Hronični pankreatitis i dijabetes

Fakultet za kontinuirano obrazovanje i prekvalifikaciju stručnjaka

Katedra za terapiju, endokrinologiju i hitnu medicinu

„Dijabetes melitus zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa“

pankreatitis dijabetes

1. Mjesto pankreatogenog dijabetesa u različitim klasifikacijama dijabetesa

2. Patogeneza dijabetesa uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa

3. Prevalencija dijabetesa uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa

4. Kliničke manifestacije dijabetesa uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa

4.1 Hronične komplikacije pankreatogene šećerne bolesti

5. Dijagnoza dijabetesa sa hroničnim pankreatitisom

6. Terapijski aspekti pankreatogenog šećerne bolesti

Dijabetes melitus, sekundarno kod bolesti egzokrinog dijela gušterače, ili pankreatogenog dijabetesa, stanje je trajne hiperglikemije, koja se razvija kao posljedica stečene bolesti gušterače, pri kojoj se razvija kršenje i vanjske i endokrine funkcije gušterače. Pacijenti obično razvijaju simptome povezane s hiperglikemijom, ali jasno pokazuju povećan rizik od hipoglikemije i nestabilnosti glikemije.

Sekundarni dijabetes u odnosu na bolesti gušterače prvi je put opisao 1788. godine Sir Thomas Cowley, koji je izvijestio o slučaju muškarca „starog 34 godine, jakog, zdravog i pretilog“, „koji je obolio od dijabetesa“ i „postepeno se iscrpljivao i uprkos lečenju konačno je umro. " Na obdukciji "gušterača je bila puna kamenja koji su bili čvrsto ugrađeni u njenu supstancu. Bili su različitih veličina. Površina im je bila neravnomerna poput kamenja od šupljine. Desni kraj pankreasa bio je vrlo tvrd i izgledao je zbijeno."

Više od 100 godina kasnije, 1889. godine, Minkowski je pokazao da je eksperimentalna resekcija gušterače kod pasa uzrokovala dijabetes, a 1940. godine Schumaker je utvrdio da najmanje 2% svih slučajeva akutnog pankreatitisa dovodi do klinički teškog dijabetesa. Uprkos prihvatanju činjenice da akutni pankreatitis rijetko kulminira otvorenim dijabetesom, liječnici su počeli prepoznavati hronični pankreatitis ili ponavljajući akutni pankreatitis kao uobičajeni uzrok oslabljene tolerancije na glukozu.

Dijabetes melitus jedna je od najčešćih nezaraznih bolesti u svijetu. Ovo je sedmi vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama i sveukupno, rizik od smrti među ljudima koji imaju dijabetes približno je dvostruko veći od ljudi bez dijabetesa. Osobe sa dijabetesom imaju povećan rizik za razvoj koronarne srčane bolesti, moždani udar, zatajenje bubrega u krajnjem stadiju, ishemiju donjih udova, kao i oštećenje vida i sljepoću. Sa stanovišta zdravstvene ekonomije, oboljelima od dijabetesa treba najmanje 2–3 puta više zdravstvenih resursa u odnosu na ljude bez njega. Iz tih razloga, a zbog kombinacije s drugim poznatim faktorima kardiovaskularnog rizika, uključujući hipertenziju, dislipidemiju i gojaznost, prevencija i pravovremena dijagnoza predijabetesa i šećerne bolesti imaju značajne posljedice.

Akutni pankreatitis je upalni proces u pankreasu, koji uključuje tkiva periferne žlijezde i insuficijenciju sistema i organa. Godišnja učestalost akutnih bolesnika varira od pankreatitisa od 13 do 45/100000 ljudi. Akutni pankreatitis je najčešća bolest gušterače, a hiperglikemija je uobičajeni rani znak koji se koristi u prognostičkim modelima. Ova hiperglikemija u pravilu se smatra prolaznom pojavom, koja je u potpunosti riješena kod gotovo svih pacijenata. Ovo objašnjava zašto se homeostaza glukoze često povremeno prati nakon otpusta iz bolnice. Podaci o prevalenciji novo dijagnosticiranog predijabetesa i dijabetesa nakon akutnog pankreatitisa kontradiktorni su. Neki izvještaji pokazuju da se homeostaza glukoze u potpunosti obnavlja, a prema drugima, njeni poremećaji istraju kod značajnog dijela pacijenata. Nedavno istraživanje pokazalo je i da su pacijenti s prolaznom hiperglikemijom u akutnim bolestima povećan rizik za razvoj dijabetesa. Osim toga, vjerojatnost predijabetesa i dijabetesa nakon epizode akutnog pankreatitisa ostaje nejasna, kao i etiologija i težina akutnog pankreatitisa. Oko četvrtine slučajeva akutnog pankreatitisa napreduje i dovodi do hroničnih bolesti.

Hronični pankreatitis je upalni proces i karakterizira ga progresivna i reverzibilna lezija prije svega egzokrina i, u kasnijoj fazi, endokrinog parenhima gušterače, nakon čega slijedi njegova zamjena vlaknastim tkivom. Godišnja učestalost hroničnih bolesti varira od 5 do 12/100000 ljudi s pankreatitisom, a njegova prevalenca iznosi oko 50/100000 ljudi. Uključivanje endokrinog tkiva gušterače događa se u kasnoj fazi bolesti. Prema kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje hroničnog pankreatitisa Ruskog gastroenterološkog saveza u 2013., znakovi egzokrine i endokrine insuficijencije gušterače pojavljuju se u trećem stadiju hroničnog pankreatitisa, a dijabetes melitus se razvija u IV fazi, karakteriziran atrofijom gušterače.

Pacijenti obično razvijaju simptome povezane s hiperglikemijom, ali imaju izrazito povećan rizik od razvoja hipoglikemije i glikemijske nestabilnosti. Hipoglikemija povezana s lijekovima inzulina ili sulfonilureje češća je i teže je teži i traje dulje. Hipoglikemija je rezultat kršenja kontraregulacije i obnavljanja glukoze zbog nedovoljne sekrecije glukagona, oslabljene kateholamin reakcije i naknadne oslabljene aktivacije proizvodnje glukoze u jetri. S gledišta terapijskog pristupa, možda će biti potrebno da se nivo glukoze u plazmi održi malo iznad normalnog raspona kako bi se izbjegle česte hipoglikemijske reakcije i poboljšao kvalitet života.

