Dijabetes melitus tipa 2, umjerena, dekompenzacija (istorija bolesnika, 47 godina), stranica 3

Kalcijum (2,3-2,75) 2,89

10.30.2002. Upoznavanje i preliminarno ispitivanje pacijenta. Temperatura 36,5 0 S. HELL 130/90 mmHg Stolica je normalna, jednostruka, ukrašena. Pacijent se žali na bol i ukočenost stopala, bolove u zglobovima koljena. Na pregledu: koža stopala je crvenila, suha, napukla. Stanje kože je normalno, sluznica usta i usana je ružičasta, nepromijenjena.

1. novembra 2002. godine sprovedena je objektivna studija. Ne opaža se značajna dinamika u pacijentovom stanju. Temperatura 36,7 0 S, krvni pritisak 130/85 mm Hg Stolica je normalna. Na pregledu je pacijent miran, u osnovi odgovara na pitanja. Žalbe na vrtoglavicu sa promjenom položaja tijela, podizanjem. Pacijent se aktivno kreće, posjećuje fizioterapijsku sobu, prima propisani tretman.

4. novembra 2002. Pacijentkinja je dobrog zdravlja, dobrog je raspoloženja. Pacijent se osjeća veselo, bilježi značajno poboljšanje u odnosu na razdoblje prije prijema na kliniku. Pacijent ne podnosi dodatne pritužbe. Na pozadini tretmana poboljšalo se stanje kože stopala, crvenilo je nestalo. Apetit je dobar. Stolica je uređena. Temperatura 36,7 0 S. HELL 125/90 mmHg

Dijabetes dijagnosticiramo na osnovu pritužbi (polidipsija, poliurija, oštar porast tjelesne težine), laboratorijskih podataka (značajna glikemija, glukozurija). Istovremeno, priroda razvoja i tijek (produljeni postepeni razvoj, produženo odsustvo kliničkih manifestacija), opterećena nasljednost, osjetljivost na oralnu terapiju hipoglikemijskim agensima (maninil) ukazuju na dijabetes tipa II. Stanje odgovara umjerenoj težini, jer postoje komplikacije dijabetesa: retinopatija I (dijabetička flebopatija mrežnice, retinalna hipertenzivna angiopatija na oba oka), nefropatija I (edemi, povišen krvni pritisak), mikroangiopatija i distalna polineuropatija (pritužbe na bol, trnjenje udova, trofične promjene na koži potkoljenice). Trenutno se pacijent nalazi u fazi dekompenzacije, na što ukazuju brojne gore navedene pritužbe i nivo glikemije.

Etiopatogeneza. Glavni patogenetski trenutak dijabetes melitusa II je kršenje ravnoteže osjetljivosti ćelijskih receptora na inzulin, s jedne strane, a s druge strane sekretorna disfunkcija beta ćelija otočnog pankreasnog aparata. Ova kršenja su genetski određena, o čemu svjedoči opterećena nasljednost. Olakšavajući faktor u ovom slučaju bio je, očito, nagli porast kilograma i značajne promjene hormonalne razine tijekom trudnoće, kao i jaka gestoza tijekom druge trudnoće.

Lijekovi za snižavanje šećera: dijabetes 0,08 g 2 r / dan, 2 tablete uz obroke

Lipoična kiselina 0,025g 1tab 3 puta dnevno

Nikotinska kiselina 0,05 g u 1 tableti. 3p / dan

IV pentoksifilinski kapaljka 100 mg u 400 ml 0,9% NaCl

Vit. B1 (tiamin) 0,05 ampule od 1 ml / m Numero 10

Pacijent je primljen na odeljenje 18.10.22. Sa znakovima dekompenzacije šećerne bolesti tipa II. Cilj terapije u ovom slučaju bila je korekcija metabolizma ugljikohidrata, stabilizacija stanja i prestanak napredovanja komplikacija. Na pozadini terapije stanje pacijenta se popravilo, pritužbe na poliuriju, polidipsija su prestale, snižen je krvni pritisak i glikemija. Pacijent je obučen da poštuje potrebna pravila za kontrolu bolesti. Pacijenta je otpušteno kući s naknadom. Preporučuje se: prehrana, ograničavanje sadržaja kalorija u hrani, količina lako probavljivih ugljikohidrata i održavanje optimalnog omjera bjelančevina: masti: ugljikohidrati = 20: 25: 55. Farmakološka terapija dijabetesa 2 tablete 2 puta dnevno uz obroke. Promatranje kod lokalnog endokrinologa uz korekciju programa liječenja u zavisnosti od toka bolesti. Preporučuje se i argonlaserkoagulacija mrežnice oba oka te daljnje promatranje okulista. Prevencija razvoja dijabetičkog stopala - higijenska njega stopala, pregled nogu prilikom posjete ljekaru najmanje 1 put u šest mjeseci.

Prognoza: ako se poštuju preporuke, moguće je produljeno stanje kompenzacije bolesti s odsustvom napredovanja toka komplikacija.

Anamneza pacijentovog života, njegove žalbe prilikom prijema. Plan za pregled pacijenta na kotačima, analiza rezultata. Opravdanje za dijagnozu: dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Plan liječenja ove bolesti, prognoza za život.

Heading	Medicina
Pogled	istorija bolesti
Jezik	Ruski
Datum dodavanja	28.01.2013
Veličina datoteke	32.8 K

Podnošenje vašeg dobrog rada u bazu znanja je jednostavno. Koristite donji obrazac

Studenti, diplomirani studenti, mladi naučnici koji u svom radu i radu koriste bazu znanja biće vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

„Državni univerzitet Saratov

njih. V.I. Razumovsky Federalna agencija za zdravstvo i socijalni razvoj "

(GOU VPO Državno medicinsko sveučilište Saratov V. I. Razumovsky Roszdrav)

Šef odjela: doktor medicine, prof. Rodionova T.I.

Starost: 78 godina (02.08.1934)

Glavna klinička dijagnoza: dijabetes melitus tipa II, prvo otkriven, stadij metaboličke dekompenzacije.

Komplikacije: Hronična cerebralna ishemija mješovite geneze. Dijabetička retinopatija je neproliferativni stadij. Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta. Distalna dijabetička polineuropatija. Masna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3 stepena, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarna, cerebralna žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćeno hemoterapijom.

Pozadina: Pretilost IIa stepena.

2. Starost: 78 godina (02.08.1934)

4. Adresa: Saratov.

5. Profesija: stariji građanin

6. Datum prijema na kliniku: 12.10.12g.

7. Koja se zdravstvena ustanova upućuje na kliniku: klinika u mjestu prebivališta

8. Dijagnoza zdravstvene ustanove: dijabetes melitus tipa II, prvo otkriven, stadijum dekompenzacije metaboličkih procesa.

9. Klinička dijagnoza:

Primarno: šećerna bolest tipa II, prvo otkrivena, stadij metaboličke dekompenzacije.

Povezano: koronarna bolest srca. Arterijska hipertenzija 3 stepena, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih sudova. Stanje nakon resekcije lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćeno hemoterapijom.

Pozadina: Pretilost IIa stepena.

· Nakon prijema, pacijent se žalio na suha usta, stalnu žeđ, pojačano mokrenje, uključujući noćno mokrenje, povećani volumen urina, povišen šećer u krvi na 12 mmol / l,

Svrab u prepone.

· Bol, ukočenost i hladnoća stopala,

Oštećenje pamćenja, periodične glavobolje bez jasne lokalizacije, vrtoglavica,

· Smanjeni apetit, gubitak težine od 7 kg u posljednja 3 mjeseca, opća slabost.

Smatra sebe pacijentom od juna 2012., kada je prvi put počela da slavi gore navedene pritužbe. Simptomi su se razvijali postepeno. Početkom ljeta, pritužbe su bile izražene umjereno, nisu se savjetovali s liječnikom.

Početkom oktobra stanje pacijenta pogoršalo se značajno (povećala se slabost, gubitak tjelesne težine 7 kg, žeđ je počela češće mučiti, mokrenje se povećavalo i do 15 puta dnevno, 3 puta noću, svrbež u ingvinalnoj regiji).

Sa tim se pritužbama pacijent obratio na kliniku u mjestu prebivališta. Lokalni terapeut je propisao laboratorijski terapeut i otkriveno je povećanje glikemije na 14 mmol / l i prisustvo acetona u urinu (+). Postavljena je dijagnoza: šećerna bolest tipa II, prvo identifikovana, stadij metaboličke dekompenzacije. 10/12/12 pacijent je upućen na hospitalizaciju u 9. bolnicu, endokrinologija hitnog odjeljenja.

Pacijentica živi u Saratovu, u vlastitom stanu. Ne funkcioniše. Menstruacije od 18 godina su bezbolne. Menopauza od 44 godine. Imale su 2 trudnoće, 2 su završile hitnim porođajem. Raso i razvio se u skladu s godinama.

Mjesto rada: penzioner.

Prof. Tijekom cijelog radnog iskustva nije bilo štete.

