoze. Prednjom cistogastrostomijom izvodi se gastrotomija i stvara se i anastomoza kroz stražnju stijenku želuca. U obje se metode koriste spenjače, ali cistejunostomija se rijetko koristi i malo je podataka o njenoj učinkovitosti u literaturi. Prednosti laparoskopskih intervencija su brza rehabilitacija i kratak boravak u bolnici. Istraživači primjećuju i komplikacije ove metode: pogoršanje pankreatitisa, krvarenje iz zone anastomoze. U klinici takve kirurške intervencije, naravno, zahtijevaju dostupnost specijaliziranih centara, visokotehnološke opreme i alata. Rezimirajući primjenu minimalno invazivnih intervencija u svjetskoj praksi, treba napomenuti da iako je stečeno veliko iskustvo, još uvijek nema podataka o dugoročnim rezultatima (posebno laparoskopskim operacijama), malo je uporednih rezultata različitih metoda liječenja i tradicionalnih hirurga

ical operacije. Međutim, pokušavaju se standardizirati metode, razviti svjedočanstva i kontraindikacije. Tako se u protokolima američkog društva za gastrointestinalnu endoskopiju ogledaju sljedeće odredbe:

1. Trenutno ne postoje adekvatne metode liječenja pacijenata sa cističnim novotvorinama, endoskopska drenaža ciste pankreasa treba primjenjivati samo s izuzetkom ciste tumorske prirode,

2. Potrebno je endoskopsko ultrazvučno skeniranje.

Odnosno, glavni kriteriji su „na oprezu“ i dostupnost visokotehnološke opreme.Brojni autori nude sljedeće indikacije za izvođenje tradicionalnih intervencija 6, 8, 15, 19:

1) postojanje kontraindikacija za upotrebu endoskopskih ili radioloških metoda ili utvrđivanje njihove neefikasnosti,

2) kombinacija pseudociste sa višestrukim strikture pankreasa,

3) složena patologija, na primer, kombinacija pseudociste sa „upalnom masom“ u glavi pankreasa,

4) kombinacija pseudociste sa strogošću zajedničkog žučnog kanala,

5) istodobna okluzija venskih debla,

6) više pseudo-cista,

7) lokalizacija pseudociste u repu pankreasa,

8) krvarenje nekontrolirano embolizacijom,

9) sumnja na tumorsku prirodu ciste.

U vezi s tim, minimalno invazivne metode liječenja hroničnog pankreatitisa ograničene su karakteristikama anatomije gušterače i pankreatitisa.

kanali, stepen njihovih promjena. Kada se otkriju striktnosti sustava kanala, veza pseudociste s kanalima, vjerojatno je preporučljivo koristiti tradicionalne hirurške metode od samog početka 8, 15, 19.

Do danas imamo određeno vlastito iskustvo s upotrebom mnogih gore navedenih hirurških intervencija za pseudociste. U bolesničkom hirurškom naučnom i praktičnom centru "Hirurgija bolesti jetre i gušterače" operirano je 300 pacijenata s kroničnim pankreatitisom s prisustvom pseudocista. Podaci o prirodi izvedenih intervencija i neki od njihovih rezultata prikazani su u tablici.

Detaljna analiza vlastitih materijala izvan je okvira ovog članka, stoga ćemo predstaviti samo neke opće podatke.

Kao što se vidi iz tablice, koristili smo širok raspon intervencija. Općenito, prevladavali su postupci odvodnje (49,7%). Resekcijske metode korištene su u 24,7% slučajeva, a minimalno invazivne intervencije u 24,3%. Što se tiče komplikacija u raznim skupinama, najmanji procenat njih zabilježen je primjenom minimalno invazivnih tehnologija. Međutim, mora se reći da su takve intervencije kao punkcija pseudociste pod kontrolom ultrazvuka uglavnom dijagnostičke prirode i donekle neusporedive s resekcijama pankreasa i različitim vrstama operacija koje se izvode protiv komplikacija cista (krvarenje, suppuracija). U isto vrijeme, laparoskopske operacije drenaže (cistogastro- i cistejunostomija) nisu imale komplikacija, što nesumnjivo naglašava izglede za metodu. Postoperativne komplikacije u njihovoj strukturi su vrlo različite. Najveći broj je bio postoperativan

Priroda izvedenih hirurških intervencija s pseudocistima i njihove

Komplikacije Smrtnost Abs. n, aps.