Nepravilna dijagnoza šećerne bolesti uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa dovodi do neadekvatnog medicinskog liječenja ovih bolesnika, zajedno s istodobnim stanjima (probavom, apsorpcijom itd.), Koja utječu na prehrambeni status pacijenta. Uz to, češća upotreba resekcije pankreasa i duže preživljavanje bolesnika sa cističnom fibrozom i što je najvažnije, sve veće širenje hroničnog pankreatitisa sugeriše da će dijabetes melitus zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa zahtijevati više pažnje od dijabetologa i gastroenterologa.

1. Stavite pankreatogeni dijabetes u različite klasifikacije dijabetesa

Prema zahtjevima za formulacijom dijagnoze šećerne bolesti u 5. izdanju algoritama specijalizirane medicinske skrbi za pacijente sa šećernom bolešću, dijagnoza takvog dijabetesa trebala bi zvučati kao „Dijabetes melitus zbog (navesti razlog)“.

Prema klasifikaciji Američke asocijacije na dijabetes, pankreatogeni dijabetes je dijabetes tipa 3 (T3cDM). U preporukama za dijabetes, predijabetes i kardiovaskularne bolesti EASD / ESC, pankreatogeni dijabetes je klasifikovan kao “Ostali specifični tipovi dijabetesa: sekundarni dijabetes nakon niza bolesti (pankreatitis, trauma ili operacija pankreasa)”

Klasifikacija uzroka šećerne bolesti sekundarnih bolesti egzokrinog gušterače (T3cDM, American Diabetic Association, 2013)
1. Pankreatitis
2. Ozljeda / resekcija gušterače
3. Neoplazija
4. Cistična fibroza
5. Hemohromatoza
6. Fibrocalcule pankreatopathy
7. Ostalo.

2. Patogeneza šećerne bolesti uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa

Još uvijek nema jasne ideje o patogenetskim mehanizmima hormonske disfunkcije gušterače kod akutnog pankreatitisa, ne postoje zajednički algoritmi za njegovu korekciju. Bliska anatomska i funkcionalna povezanost egzo- i endokrinih funkcija gušterače neminovno dovodi do obostranog utjecaja u bolestima ovog organa.

Oštećenja gušterače zbog razvoja dijabetesa trebaju biti velika, s izuzetkom karcinoma, koji osim smanjenja mase beta ćelija, uključuju i druge patološke mehanizme. Iskustvo u korištenju ukupne resekcije pankreasa pokazuje da se za početak dijabetesa mora ukloniti više od 80-90% tkiva gušterače. Da bi se izazvao poremećaj metabolizma glukoze, djelomična resekcija pankreasa kod ljudi trebala bi biti veća od 50%, dok totalna resekcija pankreasa neizbježno uzrokuje dijabetes. U zdravih ljudi hemipankreatktomiju prati oštećena tolerancija na glukozu u 25% slučajeva, a u pravilu nije potrebno više od 20-25% preostale gušterače kako bi se osigurala normalna homeostaza glukoze.

Chiari je 1896. predložio auto-probavu gušterače kao rezultat preuranjene aktivacije enzima pankreasa kao mehanizma kod akutnog pankreatitisa. Kasnije je postalo jasno da se najmanje polovina akinarnih ćelija može oštetiti bez obzira na aktivaciju trippsinogena. Do sada nije u potpunosti proučena tačna patogeneza akutnog pankreatitisa, iako je očito vrlo ovisna i / ili posredovana sistemskim upalnim odgovorom. Sistemska upalna reakcija koja dovodi do trenutne nekroze gušterače i zatajenja više organa sa smrtnošću od 7-15% može se primjetiti kod 20% pacijenata. Sistemski upalni odgovor održava se i kontrolira aktivacijom upalne kaskade posredovane citokinima, imunocitima i sistemom komplementa. Istovremeno se aktivira protuupalna reakcija, posredovana antiinflamatornim citokinima i inhibitorima citokina. Ova protuupalna reakcija može inhibirati imuni odgovor, što dovodi domaćina u rizik od sistemskih infekcija. Zanimljivo je da beta stanice ćelije gušterače izražavaju ove unutrašnje senzore oštećenja, koji su takođe uključeni u patogenezu dijabetesa tipa 2.

Hiperglikemija u akutnom pankreatitisu nastaje usled poremećene sekrecije inzulina, smanjenog iskorištavanja periferne glukoze i povećanog stvaranja kontra-hormonskih hormona. Teška hiperglikemija povezana je s težim pankreatitisom i nepovoljan je prognostički faktor. Prolazna hiperglikemija i glukozurija javljaju se kod otprilike 50% pacijenata sa akutnim pankreatitisom. Stupanj oslabljene tolerancije na glukozu pokazatelj je težine pankreatitisa. Alkohol uzrokuje teže oštećenje gušterače, a alkoholni pankreatitis češće je kompliciran oštećenom tolerancijom glukoze. Hiperglikemija koja prati napad pankreatitisa rezultat je oštećenja gušterače i pratećeg stresnog stanja. I težina i trajanje poremećaja metabolizma u ugljikohidratima povezani su sa stepenom oštećenja tkiva pankreasa. Ispitivanje rane faze eksperimentalnog akutnog nekrotičnog pankreatitisa kod štakora (5 sati od početka bolesti) pokazalo je edeme, krvarenje, nekrozu masti, uništavanje akinara i infiltraciju leukocita vanjskog dijela gušterače, dok su endokrini otočići zadržali normalnu strukturu, a b-ćelije su sadržavale dovoljnu količinu ins . Međutim, sposobnost izdvajanja inzulina kao odgovor na stimulaciju glukozom bila je očigledno oslabljena (P> 0,05). Arhitektura otoka pankreasa ostala je netaknuta s jasnim upalnim promjenama u susjednim egzokrinim regijama. Specifični transporter glukoze u stanicama otoka (GLUT 2) u eksperimentu je imao nisku koncentraciju, stoga oštećena sekrecija inzulina u akutnom pankreatitisu može biti povezana sa poteškoćama u transportu glukoze u b stanice.