Od bolesti zabilježene akutne respiratorne infekcije, grip.

Tuberkuloza, sifilis, hepatitis, HIV - negiraju.

Alergijska anamneza nije opterećena.

U porodici nema naslednih bolesti.

U kontaktu s zaraznim pacijentima nije bio.

Transfuzija krvi nije izvršena.

Odgođena operacija: resekcija lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćena hemoterapijom.

Popratne bolesti: Arterijska hipertenzija 3. stepena, rizik 4 odredila je ljekarica opšte prakse kod 55 u poliklinici u mjestu prebivališta, prepisali su lijekove. Stalno uzima antihipertenzivne lekove (ne pamti ime). Nije bilo srčanih udara, moždanih udara.

Objektivni pregled pacijenta

U vrijeme nadgledanja pacijentovo stanje je relativno zadovoljavajuće. Svest je jasna. Pozicija: aktivan. Izraz na licu i očima je umoran.

Visina: 150kg, težina - 68.7 kg. BMI = 30,5. Tjelesna temperatura 36,6 ° C

Koža i vidljive sluznice normalne boje, bez patoloških osipa i pigmentacija, turgor kože je smanjen.

Promjena trofizma kože ekstremiteta: koža je suva, ruke i noge su hladni na dodir.

Stanje noktiju i kose: lomljivi nokti, zadebljanje. Kosa je tanka.

Limfni čvorovi nisu opipljivi.

Potkožno masno tkivo je prerazvijeno, ravnomerno raspoređeno. Nema oteklina.

Mišićni sistem: bez patologije.

Nema patoloških zakrivljenosti kralježnice ili deformacija karličnih kostiju. Kretanje u svim zglobovima je bezbolno, u potpunosti.

Kardiovaskularni sistem

Oblik grudi u srčanoj regiji se ne mijenja. Kardijalna grba, karotidni ples, oticanje jugularne vene i pulsiranje epigastrije su odsutni. Otkucaji srca su 88 u minuti.

Puls 90 otkucaja / min, ritmičan, pun, dobre veličine, nije stresan. Određuje se puzanje na perifernim arterijama.

Apikalni impuls u 5. interkostalnom prostoru nalazi se 2 cm prema van od lijeve srednje klavikularne linije. Apikalni impuls se razlio, visok. Srčani impuls, sistolna, dijastolička drhtavica palpacija nije određena.

Granice relativne srčane gluposti:

Desno - u 4 interkostalnog prostora na desnoj ivici sternuma.

Gornja - između lijeve periostranalne i sternalne linije na nivou 3 interkostalnog prostora.

Lijevo - u 5 interkostalnih prostora 2 cm prema van od lijeve srednje - klavikularne linije.

HELL -160/90. Iznad svih auskultatornih tonova, tonovi su ritmički, prigušeni. 1 ton na vrhuncu i na mjestu slušanja trikuspidnog ventila je glasniji i duži od 2 tona, 2 tona na mjestu slušanja aorte i plućnog debla je glasniji 1. Patološki tonovi i zvukovi se ne čuju.

Vrsta disanja - grudi, nema ograničenja u pokretljivosti stijenke grudnog koša. Ne postoji kratkoća daha u vrijeme nadzora. Disanje kroz nos nije teško. Tip disanja je dijafragmatičan. NPV 16 pokreta u minuti. Forma grudnog koša je hiperstenična, nema deformacija, bezbolna je tokom palpacije, desna i lijeva polovina ravnomjerno su uključene u čin disanja. Perkusija je odredila jasan plućni zvuk. Auskultacija sluša vezikularno disanje, nema piskanja, stojeća visina vrhova pluća ispred 3 cm, iza 6 cm, Krenigova polja 7 cm.

Uporedna udaraljke: na simetričnim odjelima na grudima zvuk je iste jačine, jasno plućni

donje granice pluća

Prednja linija osovine

Srednja aksilarna linija

Aksilarna linija

Spinous proces XI torakalnog kralješka

Sluzavi obrazi mekog i tvrdog nepca, stražnji zid ždrijela, palatinski lukovi: ružičasti, vlažni, čisti. Kornjače ne prelaze palatinski luk. Usna šupljina je sanirana. Desna nije promenjena. Jezik s bijelim premazom, suh u korijenu. Trbuh je simetričan, aktivno, ravnomjerno, sudjeluje u disanju. Ne određuje se vidljiva peristaltika, hernijalna izbočenja i proširenja preponskih vena trbuha. Stolica je redovno uređena.

S površnom palpacijom, trbuh je mekan, bolan u desnom hipohondriju, nema odstupanja mišića rektusa abdominisa, pupčani prsten nije uvećan. Peritonealni simptomi su negativni. Peristaltika je sačuvana.

S dubokom palpacijom u lijevom ilealnom predjelu određuje se cilindrični oblik, gusto elastične konzistencije sigmoidnog debelog crijeva u obliku glatke, umjereno guste niti, promjera 1,5 cm, bezbolne, lako se pomiče. U desnoj ilealnoj regiji palpacija cekuma se palpira u obliku glatkog, meko elastičnog cilindra bezbolno. Poprečni debelo crijevo definirano je u pupčanoj regiji u obliku poprečno ležećeg lučnog odsječka prema dolje, umjereno gustog cilindra promjera 2,5 cm.

S dubokom palpacijom: rub jetre strši 0,5 cm ispod ivice desnog rečnog luka.

Palpacija žučnog mjehura - žučni mjehur tokom palpacije nije određen. S dubokom palpacijom se slezina ne određuje.

Stolica je svakodnevno uređena.

Prilikom pregleda lumbalne regije crvenilo, oticanje, bol nisu otkriveni. Ne postoji napetost lumbalnih mišića. Simptom udara je negativan na obje strane. Bubrezi, mjehur tokom palpacije se ne određuju. Mokrenje je bezbolno, ubrzano. Nocturia.

Nervni sistem i senzorni organi

Svest je sačuvana. Orijentisana u vremenu i prostoru. Nema psihoze. Ponašanje je aktivno. Odlazni. Refleksi (faringealni, trbušni, tetivi - periostealni: ulnar, koljeno, Ahil) - nisu slomljeni. Meningealni simptomi (ukočen vrat, simptom Kerniga, Brudzinsky) su odsutni.

Učenici normalnog oblika, veličine, dobro reagiraju na svjetlost. Pokreti očnih jabučica u potpunosti.

Nema poremećaja spavanja. Memorija: smanjena. Periodična glavobolja nastaje bez jasne lokalizacije. Vid je smanjen, sluh, miris nisu oštećeni. Na poziciji Romberg je stabilna.

Građa: hiperstenična. Potkožno masno tkivo je prerazvijeno, ravnomerno raspoređeno.

Visina: 150kg, težina - 68.7 kg. BMI = 30,5

Kosa ženskog tipa.

Štitna žlijezda nije povećana. Exophthalmos je odsutan.

Postoji kršenje osjetljivosti vrste rukavica i čarapa, taktilna osjetljivost je smanjena.

Taktilna i temperaturna osjetljivost nožnih prstiju je smanjena.

Opseg struka je 118 cm, opseg kukova je 116. OT / O = 0,99.

Sistolički krvni pritisak na nogama od 110 mm. Hg. Čl.

Primarno: šećerna bolest tipa II, prvo otkrivena, stadij metaboličke dekompenzacije.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3 stepena, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarna, cerebralna žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćeno hemoterapijom.

Pozadina: Pretilost IIa stepena.

1. Šećer u krvi na glasu (2 puta sedmično)

2. Glikemijski profil

3. Opšti test krvi (u dinamici)

4. Šećer u dnevnom urinu (2 puta sedmično),

5. Serumski holesterol, lipidni profil

6. Transaminaze (aspartarska i alanin u serumu krvi)

7. Urea, kreatinin.

9. Aceton urina kvalitativno

10. Opšta analiza urina (u dinamici)

11. Ispitivanje prema Nechiporenku, Zimnitsky.

12. Serumski bilirubin i njegove frakcije

14. Reovasografija donjih ekstremiteta,

15. Ultrazvučni kompleks (jetra, žučni mehur, pankreas, slezina),

17. Konsultacije stručnjaka:

1. Način: stacionarno

2. Tabela br. 9 (dijetalna terapija)

3. Tabletirani lijekovi za snižavanje šećera.

4. Antihipertenzivni lijekovi (za liječenje hipertenzije)

5.Pripravci alfa lipoične kiseline (liječenje polineuropatije)

6. Nootropics (liječenje HIGM)

7. Terapija protiv trombocita

9. Poseta školi za dijabetes

Podaci o dodatnim istraživačkim metodama i savjetovanju s liječnicima drugih specijalnosti

12/10/12. Test šećera u krvi

Glukoza u krvi: 17,6 mmol / L

Urin test za šećer i aceton:

Urin šećer: 3 g / l

Boja: svijetložuta

Epitel: ravan: značajan

Crvena krvna zrnca: promijenjena 8-10 u s / s

Bijela krvna zrnca: 7,2 * 109 / L

Trombociti: 307 hiljada

Neutroph štapovi: 0

Neutroph segment .: 69

Glukoza u krvi 16.30: 12. mmol / l

Glukoza u krvi 22,00: 13,3 mmol / l

Krvni testovi na RMP: negativno.