Odvod 149 (49,7%) 27 18,12 6 4.03

1. Cistogastrostomija + spoljna drenaža 1

2. Duodeiocystovirsung ostomy 12 2 16.67

3. Du de n o qi vrijednost 41 6 14,63 1 2,44

4, Cystogastrostomy 33 7 21.21 2 6.06

5. Cistejunostomija 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! I nostom i 8 12.5

7. pankreatogastrostoma 2

8. Vanjska odvodnja 24 8 33,33 2 8,33

9. Cystomentopexy sa spoljnom drenažom 2

Resekcija 74 (24,7%) 12 14,86 1 1,35

1. Lijevostrana resekcija pankreasa s cistom 38 3 5.26 1 2.63

2. Proksimalna resekcija glave pankreasa (Begei) 26 8 30.77

3. Proksimalna resekcija glave gušterače (bernska verzija) 5 I 20

4. Operacija Frey. 5

Minimalno invazivna hirurgija 73 (24,3%) 3 4.11

1. Laparoskopska cistoejunostomija 8

2. Laparoskopska cistogastrostomija 2

3. Punkcija i drenaža pod kontrolom ultrazvuka 62 3 4.84

4. Laparoskopska cistektomija 1

I. Cistektomija 4

UKUPNO 300 42 14 7 2,33

kreatitis i njegove komplikacije - 15 pacijenata, krvarenje - 7 pacijenata, fistula gušterače - 9 pacijenata, zastoj šava - 4 pacijenta, bilijarna fistula - 3 pacijenta, kao i jednom zapaženi pileflebitis, tromboembolija, crevna opstrukcija, koagulacijska nekroza hladnog leda.

Rezimirajući literaturu i naše vlastito iskustvo, dopuštamo sebi da izvučemo neke zaključke i damo preporuke o liječenju pseudocista.

Po našem mišljenju, poželjno je provoditi liječenje novonastalih cista minimalno

invazivna tehnologija. Punkciju i drenažu preporučljivo je primjenjivati s povećanjem veličine ciste, pojavom bola ili kompresijom susjednih organa. U našim su promatranjima, formiranjem cista, intervencije pod kontrolom ultrazvuka pomogle izliječiti gotovo 70% pacijenata, što je uporedivo s podacima stranih autora.

Korisnost perkutane drenaže pseudocista kod hroničnog pankreatitisa je upitna. To se u takvim situacijama mora smatrati fazom dijagnoze za isključenje ili potvrđivanje procesa tumora, istraživanja

sadržaj ciste, otkrivajući vezu ciste sa duktalnim sistemom.

Endoskopske tehnike (transmuralna drenaža i transpapilarna) mogu se primijeniti kod pacijenata kod kojih je cista uza zid stomaka ili dvanaestopalačnog crijeva ili postoji veza između ciste i sustava kanala. Nažalost, nedostatak vlastitih istraživanja ne dopušta cjelovitiju procjenu ovih metoda.

Vanjska drenaža pseudociste smatra se potrebnom mjerom za puknuće cističnog zida s razvojem peritonitisa ili zaražene prirode ciste na pozadini pacijentovog ozbiljnog stanja.

Unutrašnja drenaža je izbor izbora za liječenje nekompliciranih pseudocista. Ovisno o lokalizaciji i topografskoj anatomiji, treba koristiti cistogastrostomiju, cistoduodenostomiju ili cistoejunostomiju. Ova vrsta hirurgije neprihvatljiva je kod pacijenata s kapitalnim kapitalom i u slučajevima kada formirana anastomoza ne eliminira duktalnu hipertenziju. Od mogućnosti za unutrašnju drenažu, najoptimalnija opcija, prema našem mišljenju, je cistejunostomija, jer s petljom crijeva isključenom duž Ru, može se formirati anastomoza na gotovo bilo kojem mjestu ciste, kao i histološkim pregledom njenog zida. Cistejunostomija, dopunjena drenažom šupljine ciste, može se primijeniti za inficirane ciste.

Resekcijske metode, uprkos složenosti njihove primjene, su radikalne u liječenju bolesnika s pseudocistima, međutim prilikom izvođenja ove vrste operacije potrebno je težiti ka maksimalnom očuvanju endo- i egzokrinih funkcija gušterače, jer dovode do razvoja šećera

beta ili pankreasna insuficijencija.