U bolesnika s akutnim pankreatitisom razina inzulina u plazmi je niža nego u zdravih osoba. Izlučuje se sekrecija inzulina kao odgovor na glukozu ili glukagon, dok infuzije alanina dovode do normalnog porasta razine inzulina u plazmi. S padom intenziteta akutnog procesa, normalan proces inzulina se obnavlja. Koncentracija glukagona u plazmi raste, i obično ostaje visoka najmanje 1 tjedan. Kombinacija hiperglukagonemije i hipoinsulinemije dovoljna je za objašnjenje razvoja ketoacidoze i rijetke pojave dijabetičke kome.

Pored povećanja nivoa glukoze u plazmi, u manjini pacijenata sa akutnim pankreatitisom i nedostatkom hiperlipidemije u anamnezi, može se povećati koncentracija lipida u serumu. Serumski trigliceridi> 1000-2000 mg / dl kod bolesnika sa hiperlipidemijom tipa I, IV ili V (Fredrickson klasifikacija) su faktor rizika za akutni pankreatitis. Koncentracije slobodnih masnih kiselina u plazmi povećavaju se nakon akutnog pankreatitisa, kao rezultat poremećenog lučenja inzulina i istodobnog povećanja izlučivanja glukagona i kortizola. Unatoč činjenici da promjene hormonskog okruženja kod akutnog pankreatitisa mogu doprinijeti razvoju ketoacidoze, ovo je rijedak događaj, zbog očuvanja zaostalog sekreta endogenog inzulina, dovoljnog za inhibiranje lipolize i ketogeneze, i zbog nedovoljne sekrecije glukagona.

Tačan slijed događaja koji dovode do kroničnog pankreatitisa nije u potpunosti utvrđen. Eksperimentalna istraživanja pokazala su da štetni podražaji izazivaju izbijanje reaktivnih vrsta kisika, oslobađanje citokina i naknadno iscrpljivanje antioksidanata, što dovodi do pankreatostaze, tj. prevencija apikalne egzocitoze od strane ćelija pankreasa. Te ćelije brzo odvajaju novo sintetizovane enzime u limfne i krvne žile, izazivajući upalnu reakciju. Nedavno je objavljeno da ciklooksigenaza 2, dominantni regulator proizvodnje prostaglandina, ima važnu ulogu u patogenezi oštećenja egzokrinih i endokrinih dijelova kod hroničnog pankreatitisa.

Otočići Langerhansa su, u stvari, relativno dobro očuvani, u poređenju sa stepenom uništenja akinarnih ćelija. Ponekad gušterača može poprimiti adenomatoznu prirodu zbog potpunog gubitka egzokrinog tkiva u kombinaciji sa očuvanjem njegove endokrine komponente.Na preostalim otočićima preuređivanje endokrinog dijela ćelijske populacije događa se s proporcionalno većim gubitkom beta ćelija od alfa ćelija, što dovodi do promjene normalnog odnosa 2: 1. Broj delta ćelija u pravilu ostaje normalan, a dolazi do neznatnog povećanja broja PP ćelija. Otoci okruženi normalnim acinousnim tkivom po pravilu imaju normalan citološki sastav, što ukazuje na trofički učinak egzokrinog gušterače. Malabsorpcija koja se javlja kod hroničnog pankreatitisa može također dovesti do poremećenog lučenja inkretina, što sa svoje strane može doprinijeti disfunkciji otočnih stanica i narušenoj toleranciji na glukozu.

Vrlo visok nivo dijabetesa zapažen je s fibrokalkuloznim pankreatitisom u tropima, sa dobro prepoznatom kliničkom slikom. Ovaj oblik hroničnog kalcificirajućeg pankreatitisa primjećuje se uglavnom kod djece i mladih odraslih seoskih ljudi u tropskim zemljama u razvoju. Navedeno je da će 60-70% svih slučajeva hroničnog pankreatitisa u Indiji i Kini verovatno biti povezano sa tropskim pankreatitisom. Njegova prevalencija u bolesnika sa šećernom bolešću vrlo je promjenjiva, od 0,5 do 16% u Indiji i dostiže 80% među mladim pacijentima koji uzimaju inzulin u Nigeriji.

Dijabetes je gotovo univerzalna kasna komplikacija kroničnog kalcificirajućeg pankreatitisa i obično se razvija u roku od deset godina nakon početka pankreatitisa, ali još jasnije korelira s dobi pacijenta. Većina pacijenata tijekom pregleda ima velike intraduktalne kamence, čija etiologija uključuje pomanjkanje proteina i kalorija, uporabu različitih egzogenih toksina, duktalne nepravilnosti gušterače i, možda, genetsku predispoziciju. Dijabetes je u ovom slučaju u pravilu težak i potrebna je inzulinska terapija, iako patohistološka i imunohistohemijska ispitivanja ukazuju na djelomičnu očuvanost inzulinsko pozitivnih ćelija u gušterači pacijenata sa fibrokalnim pankreatitisom. Preostala sekrecija inzulina najvjerojatnije objašnjava rijetki razvoj ketoacidoze kod pacijenata s fibrokalkuleoznim pankreatitisom.

Specifični etiološki okidači specifični za bolest gušterače mogu doprinijeti netoleranciji ugljikohidrata. Hipertrigliceridemija je, na primjer, povezana s otpornošću na inzulin i obično dovodi do klinički teškog šećerne bolesti. Alkohol slabi učinke inzulina i dovodi do oslabljene tolerancije na glukozu izravnim izlaganjem jetri. Uz nasljedni pankreatitis rijetka autosomna dominantna bolest može se razviti dijabetes u kasnoj fazi i mogu se pojaviti dugotrajne dijabetičke komplikacije.