Biohemijski test krvi:

ukupni protein - 60g / l

urea - 7,7 mmol / l

kreatinin - 114 µmol / l

ukupni bilirubin 14 µmol / l

direktno: 4 mikromol / l

indirektno 10 µmol / l

Ukupni holesterol: 6,2 mmol / L

Mokraćna kiselina: 357 µmol / litra

13.10.12. Glikemijski profil

Glukoza u krvi 07.00: 9.4 mmol / L

Glukoza u krvi 12,00: 13,2 mmol / l

Glukoza u krvi 16.30: 15.0 mmol / l

Glukoza u krvi 22,00: 13,6 mmol / l

Urin aceton - negativan

Ostruganje I / g i izmet na I / g metodom kalantarijanca (negativno)

Stud cr. na RMP-EM sifilisu s karticom. antigen (negativno)

14.10.12 Aceton u urinu: negativno

Glukoza u krvi 12,00: 7,4 mmol / l

Glukoza u krvi 16.30: 11.4 mmol / l

Glukoza u krvi 22,00: 7,6 mmol / l

15.10.12 Aceton u urinu: negativno

Test šećera u krvi

Glukoza u krvi: 6,6 mmol / L

10.16.12 Uzorak Nečiporenko

Bijela krvna zrnca: 1250 jedinica / ml

Crvena krvna zrnca: 0 jedinica / ml

10.17.12 Analiza mokraće prema Zimnickom:

06.00-09.00: količina 200 ml., Specifična težina: 1010

09.00-12.00: količina 200 ml., Specifična težina: 1012

12.00-15.00: broj 200 ml., Specifična težina 1013

15.00-18.00: broj od 200 ml., Specifična težina 1012

18.00-21.00: količina 200ml., Specifična težina 1011

21.00-00.00: broj 100 ml., Specifična težina 1013

00.00-03.00: broj 100 ml., Specifična težina 1012

03.00-06.00: količina 200 ml., Specifična težina 1013

Dnevna diureza 800 ml.

Noćna diureza 600 ml.

Ukupna diureza: 1400 ml.

Boja: svijetložuta

Epitel: ravan: značajan

15.10.12. Reovasografija donjih ekstremiteta: zaključak: Vrsta krvotoka: glavna u svim segmentima. Pulsno punjenje krvi vidljivo je smanjeno u stopalu s desne strane, u potkolu desno. Otkrivena je asimetrija dovoda krvi u nogama (donji s lijeve strane od 40% s desne strane) i u stopalima (na lijevoj manje od 26% s desne strane). Omjer punjenja stopala / potkoljenice s desne strane iznosi 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalni vaskularni otpor je povećan u potkoljenici i stopalu na desnoj, potkoljenici na lijevoj i normalno u lijevoj nozi.

EKG: Zaključak: Ritam je ispravan, sinus. Otkucaji srca su 77 otkucaja u minuti. Električna os srca je vodoravna. Kršenje intraventrikularne provodljivosti. Umjerene promjene u valu T u miokardu lijeve komore.

Zaključak: Ultrazvučni znakovi masne hepatoze. Vuče u vrat žučne kesice. Difuzne promjene u gušterači. Bilateralna hidrokalicoza.

Konzultacija neurologa: Žalbe na oštećenje pamćenja, ponavljajuće glavobolje bez jasne lokalizacije, ukočenost ruku i nogu. Anamneza se proučava. Cilj: svijest je jasna, kontaktna. Miris je sačuvan. Vid je smanjen, percepcija boja je netaknuta. Zjenice D = S, reakcija na svjetlost je živa, palpebralna fisura D = S, pokret očnih jabučica u cijelosti. Konvergencija, smještaj je spremljen. Osjetljivost lica je očuvana, sačuvani su rožnički, konjunktivni refleksi. Nasolabijalni, frontalni nabori D = S; nema asimetrija kada su oči škljocnute, a zubi goli. Sluh je normalan. Slobodno gutanje, refleks od mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela. Jezik duž srednje linije, nema atrofije jezika. Osjetljivost: polineuritska hepetezija (u obliku "rukavica" i "čarapa"). Motorna sfera: aktivni pokreti u punom volumenu, snaga mišića 5 bodova, tonus mišića se ne mijenja. Nema atrofija mišića. Tetiva i periostealni refleksi D = S. Trbušni D = S. Nema patoloških refleksa. Na poziciji Romberg je stabilan ..

Dijagnoza: Hronična cerebralna ishemija mješovitog porijekla (aterosklerotično, dijabetičko i hipertoničko porijeklo). Distalna dijabetička simetrična polineuropatija senzorno-motorna faza. Preporučuje se: 1. Piracetam 20% -10.0 u jednom dnevno br. 5, zatim meksidol 125 mg 3 puta dnevno tokom 1 mjeseca.

Konsultacija vaskularnog hirurga: Žalbe na bol, ukočenost u donjim ekstremitetima. Upoznat s podacima RVG-a. Status localis: kompenzovana je arterijska cirkulacija u krajnicima glavnog tipa. Znakovi dijabetičke angiopatije - pulsiranje na periferiji je sačuvano, smanjeno.

Dijagnoza: Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta.

Preporučuje se: ambulantne Doxy-chem tablete od 0,5 do 1 tab. 2 / d tokom 4 meseca.

Konzultacija oftalmologa: zjenica je medicinski proširena (Sol. Mydriacili 0,5%). OU: Mirno. Rožnica je prozirna. Fundus refleks je ružičaste boje. Fundus: disk optičkog živca blijedo ružičaste boje, jasne granice. Arterije sužene, neujednačenog kalibra, isprepletene. Vene su proširene.

Dijagnoza: Neproliferativna faza dijabetičke retinopatije.

Preporuka: Posmatranje oftalmologa u mjestu stanovanja.

Glavna dijagnoza: šećerna bolest tipa II, prvo identificirana, dekompenzacija metaboličkih procesa.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3 stepena, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarna, cerebralna žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćeno hemoterapijom.

Pozadina: Pretilost IIa stepena.

Na pregledu je svest jasna, stanje bliže zadovoljavajućem.

Žalbe od žeđi, suvih usta, glavobolje. Koža je čista, normalne boje i vlažnosti.

Zvuci srca su ritmični, prigušeni. Vezikularno disanje, ne piskanje. NPV 18 min

Palpacija trbuha je bezbolna u svim delovima trbuha.

Fiz. pošiljke nisu pokvarene

3. Rp .: Tab. Amaril 0,001 br. 20

D.S. Iznutra, 2 tablete 1 r / dan. Neposredno prije doručka.

4. Rp .: Tab. Metformin 0,5 No.20

D.S. Unutra. Na 1 t. 2r / s uz obroke. Jutro i veče.

5. Tab. Captoprili 0.025 No. 10

D.S. Unutra. 1 t. 2r / d. Sat vremena prije jela.

6. Thiogamma 600 mg. + natrijum-hlorid 0,9% 200 ml. intravenozno kapati 1 put dnevno u 10,00.

7. Rp .: Tab. Kardiomagnil 0,075 br. 10

D.S. Unutar 1 tableta jednom dnevno u 18.00.

8. Rp .: Sol. Piracetam 20% - 5 ml. D.S. Unesite intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

9. Rp .: Tab. Sinvastatini 0.01 No.20

D.S. Unutra. 1 t. 1 r / s. Uveče.

Na pregledu je svest jasna, stanje bliže zadovoljavajućem.

Nema pritužbi. Koža je čista, normalne boje i vlažnosti.

Zvuci srca su ritmični, prigušeni. Vezikularno disanje, ne piskanje. NPV 17 min

Palpacija trbuha je bezbolna u svim delovima trbuha.

Fiz. pošiljke nisu pokvarene

3. Rp .: Tab. Amaril 0,001 br. 20

D.S. Iznutra, 2 tablete 1 r / dan. Neposredno prije doručka.

4. Rp .: Tab. Metformin 0,5 No.20

D.S. Unutra. Na 1 t. 2r / s uz obroke. Jutro i veče.

5. Tab. Captoprili 0.025 No. 10

D.S. Unutra. 1 t. 2r / d. Sat vremena prije jela.

6. Thiogamma 600 mg. + natrijum-hlorid 0,9% 200 ml. intravenozno kapati 1 put dnevno u 10,00.

7. Rp .: Tab. Kardiomagnil 0,075 br. 10

D.S. Unutar 1 tableta jednom dnevno u 18.00.

8. Rp .: Sol. Piracetam 20% - 5 ml. D.S. Unesite intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

9. Rp .: Tab. Sinvastatini 0.01 No.20

D.S. Unutra. 1 t. 1 r / s. Uveče.

Na pregledu je svest jasna, stanje bliže zadovoljavajućem.