Distalna resekcija vrši se za ciste u distalnoj polovici gušterače, za multikomorne ciste i sumnju na malignitet, kao i za relaps nakon drenaže. Uz pseudociste s lokalizacijom u glavi gušterače, prije svega potrebno je procijeniti prisutnost promjena na glavi gušterače, takozvanu "upalnu masu". U bolesnika s kroničnim pankreatitisom s pseudocistima i istodobnim kompresijama žučnih kanala ili dvanaestopalačnog crijeva može se ukazati proksimalna resekcija (operacija Kausch-Whipple, PDR-očuvajući PDR ili resekcija pankreasa koji čuva dvanaesnik). Kod hroničnog pankreatitisa operacija treba biti usmjerena na uklanjanje "pokretača boli", a to je promijenjena glava gušterače. Proksimalna resekcija (Operacija Beger) ili njena „bernska verzija“ uklanja bolove u trbuhu i ove komplikacije. Ova opcija hirurške intervencije također je indicirana kod pacijenata s krvarenjem u šupljinu ciste i stvaranjem pseudo-aneurizme.

Laparoskopske operacije smatramo obećavajućim smjerom u liječenju bolesnika s hroničnim pankreatitisom s pseudocistima. Ujedno želim napomenuti da odabir pacijenata za ove intervencije treba biti vrlo pažljiv, uzimajući u obzir gore navedene kontraindikacije.

Zaključujući predstavljanje teme o kojoj se raspravlja, smatramo potrebnim citirati pogl. Russell: „Važno je naglasiti da liječenje samo ciste ne može riješiti problem hroničnog pankreatitisa. Stoga bi operacija na cisti trebala uključivati cjelovitu procjenu

cijelog gušterače i rješenja pitanja postoji li ili nema opstrukcije pankreasnog kanala “.

1. Grace, P. A. Savremeno upravljanje pseudocistima pankreasa / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 573–581.

2. Danilov, M. V. Operacija gušterače / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Medicina, 1995. - 509 str.

3. Usatoff V. Operativno liječenje pseudocista u bolesnika s kroničnim pankreatitisom / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Vol. 87. - P. 1494-1499.

4. Kabela, M. Hirurško liječenje pseudocista nakon akutnog pankreatitisa / M. Callery, C. Meyer // The gušterača / ur. H. Beger i dr. - Berlin: Blackwell Science, 1998. - P. 614-626

5. Sarner, M. Klasifikacija pankreatitisa / M. Sarner, P. B. Pamuk // Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 756–759.

6. Bradley, E. L. Klinički utemeljen sistem klasifikacije akutnog pankreatitisa / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pseudociste pankreasa: predložena klasifikacija i njene implikacije na upravljanje / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 981–984.

8. Nealon, W. Hirurško upravljanje komplikacijama povezanim s perkutanim i / ili endoskopskim upravljanjem pseudociste gušterače / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Razlike u rezultatima nakon endoskopske drenaže pankreasne nekroze, akutnih pseudocista pankreasa i hroničnih pseudocista pankreasa / T. H. Baron i sur. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - P. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudociste / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Str. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Endoskopsko upravljanje pseudocistima / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterol. Nered - 2003. - Vol. 3. - P. 135-141.

12. Slika pankreasa ultrazvukom i računarskom tomografijom: opći pregled / J. K. Lee i sur. // Radiol. Clin. Sjeverna am. - 1979. - Vol. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. Endoskopska retrogradna pankreato-grafija u operaciji pseudociste pankreasa / C. Sugawa, A. J. Walt // Surgery. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Beger, H. G. Duodenum-očuvanje resekcije glave gušterače kod teškog hroničnog pankreatitisa:

rani i kasni rezultati / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Indikacije za operaciju / C. Russell // Pankreas / ed. H. Beger i dr. - Berlin: Blackwell Science, 1998. - P. 815-823.

16. Perkutana drenaža pseudocista pankreasa povezana je s većom stopom neuspjeha u odnosu na kirurško liječenje kod neselektivnih pacijenata / R. Heider i sur. // Ann Surg. - 1999. - Vol. 229. - P. 781-787. - Disk. 787-789.