Pozitivna porodična anamneza šećerne bolesti može pacijentima s hroničnim pankreatitisom predisponirati razvoj dijabetesa u mladoj dobi. Prevalencija dijabetesa bez ikakve veze s pankreatitisom doista je veća u porodicama onih pacijenata koji su razvili dijabetes. Međutim, pokazano je značajno povećanje incidencije HLA tipova B8, DR3, DR4 i DR3 / DR4 kod pacijenata sa šećernom bolešću nakon hroničnog pankreatitisa. Pretpostavlja se da autoimunost može doprinijeti razvoju dijabetesa sekundarnog hroničnog pankreatitisa, jer su kod nekih bolesnika pronađena antitijela na ćelije otočića prije nego što je započela dijabetes. Međutim, to je i dalje sporno. Autoimuni hronični pankreatitis karakterizira difuzno oticanje i ima težak stupanj fibroze povezan s infiltracijom egzokrinog gušterače gušterače mononuklearnim ćelijama. Poremećaj može izazvati jak edem gušterače ili stvaranje tumora, uz malabsorpciju i kolestazu, a ponekad se pogrešno dijagnosticira karcinom ili limfom gušterače.

Genetske mutacije mogu uzrokovati i endokrinu i egzokrinu insuficijenciju gušterače; regeneracija beta ćelija gušterače je poremećena, što određuje smanjenje beta ćelijske mase, kao što je primijećeno kod hroničnog pankreatitisa.

Vlaknasti proces kod hroničnog pankreatitisa dovodi do smanjenja beta-ćelijske mase i može izmijeniti kapilarnu cirkulaciju gušterače, što dovodi do smanjenja perfuzije otoka, poremećene isporuke sekretagoga u beta-stanice i smanjenog odljeva hormona gušterače. Gubitak funkcionalnih beta ćelija objašnjava smanjenu sekreciju inzulina: što je veći gubitak endokrinog tkiva gušterače, veće je pogoršanje izlučivanja inzulina i stupanj tolerancije na glukozu. U bolesnika sa šećernom bolešću sekundarnim kroničnim pankreatitisom s blagom do umjerenom hiperglikemijom natašte, bazna koncentracija inzulina u plazmi može biti normalna ili umjereno povišena. Međutim, oslabljena sekrecija inzulina gotovo je uvijek prisutna. Smanjenje maksimalnog potencijala za lučenje inzulina kod ovih bolesnika je očigledno i ukazuje na smanjenje unosa inzulina. Kada nivo glukoze u plazmi premaši 10 mmol / L (180 mg / dl), koncentracije inzulina u plazmi i C-peptida često se ne mogu otkriti.

Reakcija beta ćelija na aminokiseline također se smanjuje ovisno o stupnju smrti beta ćelija i ozbiljnosti poremećene tolerancije na glukozu.

Izlučivanje C-peptida stimulirano argininom može biti normalno kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom i oslabljenom tolerancijom na glukozu, ali uvijek smanjeno kod bolesnika s hiperglikemijom na testu.

Egzokrinske i endokrine funkcije međusobno su u korelaciji, što ukazuje na izravnu uzročno-posljedičnu vezu između upalnog procesa u egzokrinom tkivu gušterače i razvoja dijabetesa. Pronađena je tačna podudarnost između odgovora inzulina na oralni unos glukoze i koncentracije enzima pankreasa u duodenalnom soku nakon intravenske primjene holecistokin-pankreosimina (CCK-PZ). Pacijenti sa steatorrejom imaju manju sekreciju C-peptida nego u bolesnika sa manje teškim oštećenjem egzokrinih funkcija.

U zdravih pojedinaca, unos glukoze uzrokuje intenzivnije izlučivanje inzulina nego intravenska infuzija ekvivalentne količine glukoze kao rezultat aktivacije inkretenskog sustava. Kod hroničnog pankreatitisa pogoršava se lučenje inkretinskih faktora: kolecistokinin, gastrin, enteroglukagon, glukozno ovisan inzulinotropni peptid (GIP) i vazoaktivni crevni polipeptid. S druge strane, nedavne studije su objavile povećano oslobađanje glukagonskog peptida-1 (GLP-1), kao odgovor na oralnu primjenu glukoze u bolesnika s dijabetesom sekundarnim pankreatitisom u usporedbi s bolesnicima s normalnom ili oštećenom tolerancijom glukoza. U bolesnika sa šećernom bolešću sekundarnim kroničnim pankreatitisom, odziv inzulina na kolecistokinin proporcionalan je stupnju hiperglikemije. Suprotno tome, izlučivanje inzulina kao odgovor na GIP je smanjeno. Unatoč tome, infuzija GLP-1 u bolesnika sa sekundarnom šećernom bolešću do kroničnog pankreatitisa popraćena je smanjenjem glukoze u krvi i povećanjem koncentracije C-peptida u plazmi, a ova se reakcija ne razlikuje od one primijećene u zdravih ljudi. Kod šećerne bolesti, sekundarne za kronični pankreatitis, ostaje nejasno postoji li neuravnotežena inkretska os ili se istodobno mijenja sekrecija crevnih i pankreasnih hormona. Koncentracija GIP u plazmi povećava se kod pacijenata sa šećernom bolešću s hroničnim pankreatitisom, posebno nakon povlačenja inzulina. S druge strane, stupanj povećanja holesterokinina povezanog s plazmom je smanjen u usporedbi s ispitanicima bez dijabetesa ili s dijabetesom koji imaju dijabetes s kroničnim pankreatitisom.

U bolesnika s kroničnim pankreatitisom obično se održava normalna koncentracija glukoze natašte dok se ne izgubi 20-40% mase beta ćelija. Međutim, ovaj stepen gubitka mase beta ćelija popraćen je značajnim oštećenjem oslobađanja inzulina posredovanog glukozom, čak i ako je odgovor na kolecistokinin i arginin još uvijek normalan. Promjena reakcije na incretinske faktore i aminokiseline postaje vidljiva kada se masa beta-ćelija smanji za 40-60%. Konačno, kada se beta-ćelijska masa smanji za više od 80-90%, razvija se hiperglikemija na post i oslabljena sekrecija inzulina kao odgovor na sve sekretagoge. Izlučivanje glukagona kod ovih bolesnika je heterogeno, a prepoznata su i dva glavna stanja. Dok neki pacijenti imaju kombinirani nedostatak u izlučivanju inzulina i glukagona, drugi mogu pokazati ozbiljnu hipoinsulinemiju i visoke koncentracije glukagona u plazmi. Pored toga, odgovor glukagona na stimulaciju argininom ili alaninom smanjuje se samo u 50% pacijenata sa smanjenom tolerancijom na glukozu. S napredovanjem bolesti gušterače, sposobnost alfa ćelija da reagiraju na hipoglikemiju izazvanu inzulinom slabi. Međutim, oralno punjenje glukoze može biti praćeno paradoksalnim povećanjem nivoa glukagona u plazmi, dok je odgovor glukagona na sekrein i kolecistokinin u normalnom ili povećanom stanju.