Nema pritužbi. Koža je čista, normalne boje i vlažnosti.

Zvuci srca su ritmični, prigušeni. Vezikularno disanje, nije piskanje. NPV 19 min.

Palpacija trbuha je bezbolna u svim delovima trbuha.

Fiz. pošiljke nisu pokvarene

3. Rp .: Tab. Amaril 0,001 br. 20

D.S. Iznutra, 2 tablete 1 r / dan. Neposredno prije doručka.

4. Rp .: Tab. Metformin 0,5 No.20

D.S. Unutra. Na 1 t. 2r / s uz obroke. Jutro i veče.

5. Tab. Captoprili 0.025 No. 10

D.S. Unutra. 1 t. 2r / d. Sat vremena prije jela.

6. Thiogamma 600 mg. + natrijum-hlorid 0,9% 200 ml. intravenozno kapati 1 put dnevno u 10,00.

7. Rp .: Tab. Kardiomagnil 0,075 br. 10

D.S. Unutar 1 tableta jednom dnevno u 18.00.

8. Rp .: Sol. Piracetam 20% - 5 ml. D.S. Unesite intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

9. Rp .: Tab. Sinvastatini 0.01 No.20

D.S. Unutra. 1 t. 1 r / s. Uveče.

Dinamika: pozitivna (bez pritužbi).

dijabetička mikroangiopatija udova

XXH, 78 godina, od 12.10 sati provodi se na Odjelu za endokrinologiju 9 KGB-a sa dijagnozom

Primarno: šećerna bolest tipa II, prvo otkrivena, stadij metaboličke dekompenzacije.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3 stepena, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarna, cerebralna žila. Stanje nakon resekcije lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćeno hemoterapijom.

Pozadina: Pretilost IIa stepena.

Dijagnoza šećerne bolesti postavljena je na osnovu dijabetičkih tegoba na suha usta, žeđ, pojačano mokrenje, noćno mokrenje, povećani volumen urina, svrab u ingvinalnoj regiji i porast šećera u krvi do 12 mmol / l. Faktori rizika za ovu bolest su:

Hipodinamija, prisustvo slučajeva ove bolesti u porodici, gojaznost, stres, hipertenzija, teška trudnoća i porođaj. (polihidramioni, krupno voće).

U ovom su bolesniku faktori rizika bili: hipodinamija, pretilost IIa stupnja, arterijska hipertenzija (duže vrijeme).

· Tip II temelji se na dobi u kojoj se bolest očitovala (78 godina), bolest se razvijala postepeno, klinika je izbrisana, tok bolesti je bio skriven (pritužbe su bile umjerene u rano ljeto, pacijentovo se stanje značajno pogoršalo od početka oktobra (slabost se povećala, žeđ je postala uznemiravaju stalno, mokrenje se povećava i do 15 puta na dan, od čega 3 puta noću, svrab se pojavio u ingvinalnoj regiji).

· Bolesti su prvi put otkrivene u klinici u mjestu stanovanja 10.12.12. Prema pacijentovim indeksima glukoze u krvi na glavi. Iznosili su 12 mmol / L.

· Dekompenzacija bolesti zasniva se na glukozi natašte u kapilarnoj krvi od 9,7 mmol / L, posttrandijalnom 15,0 mmol / L, 13,6 mmol / L pred spavanje.

Komplikacije dijabetesa:

· Hronična cerebralna ishemija mješovite geneze (aterosklerotska, hipertenzivna, dijabetička) temelji se na pritužbama pacijenta na uporne glavobolje bez jasne lokalizacije, vrtoglavice, zaključka neurologa (gubitak pamćenja), objektivnih podataka pregleda.

· Dijabetička retinopatija je neproliferativna faza koja se temelji na objektivnom pregledu (smanjen vid), pregledu oftalmologa (OU: smireno. Rožnjača je prozirna. Refleks iz fundusa je ružičaste. Fundus je optički ružičaste, granice su jasne. Arterije su sužene, kalibra neravnina, iskrivljene Vene su proširene

· Dijabetička mikroangiopatija donjih ekstremiteta temelji se na objektivnom pregledu (koža je hladna na dodir), podacima pregleda vaskularnog hirurga: Status localis: kompenzirana arterijska cirkulacija u glavnim ekstremitetima. Znakovi dijabetičke angiopatije - pulsiranje na periferiji je sačuvano, smanjeno, rezultira Reovasografija donjih ekstremiteta: zaključak: Pulsno punjenje krvi značajno je smanjeno u stopalu s desne strane, u potkoljenici s desne strane. Otkrivena je asimetrija dovoda krvi u nogama (donji s lijeve strane od 40% s desne strane) i u stopalima (na lijevoj manje od 26% s desne strane). Omjer punjenja stopala / potkoljenice s desne strane iznosi 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalni vaskularni otpor je povećan u potkoljenici i stopalu na desnoj, potkoljenici na lijevoj i normalno u lijevoj nozi.

· Distalna dijabetička polineuropatija temelji se na pacijentovim pritužbama na bol, ukočenost i hladnoću stopala, objektivnim podacima pregleda (postoji kršenje osjetljivosti tipa rukavica i čarapa, smanjuje se taktilna osjetljivost).

· Masna hepatoza se zasniva na ultrazvuku i objektivnom pregledu pacijenta (jetra strši 0,5 cm od ivice desnog rečnog luka).

· Srodno: Arterijska hipertenzija od 3 stepena, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih sudova. Stanje nakon resekcije lijeve dojke 2005. godine zbog raka, praćeno hemoterapijom.

· Pozadina: Stupanj gojaznosti IIa (BMI 30,5).

Tijekom boravka u bolnici, pacijentovo se stanje poboljšalo (nestali su pritužbe kao što su suha usta, stalna žeđ, učestalo mokrenje, uključujući i noćno, povećani volumen urina, svrbež u ingvinalnoj regiji, bol, ukočenost i hladnoća stopala)

Tokom boravka u bolnici, pacijent je bio podvrgnut sledećem tretmanu:

2. Otpor .: Tab. Amaril 0,001 br. 20

D.S. Iznutra, 2 tablete 1 r / dan. Neposredno prije doručka.

3. Rp .: Tab. Metformin 0,5 No.20

D.S. Unutra. Na 1 t. 2r / s uz obroke. Jutro i veče.

4. Tab. Captoprili 0.025 No. 10

D.S. Unutra. 1 t. 2r / d. Sat vremena prije jela.

5. Thiogamma 600 mg. + natrijum-hlorid 0,9% 200 ml. intravenozno kapati 1 put dnevno u 10,00.

6. Rp .: Tab. Kardiomagnil 0,075 br. 10

D.S. Unutar 1 tableta jednom dnevno u 18.00.

7. Rp .: Sol. Piracetam 20% - 5 ml. D.S. Unesite intravenski 2 ampule 1 put dnevno u 10.00.

8. Rp .: Tab. Sinvastatini 0.01 No.20

D.S. Unutra. 1 t. 1 r / s. Uveče

9. Obrazovanje u školi za dijabetes.

Prognoza za život

· Relativno povoljan za život zbog kasne dijagnoze bolesti i prisutnosti velikog broja komplikacija,

· Socijalno povoljna (oslabljena adaptivna funkcija, ova bolest neće podrazumijevati socijalni stil života).

· Pridržavanje hipokalorične prehrane (1600 kcal) s ograničenjem unosa zasićenih masti, smanjenjem unosa holesterola (manje od 300 mg dnevno) i upotrebom hrane s velikom količinom vlakana. Jesti frakcijski do 4-5 puta dnevno. Ograničenje soli i alkohola.,

· Pridržavanje tableta za snižavanje šećera,

· Kontrola glukoze u krvi jednom dnevno i 4 puta dnevno 3 puta nedeljno.

· Prevencija komplikacija (uzimanje alfa-lipoične kiseline, nootropica, B6 vitamina, antihipertenzivnih lekova).