17. McNees, S. Perkutano upravljanje kolekcijama pankreasa / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // Gušterača / H. Beger i dr. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Prediktivni faktori u ishodu pseudocista koji kompliciraju alkoholni hronični pankreatitis /

B. Gouyon i dr. // Gut. - 1997. - Vol. 41. - P. 821825.

19. Pseudocista pankreasa kod hroničnog pankreatitisa: endoskopsko i hirurško liječenje / E. Rosso i sur. // probaviti. Surg. - 2003. - Vol. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Vreme hirurške drenaže pseudociste pankreasa. Klinički i hemijski kriteriji / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Komplikacije susednih organa kod hroničnog pankreatitisa kojim se upravlja resekcija dvanaesnika glave glave pankreasa / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Omiljena prognoza cistadeno-over adenokarcinoma gušterače nakon kurativne resekcije / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Vol. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Ciste gušterače: somatostatin i drenaža / L. Gullo // Kronični pankreatitis / ur. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 467-470.

25. Endoskopska transpapilarna drenaža apscesa gušterače: tehnika i rezultati / R. Venu i sur. // Gastrointestinalna endoskopija. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Upravljanje akutnim pankreatitisom: od operacije do interventne intenzivne nege / J. Werner i sur. // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 426-436.

27. Hirurška taktika hroničnog pankreatitisa / E. I. Halperin i drugi // Hirurgija gušterače na prijelazu stoljeća: materijali Ros.-German. simpozijum. - M., 2000. - S. 38-39.

28. Grishin, I. N. Pankreasna hirurgija / I. N. Grishin, G. I. Askaldovich, I. P. Madorsky. - Mn .: Viša škola, 1993. - 180 str.

29. Leonovich, S. I. Dijagnoza i liječenje hroničnog pankreatitisa: autor. . dis. Dr med. Nauke: 14.00.27 / S. I. Leonovič. - Mn., 1995. - 33 str.

30. Cooperman, A. M. Hirurško liječenje pseudociste pankreasa / A. M. Cooperman // Surg. Clin. Sjever Am. - 2001. - Vol. 81. - P. 411-419.

31. Da li su cistgastrostomija i cistjejunostomija ekvivalentne operacije za pseudociste pankreasa? / K. A. Newell i dr. // Hirurgija. - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - Disk. 639-640.

32. Endoskopska drenaža kanala pankreasa i stentiranje kod akutnog pankreatitisa i ciste pankreasa i apscesa / N. Shinozuka i sur. // J. Hepatobiliarni pankreat. Surg. - 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 569-574.

33. Vignesh, S. Endoskopska dijagnoza i liječenje ciste gušterače / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 42, N 5. - P. 493506.

34. Stentiranje u teškom hroničnom pankreatitisu: rezultati srednjoročnog praćenja kod 76 pacijenata / M. Cremer i sur. // Endoskopija. - 1991. - Vol. 23. - P. 171-176.

35. Endoskopska transpapilarna drenaža pseudocista pankreasa / M. Barthet i sur. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Endoskopska drenaža pseudocista: novi instrument za pojednostavljenu cisteronterostiju / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 112-114.

37. Liječenje pseudociste pankreasa duktalnom komunikacijom transpapilarnom endoprotezom pankreasnog dukta / M. F. Catalano i sur. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 214-218.

38. Endoskopska, ultrazvučno vođena endoskopska transmuralna drenaža pseudocista pankreasa i

apscesi / C. V. Lopes i sur. // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - P. 524-529.

39. Učinkovitost endoskopskog liječenja pseudocista pankreasa / M. E. Smits i sur. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 202-207.

40. Minimalno invazivne perkutane dijagnostičke i terapijske intervencije za akutne ciste pankreasa / P. V. Garelik i drugi // Problemi hirurgije u savremenim uslovima: mat. XIII kongres hirurga Republike Belorusije. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Laparoskopska operacija gušterače / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Vol. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Laparoskopska cistoga-strostomija pankreasa: prva operacija u novom polju intraluminalne laparoskopske hirurgije / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Pristupi drenaži pseudociste pankreasa / W. R. Brugge // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 20. - P. 488–492.

44. Laparoskopska operacija pankreasa kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom / L. Fernandez-Cruz i sur. // Kronični pankreatitis / M. Buechler et al .. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 540-551.

Adresa za dopisivanje

210023, Republika Bjelorusija, Brest, pr. 4runze, 27, Državno medicinsko sveučilište Vitebs, Odjel za hirurgiju, FPK i PC, tel. rob .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.