Postoji kontroverza o molekularnoj prirodi i izvoru cirkulirajućeg glukagona kod pacijenata s dijabetesom kao posljedicom kroničnog pankreatitisa. Najmanje četiri vrste imunoreaktivnog glukagona (molekularne težine veće od 50.000, 9.000, 3.500 i 2.000) utvrđene su u plazmi zdravih pojedinaca. Glukagon s molekularnom masom od 3500 je pankreasnog porijekla i ima potpunu biološku aktivnost. Ovo je jedini oblik koji reaguje na stimulaciju argininom i suzbijanje somatostatina. Funkcionalne studije i kromatografske analize podržavaju hipotezu o pankreasnom porijeklu cirkulirajućeg glukagona u kroničnom pankreatitisu, ali vjerovatno je značajan doprinos enteropankreatičnog glukagona njegovoj koncentraciji u plazmi izmjerenom radioimunološki testom. Prema tome, bazna koncentracija gastrointestinalnog glukagona povećava se kod pacijenata sa šećernom bolešću.

3. Prevalencija dijabetesa uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa

Podaci o prevalenciji sekundarnog dijabetesa u odnosu na bolesti gušterače ostaju oskudni, ali je učestalost ove bolesti vjerovatno veća nego što se obično vjeruje. Prema starim istraživanjima, pankreatogeni dijabetes čini 0,5-1,7% svih slučajeva dijabetesa. U novijem izvještaju rasprostranjenost sekundarnog dijabetesa procijenjena je u 9,2% slučajeva u skupini od 1868 njemačkih bolesnika s dijabetesom kod kojih su dokumentirani egzokrina insuficijencija gušterače i nenormalno snimanje gušterače. U drugoj skupini 1922. bolesnika s negativnim autoantitijelima s egzokrinom i endokrinom insuficijencijom gušterače i tipičnim morfološkim promjenama gušterače, samo je u 8% slučajeva dijagnosticiran dijabetes melitus, dok je u 80% slučajeva otkriven dijabetes tipa 2, a u 12% bolesnika - dijabetes tipa 1. U stvari, u ovoj populacijskoj grupi 76% bolesnika imalo je hronični pankreatitis, 8% hemokromatozu, 9% rak gušterače, 4% cističnu fibrozu, a resekcija pankreasa izvedena je u 3% slučajeva.

Učestalost hroničnog pankreatitisa veća je u populaciji s prekomjernom konzumacijom alkohola i u tropskim zemljama, gdje prevalenca dijabetesa koji je sekundarni na fibrokalni pankreatitis može dostići 90%, što je do 15-20% svih bolesnika s dijabetesom. Dakle, rasprostranjenost dijabetesa izazvanog pankreatitisom vjerovatno je podcijenjena, dijagnoza pankreatogenog dijabetesa često se zanemaruje, a pacijenti su uglavnom pogrešno klasificirani.

U 24 prospektivna klinička ispitivanja koja su uključivala 1102 pacijenta s akutnim pankreatitisom, predijabetesom i / ili dijabetesom zabilježena su u 37% slučajeva. Ukupna prevalenca predijabetesa, dijabetes melitusa i liječenja inzulinom nakon akutnog pankreatitisa bila je 16%, 23%, odnosno 15%. Novo dijagnosticirani dijabetes melitus razvio se kod 15% ljudi unutar 12 mjeseci nakon prve epizode akutnog pankreatitisa.

a rizik se značajno povećao za 5 godina (relativni rizik 2,7). Sličan trend je primijećen i u odnosu na liječenje inzulinom.

Pacijenti s akutnim pankreatitisom često razvijaju predijabetes i / ili dijabetes nakon otpuštanja iz bolnice, a njihov rizik od razvoja dijabetesa udvostručen je u narednih 5 godina.

Prediabetes i / ili dijabetes primijećeni su kod gotovo 40% pacijenata nakon akutnog pankreatitisa, a dijabetes se razvio u gotovo 25% pacijenata nakon akutnog pankreatitisa, od čega 70% zahtijeva stalnu inzulinsku terapiju. Uz to, čini se da težina akutnog pankreatitisa ima malo uticaja na razvoj predijabetesa ili dijabetesa nakon akutnog pankreatitisa. Pacijenti koji su imali ozbiljan akutni pankreatitis imali su samo neznatno veću prevalenciju i predijabetesa (20%) i dijabetes melitusa (30%). Meta-regresijska analiza je također pokazala da rizik od razvoja predijabetesa ili dijabetesa nakon akutnog pankreatitisa ne ovisi o etiologiji, kao ni o dobi i spolu. Razvoj i predijabetesa i dijabetesa češći je u ranom periodu nakon akutnog pankreatitisa. Prevalencija predijabetesa i dijabetesa unutar 12 mjeseci nakon prve epizode akutnog pankreatitisa bila je 19%, odnosno 15%. Nažalost, postoji samo jedno istraživanje u kojem su pregledani pacijenti s predijabetesom koji su bili podvrgnuti akutnom pankreatitisu kako bi se utvrdilo da li su razvili dijabetes, ali prema literaturi o dijabetesu, vjerovatno je da će pacijenti s predijabetesom razviti dijabetes.

Akutni pankreatitis je prepoznati uzrok dijabetesa. I dok se gubitak u stanicama gušterače zbog nekroze (sa ili bez hirurške intervencije) smatra glavnim uzrokom dijabetesa nakon akutnog pankreatitisa, kod više od 70% pacijenata opseg nekroze nije premašio 30%, a 78% pacijenata bilo je konzervativno. Pored toga, očigledno nije bilo efekta težine bolesti na rizik od razvoja dijabetesa. Ovo sugeriše da se dijabetes nakon akutnog pankreatitisa može razviti zbog mehanizama različitih od nekroze.