· Posmatranje od strane endokrinologa, kardiologa, neurologa, oftalmologa i lekara opšte prakse u klinici u zajednici

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Na osnovu podataka eksternog pregleda, objektivnog pregleda unutrašnjih organa pacijenta i rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija, klinička dijagnoza je dijabetes melitus i njegovo opravdanje. Plan lečenja. Prognoza za život.

istorija bolesti 19,6 K, dodato 18.05.2015

Žalbe pacijenta da su na prijemu. Etiologija bolesti, diferencijalna dijagnoza i opravdanje kliničke dijagnoze na temelju rezultata pregleda pacijenta i laboratorijskih ispitivanja. Dnevnik liječenja dijabetesa i kuriranje.

anamneza 44,0 K, dodano 02.06.2015

Anamneza o pacijentovom životu, njegove žalbe prilikom prijema. Plan ankete kupca, procjena njegovih rezultata. Obrazloženje dijagnoze je Guillain-Barré sindrom. Etiologija i patogeneza bolesti, definicija metoda liječenja pacijenta. Daljnja prognoza bolesti.

povijest bolesti 44,4 K, dodano 11.1.2013

Žalbe pacijenta u vrijeme nadzora. Anamneza života i bolesti. Opšti pregled pacijenta. Dijagnoza: dijabetes tipa 1. Istodobna dijagnoza: hronični hepatitis C. Liječenje osnovne bolesti i komplikacija: dijeta i inzulinska terapija.

istorija 55,0 K, dodato 05.11.2015

Tipične pritužbe na dijabetes. Značajke manifestacije dijabetičke mikroangiopatije i dijabetičke angiopatije donjih ekstremiteta. Prehrambene preporuke za dijabetes. Plan pregleda pacijenta. Značajke liječenja dijabetesa.

istorija bolesti 29,0 K, dodano 03.11.2014

Žalbe pacijenta prilikom prijema. Anamneza života i bolesti. Analiza rezultata laboratorijskih i instrumentalnih ispitivanja.Razlog dijagnoze je toksikoza koja se prenosi hranom. Izrada plana lečenja pacijenta, metoda prevencije i prognoze bolesti.

povijest bolesti 29,4 K, dodano 12.8.2015

Žalbe pacijenta prilikom prijema, anamneze života i bolesti. Opsežna studija općeg stanja pacijenta. Analiza rezultata istraživanja. Razlog dijagnoze je ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta, Lerihov sindrom. Razviti plan liječenja.

povijest bolesti 29,8 K, dodano 29.10.2013

Anamneza života i bolesti pacijenta, pritužbe na prijem. Sveobuhvatno proučavanje stanja pacijenta. Razlog dijagnoze je akutni koronarni sindrom, hipertenzija, III stepen, III stadijum. Plan i prognoze liječenja pacijenta za život.

istorija bolesti 43,3 K, dodato 28.01.2013

Žalbe pacijenta prilikom prijema u bolnicu. Opće stanje i rezultati pregleda organa i sistema pacijenta, podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. Obrazloženje kliničke dijagnoze je dijabetes melitus tipa II. Lečenje bolesti.

istorija bolesti 22,2 K, dodato 03.03.2015

Žalbe pacijenta pri prijemu, anamneza njegovog života i bolesti. Plan pregleda i dijagnoza bolesti. Obrazloženje za kliničku dijagnozu je desnostrana ingvinalna kila, relaps. Etiologija, patogeneza, metode liječenja i prevencija bolesti.

povijest bolesti 32,1 K, dodano 04.12.2012

Istorija bolesti: dijabetes melitus tipa 2, umeren, subkompenzovan

Puno ime pacijent: ________
Starost 65 godina
Datum rođenja: 11.11.1939
Profesija i mjesto rada: penzioner
Pol: ženski
Nacionalnost: ukrajinska
Lokacija: ____________
Datum primitka: 13.04.2004 u 17.05
Ko je vodio: SOP planirano

Žalbe pacijenata
Pacijentica se žali na uznemiravanje žeđi, suha usta, povećanje količine oslobađanog urina, svrbež kože, odnedavno smanjenje oštrine vida, bol u desnoj nozi, stalno, bolove, pritiske, periodične ukočenost prstiju i nožnih prstiju, osjećaj vrućine u stopalima .
Pacijent pokazuje slabost, umor tijekom domaćih zadataka. Dodatnim istraživanjem utvrđeno je da je pacijenta zabrinula vrtoglavica, glavobolja praćena porastom krvnog pritiska na 200/130 mm. Hg. Čl. Za vrijeme vježbanja, javlja se goruća bol iza sternuma, zrači lijevom rukom, lijevom lopatom koja prolazi uz primjenu nitroglicerina. Pacijenta uznemirava ponavljajući osjećaj palpitacije. Tokom istraživanja primijećeno je da dolazi do smanjenja pamćenja: pacijentu je teško upamtiti datum rođenja, imena, imena ulica itd.

Istorija medicine
Pacijentica je saznala da je razbolela od dijabetesa 2002. godine, u dobi od 63 godine, kada je tokom preventivnog pregleda u klinici konstatovano povećanje glukoze u krvi. Lokalni terapeut dao je preporuke o načinu ishrane, upućen je endokrinologu, dijagnosticiran mu je dijabetes melitus II tipa, propisan je lijek, čijeg se imena pacijent ne sjeća. U vrijeme postavljanja dijagnoze, pacijent je primjetio stalan osjećaj žeđi i pojačano mokrenje. Liječenje je provedeno na endokrinološkom odjelu SOKB-a, koje je konsultiralo kardiolog, dijagnoza je utvrđena: CHD. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. NK IIA Art. Nakon tretmana stanje se poboljšalo.
Nakon pražnjenja, preporučuje se lokalnom ljekaru da jednom i mjesečno promatra i kontrolira nivo glukoze. Nisam se pridržavao preporuka, uzimao sam lekove neredovno. Jednom godišnje podvrgla se bolničkom preventivnom lečenju. Trenutno joj je zakazano preventivno liječenje i korekcija.

Anamneza života pacijenta

Rođena je 11.11.1939., Odrasla je u porodici sa povoljnim socijalnim uslovima. Hranjenje je prirodno. U porodici je odrastala i odrastala sa dva mlađa brata. U djetinjstvu je rijetko patila od prehlade. Podaci o drugim dečjim infekcijama nisu primljeni.
Razdoblje puberteta bilo je bez poteškoća, nije bilo odlaganja niti ubrzanja puberteta. Menstruacija je uspostavljena od 13 godine, bezbolna, menopauza kod 48 godina. Nije bilo povređenih, povređenih, udaraca granatama. Podvrgnuta je operaciji u dobi od 13-14 godina zbog upala slijepog crijeva. Porođaj 3, jedno dijete umrlo je u ranoj dobi, broj pobačaja nije naveden. Pacijent pripada socijaliziranoj grupi stanovništva. Materijal
dovoljna sigurnost. Kućište je dobro održavano, od 1989. godine do danas živi u trosobnom stanu, dobro ventilirano, svjetlost, vlaga je normalna. Hrana je redovna, cjelovita, ne-vegetarijanska. Odjeća odgovara klimatskim uvjetima i socijalnom statusu pacijenta.
Pacijent ima srednje obrazovanje, kuvar. Trenutno je u penziji. Radila je u blagovaonici u pogonu u Frunzeu. Režim rada nije doveo do kršenja pacijentove prehrane. Opasnosti od industrijskih proizvoda, nema povrijeđenih.
Roditelji su umrli u starosti. Nije bilo moguće dobiti nikakve podatke o nasljednosti. Braća su zdrava. Djeca su zdrava. Nema informaciju o zdravstvenom stanju druge krvne srodnice.
Alergijska povijest bolesti koja se odnosi na hranu, lijekove, inhalacije, epidermalne antigene nije opterećena.
Ne puši, ne zloupotrebljava alkohol, ne uzima drogu. Mentalne, seksualno prenosive bolesti, hepatitis poriče. Transfuzija krvi nije izvršena. Nisam bio u kontaktu s infektivnim pacijentima, nisam putovao izvan Ukrajine posljednje 3 godine.

Objektivna studija
Opšta inspekcija
Opšte stanje je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Pozicija je aktivna. Izraz je živ. Visina 175 cm, težina 80 kg. Tip tijela normosthenic. Mobilnost, hod - nisu promijenjeni, razvijeni ispravno, u proporciji. Pacijent je kontakt, adekvatan, željno govori. Puna svijest, nejasna sjećanja, oštećenje pamćenja. Izraz lica: običan, živahan. Koža je blijeda. Na donjim ekstremitetima mramor, kongestivno-cijanotični. Primjećuje se hiperkeratoza, posebno izražena u đonima. Turgor kože je smanjen, elastičnost je sačuvana. Vlažnost je umerena. Nisu pronađeni patološki elementi. Apendektomski ožiljak je određen na prednjem trbušnom zidu u desnom iliakalnom predjelu. Nije primijećeno jačanje uzorka kože, sinuoznost i širenje površnih vena. Sluznica konjuktiva, nosni prolazi su ružičasti, čisti, nema pražnjenja. Sclera normalne boje. Kosa je pigmentirana, čista. Nisu pronađena kršenja rasta kose u obliku pretjeranog rasta na tijelu ili ćelavosti. Nokti su glatki, sjajni, bez poprečnih pruga, na nožnim prstima su promijenjeni - povećani, zakrivljeni, tamno žuti.
Potkožno masno tkivo je umereno razvijeno, neravnomerno raspoređeno, s pretežnošću u deblu. Pastosity, bez edema. Mišići udova i trupa su zadovoljavajuće razvijeni, tonus i snaga smanjeni, nema bolova. Primjećuje se hipotrofija mišića intezozivnih prostora stopala, potkoljenice. Nisu pronađena druga područja jake hipotenzije, pareza i paralize.
Koštani sistem formiran je pravilno. Nema deformacija kostiju lobanje, grudnog koša, karlice i tubula. Nema ravnih stopala. Držanje je ispravno. Palpacija je bezbolna. Zglobovi se ne uvećavaju, nema ograničenja na pasivne i aktivne pokrete, bol tokom pokreta, škripanje, promene konfiguracije, hiperemija i oteklina mekih tkiva u blizini
U istraživanju limfnih čvorova periferni limfni čvorovi se ne palpiraju. Kada se pregledaju mliječne žlijezde, nisu otkrivene patološke promjene.
Štitna žlijezda nije opipljiva. Na pregledu nema promjene u obliku vrata.

Respiratorni testovi

Nos je normalnog oblika. Gornji dišni putevi su prohodni, nema patološkog pražnjenja. Izdisani zrak bez patološkog mirisa.
Grudi su norvetenske konfiguracije, klavikule su smještene na istoj razini. Supraklavikularna i subklavijalna fosa su umerena, dok disanje ne menja svoje oblike. Lopatice su simetrične i kreću se sinkrono prema ritmu.
Vrsta disanja mješovita. Ritmično disanje - 16 u minuti. Desna i lijeva polovina grudnog koša sinkrono se kreću. Pomoćni mišići nisu uključeni u čin disanja.
Palpacija grudnog koša je bezbolna. Prsa su elastična, glasno drhtanje osjeća se jednakom snagom u simetričnim predjelima. Nema mrve i krepitacije. Nema bolova duž interkostalnih prostora.
Uz uporedne udaraljke u simetričnim područjima, zvuk plućnog udaraljki je jednak na obje strane, raspon zvučnosti je sačuvan.
Kod topografske udaraljke granice pluća su u granicama normale, ukupna pokretljivost plućne margine je 6 cm.
Uporednom auskultacijom pluća smirenim i prisilnim disanjem određuje se vezikularno disanje po cijeloj površini pluća. Nije otkriven dodatni respiratorni šum.

Ispitivanje kardiovaskularnog sistema

Prilikom ispitivanja srčane regije srčane grba nisu pronađeni ispupčenja u aorti, pulsiranje preko plućne arterije kao i epigastrična pulsacija. Tentativna palpacija područja srca je bezbolna. Apikalni impuls tokom pregleda i palpacije određuje se u V interkostalnom prostoru, prema van od srednje klavikularne crte za 2 cm, nije izliven, širok oko 2 cm, nije ojačan. Pritisak desnog ventrikula nije otkriven. Ne postoji simptom mačjeg vrištanja.
Sa udaraljkama srca, granica je relativna prema srčanoj tupi:
1. Desno - 1,5 cm prema van od desne ivice sternuma.
2. Gornja - uz gornju ivicu III rebra.
3. Lijevo - 1,5 cm prema van od lijeve srednje klavikularne linije.
Širina vaskularnog snopa je 6,5 cm.
Tijekom auskultacije srca uz mirno disanje i njegovo kašnjenje, čuju se oslabljeni srčani zvukovi, baršunasti tembre, ritam nije pravilan, rad srca je 78 otkucaja / min. Rascepanje i bifurkacija srčanih zvukova, galopskog ritma, dodatni tonovi nisu pronađeni. Utvrđen je slab, mekan, kratki sistolni šum. Priroda buke se ne mijenja kada pacijent promijeni položaj. Ne postoji buka trenja perikarda.
Tortuoznost i vidljiva pulsacija temporalnih arterija, simptom plešuće karotide, kapilarni puls nije. Vene udova nisu gužve. Ne postoje vaskularne zvijezde i „kaput meduze“. Venski puls nije otkriven. Arterijski puls na obje radijalne arterije ima istu vrijednost, puls je aritmičan, frekvencija je 78 u minuti, nema nedostatka pulsa, puls je intenzivan, naporan, potpuno neujednačen u ispunjenju. Pulsni val palpiran je na temporalnoj, karotidnoj, bedrenoj, poplitealnoj arteriji. Na a.dorsalis pedis nije opipljiv.
Krvni pritisak - 200/130 mm Hg, isti na obje ruke.

Digestivni sistem

Kutovi usta smješteni su u istoj razini, usne su ružičaste, bez osipa i pukotina. Sluznica usne šupljine je ružičasta, čista, sjajna. Desni se ne menjaju. Jezik nije povećan, nema plaka. Nebo, ždrijelo, bez obilježja. Kornjače ne prelaze palatinski luk.
Trbuh je normalnog oblika. Tečnost u trbušnoj šupljini ne određuje se fluktuacijom. Nisu pronađeni znakovi poremećaja portalnog protoka krvi, u obliku glave meduze i vaskularne mreže koji jačaju na prednjem trbušnom zidu. Nisu pronađeni znakovi nadimanja, vidljive peristaltike, toplije pigmentacije tokom ispitivanja.
S približnom palpacijom hernialnih izbočenja u pupku, ingvinalnim predjelima, u području bijele linije trbuha. Nema bolova. Simptom Shchetkina - Blumberg negativan.
S dubokom kliznom metodičnom palpacijom sigmoidni debelo crijevo nalazi se pravilno, promjera 3 cm, elastičan, zid je gladak, ravnomjeran, pokretan, bezbolan, bez tutnjave. Caecum je postavljen pravilno, promjer 3 cm, elastičan, zid je gladak, umjeren, pomičan, bezbolan na palpaciji, nema tutnjave. Poprečno uzlazno i silazno debelo crevo nije opipljivo.
Gušterača nije palpabilna. Palpacija mesta projekcije je bezbolna.
Kod Kurlovih udara jetre dimenzije su 10/9/8 cm. Pri palpaciji jetre nije otkrivena bol, donji rub jetre ne izlazi izpod ruba rebrenog luka. Prilikom pregleda područja žučne kesice nije uočeno nikakvih promjena. Palpacija područja izbočenja je bezbolna, simptom Courvoisier, Musse, Ortner negativan.
Promjer slezene je 6 cm, duljina 12 cm, donji rub nije opipljiv.

Studija mokraćnog sistema

Lijevi i desni bubrezi u vodoravnom i okomitom položaju nisu opipljivi. Pasternackijev simptom je negativan na obje strane. Mjehur nije opipljiv, udaraljki zvuči iznad pubisa bez tupanja. Palpacija točaka uretre je bezbolna. Mokrenje nije teško, neovisno, do 2l dnevno.

Proučavanje nervnog sistema

Na pregledu postoji određena asimetrija lica, glatkoća nasolabijalnih nabora na levoj strani. Izraz lica je slab, neaktivan. Govor, fonoracija nisu poremećeni. Nema odstupanja jezika. Zjenice se kreću sinkrono, reakcija na svjetlost i smještaj je ista, normalno izražena. Dolazi do smanjenja vida. Koordinacijski testovi sigurni. Kada se pregleda u položaju ležanja, simptom napetosti (Lasegue) je pozitivan, posebno izražen na desnoj strani. Nisu otkriveni drugi patološki refleksi, tetivni refleksi bez obilježja, D = S. Smanjuje se bol i taktilna osjetljivost na donjim ekstremitetima od nivoa koljena. U ostalim oblastima koje nisu promenjene. Nema generalnog drhtanja ispruženih ruku.

Opravdanje preliminarne dijagnoze
Na osnovu pritužbi pacijenta: žeđ, suha usta, pojačani izliv urina, bol u desnoj nozi, konstantna, bolna, pritiska, periodična ukočenost nožnih prstiju, osjećaj vrućine u stopalima,
istorija medicine: 2002 dijagnosticiran dijabetes melitus tipa II u kojem je ustanovio pacijent konstantan osjećaj žeđi i pojačano mokrenje, dijagnoza je opetovano potvrđena planiranim liječenjem na odjelu endokrinologije,
objektivni podaci istraživanja: koža je blijeda, mramorirana na donjim ekstremitetima, primjećuje se kongestivna-cijanotična, hiperkeratoza, posebno izražena u potplatima, turgor kože je smanjen, promjene noktiju u obliku hipertrofije i deformacije na nožnim prstima, hipotrofija mišića intezozivnih prostora nogu, potkoljenice, pulsni val na a.dorsalis pedis nije opipljiv, smanjuje se bol i taktilna osjetljivost na donjim ekstremitetima od nivoa koljena,
može se postaviti preliminarna dijagnoza
1. glavni: šećerna bolest tipa 2, umjerena, subkompenzirana,
2. komplikacije: Dijabetička angiopatija sudova donjeg ekstremiteta.
Na temelju pritužbi pacijenta na: vrtoglavicu, glavobolje praćene porastom krvnog tlaka do 200/130 mm. Hg. Čl. pojava goruće boli iza sternuma tokom fizičkog napora, zračeći u levu ruku, levu lopaticu koja prolazi uz upotrebu nitroglicerina, osećaj palpitacije,
anamneza: 2002. godine, uz konsultacije s kardiologom, dijagnosticirana ishemijska bolest srca. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. Čl. NK IIA,
objektivni istraživački podaci: apikalni impuls tokom pregleda i palpacije određuje se u V interkostalnom prostoru, prema van od srednje klavikularne crte za 2 cm, nije prosuo, širine oko 2 cm, s udaraljkama na srcu, lijeva granica relativne srčane tupine 1,5 cm prema lijevoj strani srednja-klavikularna linija, uz auskultaciju srca, oslabljeni zvukovi srca, čuju se baršunasti tembre, ritam kontrakcija nije ispravan, određuje se slab, mek, kratki sistolički šum, karakter buke se ne mijenja kad se promijeni položaj pacijenta, pulsira ari michen, napet, tvrd, pun, krvni tlak - 200/130 mm Hg,
Možete postaviti preliminarnu dijagnozu suvremene bolesti: CHD. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Simptomatska arterijska hipertenzija. NK IIA Art.