Pronađena su antitijela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (IA2) u bolesnika s autoimunim latentnim dijabetes melitusom i dijabetesom melitusom tipa 1. Moguće je da akutni pankreatitis izazove reakciju kod genetski predisponiranih osoba već u riziku od razvoja dijabetesa melitusa. Uz to, nedavno se sugeriše da određeni metabolički faktori, poput pretilosti i hipertrigliceridemije, stavljaju pacijente u veći rizik od razvoja akutnog pankreatitisa zvanog akutni metabolički pankreatitis, a ti faktori mogu takođe povećati rizik od razvoja dijabetesa nakon akutnog pankreatitisa.Budući da prije prvog napada akutnog pankreatitisa nije bilo dostupnih podataka o metaboličkim pokazateljima, buduće studije će morati odgovoriti na pitanja o postojanju postojećih autoantitijela, strukturnim ili funkcionalnim promjenama koje predisponiraju razvoj hiperglikemije i dijabetes melitusa nakon akutnog pankreatitisa.

Također je vrijedno napomenuti da se već postojeća dijabetes melitus smatra faktorom rizika za akutni pankreatitis koji naglašava složenu osnovu metaboličkih promjena povezanih s akutnim pankreatitisom.

Kada se analizira trend bolesti tijekom vremena, pokazalo se da je prevalenca predijabetesa i dijabetesa uopšte i šećerne bolesti naročito s vremenom znatno narasla. Treba priznati da se prevalenca šećerne bolesti eksponencijalno povećava nakon 45 godina, a utjecaj starenja na staničnu funkciju i povećanje inzulinske rezistencije uzrokovane gojaznošću djelomično mogu objasniti ovaj trend, međutim, metaregresijska analiza pokazala je da dob nije toliko bitna među pacijentima nakon akutnog pankreatitisa. Drugi mogući mehanizam je taj da su neki ljudi pretrpeli ponovljene napade akutnog pankreatitisa pre nego što su pregledani nakon 5 godina. To je prijavljeno u nekim studijama, ali to nije uzeto u obzir u većini uključenih radova. To znači da učinak opetovanih napada akutnog pankreatitisa na rizik od predijabetesa i dijabetesa može povećati njihovu prevalenciju tokom trajanja praćenja. Ostaje nepoznato da li ponovljeni napadi akutnog pankreatitisa mogu doprinijeti gubitku ćelija gušterače, djelujući kao mogući mehanizam za razvoj dijabetesa melitusa i povezanih stanja.

4. Kliničke manifestacije dijabetesa uslijed akutnog ili hroničnog pankreatitisa

Pacijenti sa sekundarnim oblicima dijabetesa imaju tipične simptome povezane s hiperglikemijom, ali izrazito povećan rizik od hipoglikemije. Epizode hipoglikemije povezane s terapijom inzulinom ili lijekovima sa sulfonilurejom češće su i obično su teže i duže, što često dovodi do hospitalizacije i izlaže pacijentima povećan rizik od smrti. Hipoglikemija je posebno česta nakon pankreaktomije, što uzrokuje smrt kod 20-50% pacijenata. Takva dramatična slika posljedica je kršenja kontraregulacije i obnavljanja glukoze. Nemogućnost tijela da brzo reagira na smanjenje koncentracije glukoze u plazmi posljedica je nedovoljne sekrecije glukagona, smanjene kateholaminske reakcije i naknadne oslabljene aktivacije proizvodnje glukoze u jetri. Porast učestalosti hipoglikemijskih epizoda povezan je s glikemijskom nestabilnošću.

Kontinuirana zlouporaba etanola nakon droge ili hirurškog liječenja pankreatitisa može utjecati na metaboličku ravnotežu pacijenata s dijabetesom, jer alkohol inhibira glukoneogenezu, utječe na lučenje hipotalamus-hipofize adrenokortikotropnog hormona i hormona rasta te inducira inzulinsku rezistenciju. Hipoglikemija može biti posebno opasna ako je unos hranjivih sastojaka smanjen i zalihe glikogena u jetri su potrošene.

Zlouporaba alkohola nakon pankreatktomije važan je faktor u razvoju hipoglikemije i smrti. U ovih bolesnika, loše pridržavanje primjene inzulina često pridonosi metaboličkoj nestabilnosti.

S druge strane, razvoj ketoacidoze i dijabetičke kome u pankreatogenom dijabetesu melitusu rijedak je čak i kod pacijenata bez rezidualne sekrecije C-peptida. Kada se to dogodi, gotovo uvijek su povezane sa stresnim stanjima kao što su infekcija ili operacija. Na vrhuncu rezidualne sekrecije inzulina, iscrpljivanje masnih rezervi i prateća mala stopa lipolize doprinose malo riziku od ketoze. Slična otpornost na ketozu uočena je kod tropskog dijabetesa melitusa, gdje pothranjenost i vrlo mala potrošnja nezasićenih masti doprinose smanjenju sinteze ketonskih tijela. Uloga nedostatka glukagona u zaštiti pacijenata s dijabetesom gušterače od ketoacidoze je kontroverzna. Međutim, moguće je da, i pored činjenice da je glukagon možda potreban za razvoj ketoze, njegov nedostatak može odgoditi ili usporiti napredovanje dijabetičke ketoacidoze.

Poteškoće u održavanju stabilne zadovoljavajuće metaboličke kontrole kod pacijenata sa šećernom bolešću zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa uzrokovale su uključivanje ove grupe bolesti u kategoriju "krhkog dijabetesa".

Eksokrina insuficijencija gušterače sa malabsorpcijom može doprineti nestabilnosti kontrole glukoze. Steatorreja može uzrokovati malapsorpciju glukoze i tako pridonijeti postprandijalnim hipoglikemijskim reakcijama, kao i promjeni izlučivanja inzulina. Razvoj dijabetesa kod pacijenata s pankreasnom bolešću može biti povezan sa značajnim gubitkom težine, što je teško ispraviti čak i odgovarajućom inzulinskom terapijom. Uz to, samo mršavljenje može značajno promijeniti osjetljivost na inzulin.

4.1 Hronične komplikacije pankreatogene šećerne bolesti

Od kraja 1950-ih općenito se smatra da dijabetes nakon hroničnog pankreatitisa nije povezan s vaskularnim komplikacijama. Da bi se objasnilo ovo uvjerenje, navedeni su brojni faktori, uključujući odsutnu ili smanjenu genetsku predispoziciju, egzokrinu insuficijenciju gušterače, nizak holesterol u serumu, nizak unos kalorija itd. Međutim, zbog produženog životnog vijeka pacijenata, prikupljeno je više slučajeva dijabetičke angiopatije.