Dodatni plan ispitivanja

1. Klinički test krvi.
2. Klinička analiza urina.
3. Biohemijski test krvi.
4. RW br. 371 od 13.04.44.
5. Analiza izmeta na jajašca crva.
6. Krvni test za glukozu.
7. Analiza urina za glukozu.
8. Analiza mokraće prema Nechiporenku.
9. Analiza mokraće za svakodnevni gubitak proteina.
10. Reovasografija.
11. EKG
12. Radiografija OGK. Broj 35
13. Konsultacije sa okulistom.
14. Konsultacije kardiologa.
15. Krvni test za elektrolite.

Rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija

1. Klinički test krvi od 14. 04. 04.
Hemoglobin - 112 g / l
Crvena krvna zrnca - 3,5 * 1012 / l
Indikator boja - 0,9
ESR - 6 mm / h
Bijela krvna zrnca 4,8 * 10 ^ 9 / L
Neutrofili ubod 2%
Segmentirani neutrofili 76%
Eozinofili 2%
Limfociti 17%
Monociti 3%
2. Klinički test krvi od 23.04.44
Hemoglobin - 116 g / l
Crvena krvna zrnca - 3,6 * 1012 / l
Indikator boja - 0,9
ESR - 8 mm / h
Bijela krvna zrnca 4,4 * 10 ^ 9 / L
Neutrofili ubod 2%
Segmentirani neutrofili 70%
Eozinofili 4%
Limfociti 21%
Monociti 3%
Leukociti 2-3 u s / sp.
Crvena krvna zrnca 0-1 u n / a.
Epitel - ne
Bez soli
3. Klinička analiza urina od 22.04.04
Boja urina je slama žuta
Transparentnost - transparentna
Specifična težina - 1025
Reakcija je blago kisela
Protein - tragovi
Glukoza - 2%
Bijela krvna zrnca 1-2 u n / a.
Crvena krvna zrnca 0-1 u n / a.
Epitel - ne
Bez soli
4. Biohemijska analiza krvi 14.04.04
Ukupni protein - 76,3 g / l
Albumin - 54%
Globulini - 46%
Urea 3,7 mmol / L
Kreatinin u krvi 0,07 mmol / L
Holesterol 7,1 mmol / L
VLDL 0,38 mmol / L
CRP - -
Seromukoidi - 0,28 mmol / L
5. RW br. 371 od 13.04.44. - neg.
6. Analiza izmeta na jajašca crva.
Rez .: nisu otkrivena jaja.
7. Krvni test za glukozu od 13.04.04
8˚˚ glukoza u krvi - 7,06 mmol / l
12˚˚ Glukoza u krvi - 11,02 mmol / l
18˚˚ Glukoza u krvi - 9,2 mmol / l
22˚˚ Glukoza u krvi - 8,2 mmol / l
8. Analiza urina za glukozu od 14.04.04
Glukoza u urinu - 1,25g.
9. Analiza mokraće po Nečiporenku od 04.15.04
Bijela krvna zrnca - 3,01 * 10 ^ 6
Crvena krvna zrnca - 0,9 * 10 ^ 6
10. Analiza mokraće za svakodnevni gubitak proteina od 15.04.04
Protein u urinu - 0,064 g / dan.
11. Reovasografija.

Lijeva desna norma
PI tibia 1,2 1,4 0,8 - 1,2
PI stopalo 1.0 1.5 1.0

12. EKG
Zaključak: Normalan položaj električne osi srca.
Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Otkucaji srca 90 / min Hipertrofija miokarda lijeve komore sa svojim preopterećenjem. Difuzne promjene miokarda.
14. Radiografija OGK. Broj 35
Patologija OGK nije otkrivena.
15. Konsultacije s okulistom.
Vis OD - 0,8
OS - 0,8
Objektivno: početno zamagljivanje u objektivu.
Fundus: HD je blijedo ružičast, obrisi su jasni, vene su proširive, punokrvne.
Zaključak: dijabetička angiopatija mrežnice. Početna komplicirana katarakta oba oka.
16. Konsultacija kardiologa.
Zaključak: koronarna bolest srca. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. NK IIA Art.
17. Krvni test za elektrolite.
Kalijum - 6,1 mmol / L
Natrijum - 160 mmol / L
Kalcijum - 2,3 mmol / L
Hloridi - 107 mmol / L

Itsenko-Cushingov dijabetes melitus
Hiperglikemija je epizodne prirode, normalizacija metabolizma ugljikohidrata nastaje kada se iscjeljuje osnovna bolest. Hiperglikemija je trajna, visoka, otkriva se na prazan stomak, često u pratnji glukozurije

Bubrežni dijabetes
Glukozurija ne ovisi o količini danih ugljikohidrata, nije praćena hiperglikemijom ili oštećenom tolerancijom ugljikohidrata. Nema angioterapije i neuropatija. Glukozurija ovisi o količini primijenjenih ugljikohidrata, praćena hiperglikemijom ili oslabljenom tolerancijom ugljikohidrata.

Dijabetes insipidus dijabetes
Poliurija se ne kombinira s glukozurijom, visoka relativna gustoća urina i hiperglikemija

Opravdanje konačne dijagnoze
Na osnovu pritužbi pacijenta: žeđ, suha usta, pojačani izliv urina, bol u desnoj nozi, konstantna, bolna, pritiska, periodična ukočenost nožnih prstiju, osjećaj vrućine u stopalima,
istorija medicine: 2002 dijagnosticiran dijabetes melitus tipa II u kojem je ustanovio pacijent konstantan osjećaj žeđi i pojačano mokrenje, dijagnoza je opetovano potvrđena planiranim liječenjem na odjelu endokrinologije,
objektivni podaci istraživanja: koža je blijeda, mramorirana na donjim ekstremitetima, primjećuje se kongestivna-cijanotična, hiperkeratoza, posebno izražena u potplatima, turgor kože je smanjen, promjene noktiju u obliku hipertrofije i deformacije na nožnim prstima, hipotrofija mišića intezozivnih prostora nogu, potkoljenice, pulsni val na a.dorsalis pedis nije opipljiv, smanjuje se bol i taktilna osjetljivost na donjim ekstremitetima od nivoa koljena,
laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja: porast glukoze u rasponu od 7,5 - 11,02 mmol / l, karakterističan za dan, prisustvo glukoze u urinu od 1,25 g,
konsultacije povezanih stručnjaka: zaključak optometrista - dijabetička retinalna angiopatija. Početna komplicirana katarakta oba oka,
diferencijalna dijagnoza
Možete postaviti konačnu dijagnozu:
• Primarno: šećerna bolest tipa 2, umjerena, subkompenzirana,
• Komplikacije: Dijabetička angiopatija sudova donjeg ekstremiteta. Dijabetička angiopatija mrežnice. Početna komplicirana katarakta oba oka.
Na temelju pritužbi pacijenta na: vrtoglavicu, glavobolje praćene porastom krvnog tlaka do 200/130 mm. Hg. Čl. pojava goruće boli iza sternuma tokom fizičkog napora, zračeći u levu ruku, levu lopaticu koja prolazi uz upotrebu nitroglicerina, osećaj palpitacije,
anamneza: 2002. godine, uz konsultacije s kardiologom, dijagnosticirana ishemijska bolest srca. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. Čl. NK IIA,
objektivni istraživački podaci: apikalni impuls tokom pregleda i palpacije određuje se u V interkostalnom prostoru, prema van od srednje klavikularne crte za 2 cm, nije prosuo, širine oko 2 cm, s udaraljkama na srcu, lijeva granica relativne srčane tupine 1,5 cm prema lijevoj strani srednja-klavikularna linija, uz auskultaciju srca, oslabljeni zvukovi srca, čuju se baršunasti tembre, ritam kontrakcija nije ispravan, određuje se slab, mek, kratki sistolički šum, karakter buke se ne mijenja kad se promijeni položaj pacijenta, pulsira ari michen, napet, tvrd, pun, krvni tlak - 200/130 mm Hg,
podaci laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja:
Zaključak EKG-a - normalan položaj električne osi srca. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Otkucaji srca 90 / min Hipertrofija miokarda lijeve komore sa svojim preopterećenjem. Difuzne promjene miokarda,
Savjetovanje kardiologa: zaključak - IHD. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. Čl. NK IIA,
možete dijagnosticirati prateću bolest: CHD. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. NK IIA Art.