Prevalencija dijabetičke retinopatije u bolesnika sa šećernom bolešću nakon hroničnog pankreatitisa ili pankreatktomije značajno se razlikuje od početne prijavljene. U novije vrijeme, tačnija procjena dijabetičke retinopatije otkrila je incidenciju od 30-40%, što je broj sličan onome koji je zabilježen kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1. Incidencija retinopatije korelira sa trajanjem hiperglikemije. Ne postoji očigledan uzorak između prisutnosti retinopatije i pozitivne porodične anamneze dijabetesa, učestalosti detekcije HLA antigena, prisustva antitijela na stanice otočića ili razine C-peptida u plazmi.

Spori se nastavljaju sa učestalošću dijabetičke nefropatije u sekundarnom dijabetesu. Neki autori izvijestili su da "nisu uspjeli pronaći nikoga ko je znao za slučaj obdukcije potvrđenog obdukcijom intrakapilarne glomeruloskleroze u kombinaciji s hemokromatozom ili pankreatitisom. Međutim, sve je više slučajeva nodularne glomeruloskleroze kod pacijenata s dijabetesom zbog akutni ili hronični pankreatitis. Zabilježeni su neki slučajevi dijabetičke glomerulopatije kod pacijenata s potpunom pankreatktomijom, ali treba uzeti u obzir kraće trajanje Ovo objašnjava zašto može biti teško otkriti kasne faze oštećenja bubrega dijabetičara, dok rane funkcionalne promjene mogu se naći nekoliko godina prije početka albuminurije.U nizu 86 bolesnika s dijabetesom zbog akutnog ili kroničnog pankreatitisa izlučivanje albumina u urinu. više od 40 mg / 24 h određeno je u 23% bolesnika, a albuminurija je bila povezana sa trajanjem dijabetesa i krvnog pritiska, ali ne i sa porodičnom anamnezom, nivoom HLA antigena ili nivoom C-peptida u plazmi. Učestalost retinopatije bila je gotovo dva puta veća kod pacijenata sa MAU, što sugeriše da se „okulorenalna“ povezanost opisana kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 1 javlja i kod pankreatogenog dijabetesa. Glomerularna hiperfiltracija, još jedan rani znak bubrežne disfunkcije, može se otkriti sa pankreatogenim dijabetesom baš kao i sa dijabetesom tipa 1. Uprkos oštećenju bubrega dijabetičara, razina izlučivanja albumina veća od 0,5 g / dan ili očigledan zatajenje bubrega nisu atipični.

Neuropatija je česta pritužba na pankreatogeni dijabetes. Otkriveno je 10-20% slučajeva distalne polineuropatije ili mononeuropatije, a elektrofiziološki znakovi oslabljene brzine provodljivosti nalaze se u više od 80% bolesnika sa šećernom bolešću sekundarnim bolestima gušterače. Utvrđeno je da se osjetljivost na vibracije narušava na približno isti način kao i kod dijabetesa tipa 1.

Za razliku od retinopatije i nefropatije, ne postoji veza između neuropatije i trajanja dijabetesa. To može biti posljedica utjecaja pratećih faktora osim hiperglikemije (pušenje, alkohol i malapsorpcija).

Tu su i promjene u autonomnom nervnom sistemu. Poremećaji kardiovaskularnih refleksa nađeni su u 8% bolesnika sa šećernom bolešću nakon hroničnog pankreatitisa, dok je granični defekt uočen kod dodatnih 13% ovih bolesnika. Međutim, treba upozoriti na neki oprez u povezivanju hiperglikemije sa dijabetičkom somatskom i autonomnom neuropatijom, jer je konzumacija alkohola uobičajena kod ovih osoba. Dakle, pravi patogenetski mehanizam neuropatije u bolesnika sa šećernom bolešću s pankreasnim bolestima, najvjerojatnije, uključuje mnogo faktora.

Makroangiopatije, posebno infarkt miokarda, rijetki su kod pankreatogenog dijabetesa. U jednom su izvještaju vaskularne komplikacije pronađene u 25% bolesnika sa šećernom bolešću nakon hroničnog pankreatitisa, a neke su potrebne amputacije ili zaobići vaskularne operacije. Relativno kratko trajanje dijabetes melitusa i osnovne bolesti pankreasa otežavaju procjenu prevalencije makrovaskularnih komplikacija u ovih bolesnika. Prema jednom dostupnom dugoročnom promatranju učestalost kardiovaskularnih smrti u bolesnika s kroničnim pankreatitisom iznosi 16%, što je niže nego kod klasičnog dijabetesa.

5. Dijagnoza dijabetesa sa hroničnim pankreatitisom

Nije uvijek lako ispravno dijagnosticirati i klasificirati pacijenta sa šećernom bolešću zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa. Dugotrajno postojanje šećerne bolesti tipa 1 i 2 praćeno je insuficijencijom egzokrinog dijela gušterače, a bolesnici s dijabetesom imaju veći rizik za razvoj akutnog i / ili kroničnog pankreatitisa u svakom slučaju.

Pacijenti s anamnezom pankreatitisa mogu razviti dijabetes tipa 1 ili 2, bez obzira na stanje egzokrinog rada pankreasa. Da bi se pravilno razvrstali pacijenti s dijabetesom zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa, trebalo bi utvrditi opće prihvaćene dijagnostičke kriterije koji trenutno nisu dostupni. N. Ewald i ostali predlažu korištenje sljedećih kriterija:

Glavni kriteriji (moraju biti prisutni):

- egzokrina insuficijencija pankreasa (monoklonalni test fekalne elastaze-1 ili direktni funkcionalni testovi)

- Patologija gušterače tokom snimanja (endoskopski ultrazvuk, MRI, CT)

- Nedostatak dijabetesa tipa 1 povezan s autoimunim markerima

- Nema gušterače izlučivanja polipeptida

- oslabljena sekrecija inkreta (npr. GLP-1)

- Nema inzulinske rezistencije (npr. HOMA-IR indeks otpornosti na inzulin)

- oslabljena funkcija beta ćelija (npr. Odnos HOMA-B, C-peptida / glukoze)

- Niski nivoi vitamina topivih u serumu (A, D, E i K)

U svakom slučaju, nove manifestacije dijabetesa zaista trebaju koristiti kriterije definirane od Europske asocijacije za proučavanje dijabetesa (EASD) i Američke udruge za dijabetes (ADA) i provjeriti ima li pankreatogeni dijabetes. Barem, ako pacijent pokaže atipičnu kliničku sliku i žali se na simptome iz gastrointestinalnog trakta, liječnik treba biti svjestan postojanja dijabetesa pankreatogena i započeti daljnju dijagnozu.