Etiopatogeneza
Ovo je polietiološka bolest.
Dodijeli:
1. Šećerna bolest ovisna o insulinu - apsolutni nedostatak inzulina - tip 1.
2. Inzulin je nezavisna dijabetes melitus. Javlja se sa relativnim nedostatkom inzulina. U krvi takvih bolesnika inzulin je normalan ili povišen. Može biti gojazan i s normalnom tjelesnom težinom.
Dijabetes melitus ovisan o inzulinu - je autoimuna bolest. Osnova njegovog razvoja su:
1. Defekt u 6 - hromosomu povezanom sa HLA - D3, D4 sistemom. Taj je kvar nasljedan.
2. Virus zaušnjaka, ospica, Coxsackie, teške stresne situacije, neke hemikalije. Mnogi su virusi slični beta ćelijama. Normalni imunološki sistem odolijeva virusima. U slučaju oštećenja dolazi do infiltracije otoka limfocitima. B limfociti proizvode citotoksična antitela. beta ćelije umiru, a razvija se nedostatak proizvodnje inzulina - dijabetes melitus.
Dijabetes melitus neovisan o insulinu ima genetsku manu, ali pojavljuje se bez djelovanja vanjskih faktora.
1. Poraz u samim beta ćelijama i perifernim tkivima. Izlučivanje inzulina može biti bazalno i stimulirano (sa nivoom glukoze u krvi od 6,5 mmol / l).
2. Osjetljivost perifernih tkiva na inzulin opada.
3. Promjene u strukturi inzulina.
Dijabetes neovisan o insulinu utiče na gojaznost. U tom slučaju ćelijama je potrebno više inzulina, a njegovi receptori u ćelijama nisu dovoljni.

Lečenje
1. Dijeta broj 9.
Proračun prehrane vrši se uzimajući u obzir opće stanje, spol, pokazatelje prilagođene visini i energetske troškove (za određenu vrstu aktivnosti). Norma: 30 kcal / kg fiziološke težine. Fiziološka težina ovog pacijenta je 55 kg. Izračun: 75x30 = 2250 kcal / dan.
Česti obroci - 5-6 puta dnevno. Preporučuje se sljedeća dnevna raspodjela obroka:

Volumen obroka u%
Prvi doručak 8 sati 20%
Ručak 12 h. 10%
Ručak 14 h. 20-30%
Snack 17 sati 10%
Večera 19 sati 20%
Druga večera 21 sat 10%
2. Stacionarni režim.
3. Povećanje fizičkog. opterećenje.
4. Diabeton MR 30mg, 1 tableta 1r / d ujutro 30 minuta prije jela.
5. Aspirin 325 ½ tablete unutar 1 r / d u 19˚˚.
6. Nitrogranulong 0,005, 1 tableta unutar 3 r / d.
7. Captopril 25mg ½ tablete u 2p / d.
8. Sol. Vit B6 5% - 2,0 ml intramuskularno 1 r / d dnevno.
9. Mildronat 5.0ml intravenozno 1r / d.
10. Piracetam 5.0 ml intravenski, 1 r / d.
11. Furosemid 2,0 ml intravenski svaki drugi dan.
12. Asparkam 1 tableta unutar 3 r / d.
13. Eufilin 0,15 noću.

20.04.04
Pacijent se žali na žeđ, suha usta nakon jela, poliuriju, znojenje, slabost, bolove u nogama neodređene prirode, bez jasne lokalizacije, umjerenog intenziteta, nastaje i prolazi bez vidljivog razloga.
Objektivno: pacijentovo stanje je bliže zadovoljavajućem. Koža je bledo ružičasta. Nema oteklina. BH = 18 / minuta. U plućima vestikularno disanje, nema piskanja. Ps = 82 / min, zadovoljavajuće punjenje i zatezanje, nepravilan. HELL = 180/100 mm Hg Tijekom auskultacije srca, čuju se oslabljeni, baršunasti tonovi boje, ritam nije pravilan, rad srca je 82 otkucaja / min. Utvrđen je slab, mekan, kratki sistolni šum. Jezik je čist, nije prekriven. Trbuh na palpaciji je mekan, bezbolan. Stolica je normalna. Diureza oko 2l., Neovisna.
Sastanci: nastaviti liječenje u skladu s popisom termina.

29.04.04
Pacijent se žali na žeđ, suha usta nakon jela, poliuriju, slabost, bol u nogama smanjen, bez jasne lokalizacije, umjerenog intenziteta, koji nastaje i prolazi bez vidljivog razloga. Primjećuje poboljšanje dobrobiti.
Objektivno: stanje je zadovoljavajuće. Koža je blijedo ružičasta, čista. BH = 16 / minuta. U plućima vestikularno disanje, nema piskanja. Ps = 76 / min, zadovoljavajuće punjenje i napetost, nepravilan, bez nedostatka pulsa. HELL = 160/100 mmHg Sa auskultacijom srca čuju se oslabljeni tonovi, ritam srca nije ispravan, rad srca je 76 bpm. Utvrđen je slab, mekan, kratki sistolni šum. Jezik je čist. Trbuh na palpaciji je mekan, bezbolan. Stolica je normalna 2p / d. Diureza oko 2l., Neovisna.
Sastanci: nastaviti liječenje u skladu s popisom termina.
Za otkazivanje: piracetam, furosemid.

02.05.04
Pacijent se žali na suha usta nakon jela, slabost, poliuriju.
Objektivno: stanje je zadovoljavajuće. Koža je blijedo ružičasta, čista. BH = 16 / minuta. U plućima, vezikularno disanje, po cijeloj površini. Ps = 80 / min, nepravilan, bez nedostatka pulsa. HELL = 160/100 mmHg Uz auskultaciju srca čuju se oslabljeni tonovi, ritam srca nije ispravan, otkucaji srca = 80 otkucaja / min. Utvrđuje se slaba, meka, kratka sistolička tutnjava, kad mijenja položaj tijela, ne mijenja svoja svojstva. Jezik se ne oporezuje. Trbuh na palpaciji je mekan, bezbolan. Stolica je normalna 2p / d. Diureza oko 2l., Neovisna.
Termini: pripremiti se za iscjedak 03.04.04.
Odustani: Sol. Vit B6 5%, Mildronate.

Epicrisis
Pacijentica Karpenko Aleksandra Nikolaevna hospitalizirana je na endokrinološkom odjeljenju Specijalne kliničke bolnice od 13.04.04. Do 05.03.04. Primljeno planski uz pritužbe na uznemirujući žeđ, suha usta, poliuriju, svrbež kože, nedavno smanjenje oštrine vida, bol u desnoj nozi, stalno, bolove, pritiske, periodične ukočenost prstiju i nožnih prstiju, osjećaj vrućine u stopalima . Anketa provedena. Laboratorijski pokazatelji su proučavani: klinička analiza urina od 22.04.04. - glukoza - 2%, krvni test za glukozu od 13.04.04. - 8˚˚ glukoze u krvi - 7,06 mmol / l, 12˚˚ glukoze u krvi - 11,02 mmol / l, 18˚˚ glukoze u krvi - 9,2 mmol / l, 22˚˚ glukoze u krvi - 8,2 mmol / l, EKG - normalan položaj električne osi srca, atrijska fibrilacija, tahisistolični oblik. Otkucaji srca 90 / min, hipertrofija miokarda lijeve komore sa svojim preopterećenjem, difuzne promjene u miokardu. Uz konsultacije specijalista za oči. Zaključak: dijabetička angiopatija mrežnice. Početna komplicirana katarakta oba oka. Konsultuje se kardiolog. Zaključak: koronarna bolest srca. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Simptomatska arterijska hipertenzija. NK IIA Art. Dijagnosticirano glavnim - šećerna bolest tipa 2, umjerena, subkompenzirana,
komplikacije - Dijabetička angiopatija sudova donjeg ekstremiteta. Dijabetička angiopatija mrežnice. Početna komplicirana katarakta oba oka, istodobna - ishemijska bolest srca. Aterosklerotska kardioskleroza. Angina pectoris. Atrijalna fibrilacija, tahistolski oblik. Izvršeno lečenje. Pacijenta u zadovoljavajućem stanju otpušten je kući. Preporučuje se: nastaviti liječenje propisanim lijekovima u ambulantnom stanju, izvedivo fizički. opterećenje, samo-praćenje šećera u krvi, preventivno bolničko liječenje 1 put godišnje.

Spisak referenci

Balabolkin M.I. Endokrinologija: Udžbenik. dodatak. --- M .: Medicina, 1989. 416 str. (Udžbenik. Lit. Za podređene i stažiste).
Potemkin V.V. Endokrinologija. --- M .: Medicina, 1986. 432 str., Ilu.
Medvedev V.V., Volchek Yu.Z. Klinička laboratorijska dijagnostika: priručnik za liječnike / Ed. V.A. Yakovleva. --- St. Petersburg: Hipokrat, 1995. --- 208 str.
Mashkovsky M.D. Lijekovi U dva dijela. 1. dio, 2. dio --- M .: Medicina, 1993.