Svakog pacijenta sa kroničnim pankreatitisom treba, naravno, nadgledati zbog razvoja pankreatogenog šećerne bolesti. Početna procjena bolesnika s kroničnim pankreatitisom trebala bi uključivati ​​procjenu glikemije na testu i HbA1c. Ove studije treba ponavljati najmanje jednom godišnje. Patološki nalazi s bilo kojim od njih zahtijevaju daljnju dijagnozu. Ako rezultati ispitivanja sugeriraju oslabljenu toleranciju na glukozu, dodatno se preporučuje oralni test tolerancije na glukozu. Istodobna analiza razine inzulina i / ili C-peptida može biti korisna u razlikovanju dijabetes melitusa tipa 2 i dijabetes melitusa zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa.

Procjena reakcije polipeptida pankreasa na hipoglikemiju izazvanu inzulinom, infuziju izlučevine ili mješavinu hranjivih sastojaka može biti od dodatnog dijagnostičkog interesa. Nedostatak reakcije polipeptida pankreasa omogućava razlikovanje pankreatogenog šećerne bolesti od tipa 1, a može razlikovati i dijabetes zbog akutnog ili hroničnog pankreatitisa od tipa 2 sa povišenom razinom polipeptida pankreasa. Međutim, redovno određivanje sekreta inkreta iz pankreasa i reakcija polipeptida pankreasa u svakodnevnoj praksi nisu moguća.

6. Terapijski aspekti pankreatogenog šećerne bolesti

Glavni ciljevi liječenja dijabetes melitusa, bez obzira na njegovu vrstu, uključuju: uklanjanje subjektivnih i objektivnih simptoma bolesti, sprečavanje dijabetičke kome, sprečavanje i usporavanje napredovanja kasnih komplikacija šećerne bolesti (dijabetičke nefropatije i retinopatije, neuropatije itd.). Rješenje zadataka, prema modernim idejama, moguće je kada se postigne i održi nivo glikemije što je moguće bliže zdravim ljudima, eliminirajući subjektivne i objektivne simptome bolesti.

Dijeta za pankreatogeni dijabetes melitus odgovara onoj za dijabetes melitus tipa 1, osim potrebe za ispravljanjem malapsorpcije, nedostatka vitamina i elemenata u tragovima, imenovanjem frakcijske prehrane osigurava se prevencija hipoglikemije.

Akutni pankreatitis prati značajna hiperglikemija u 50% bolesnika, a ponekad se može razviti i ketoza ili dijabetička koma. U slučaju značajne hiperglikemije, ketoze ili kome, potrebno je pažljivo praćenje koncentracije glukoze u plazmi, elektrolita, ketona i drugih metaboličkih parametara, zajedno sa intravenskom primjenom tečnosti i infuzijom inzulina u skladu s klasičnim principima liječenja dijabetičke ketoacidoze.

Hiperglikemija se smatra glavnom preprekom pravilnoj prehrambenoj podršci, čak i kod pacijenata bez dijabetesa. Stoga je potrebno osigurati adekvatnu opskrbu inzulinom tijekom umjetne prehrane, koristeći parenteralnu ili potkožnu primjenu analoga inzulina dugog djelovanja.Preporučuje se da pacijente sa teškim akutnim pankreatitisom vodi multidisciplinarni tim lekara na odeljenju intenzivne nege.

Za bolesnike s akutnim fulminantnim pankreatitisom treba preporučiti konzervativnu terapiju, a ne resekciju pankreasa, jer je posljednja praćena većom učestalošću dijabetesa. U svim slučajevima, toleranciju na glukozu treba procijeniti 3-6 mjeseci nakon epizode akutnog pankreatitisa.

U bolesnika s kroničnim pankreatitisom ili djelomičnom pankreatktomijom, onim osobama koje još uvijek održavaju zadovoljavajući C-peptidni odgovor na unos glukagona ili hrane mogu se propisati oralni hipoglikemijski lijekovi. Preferiraju se kratke, a ne dugo delujuće sulfonilureje da bi se smanjio rizik od teške hipoglikemije. Ipak treba biti oprezan prilikom upotrebe oralnih lijekova kod pacijenata s promjenama u funkcionalnim uzorcima jetre. U novije vrijeme sugerirana je mogućnost upotrebe inhibitora GLP-1 i dipeptidil peptidaze 4, jer izgleda da njihov učinak na snižavanje glukoze u plazmi ne povećava rizik od hipoglikemije. Međutim, postoje određeni problemi jer još uvijek nije jasno postoji li povećani rizik od razvoja pankreatitisa, vjerojatno povezanog s primjenom terapije inkretenom.

Terapija inzulinom potrebna je nakon potpune pankreatktomije, iako je potreba za inzulinom manja nego kod pacijenata s dijabetesom tipa 1, posebno noću. Suprotno tome, postprandijalna potreba za insulinom može biti veća. Ovo se posebno odnosi na bolesnike s potpunom pankreatktomijom, dok pacijenti ovisni o insulinu s kroničnim pankreatitisom ili djelomičnom pankreatktomijom obično imaju potrebe za insulinom slične onima kod dijabetesa tipa 1. Večernju večernju dozu inzulina treba koristiti za kontrolu hiperglikemije tokom noći i na prazan stomak. Analozi dugog djelovanja smanjuju rizik od noćne hipoglikemije u usporedbi s inzulinom NPH, pa treba dati prednost prvom. Stoga može biti prikladan klasični bazalno-bolusni režim s analozima kratkog i dugog djelovanja inzulina. Kod visoko motiviranih i obrazovanih pacijenata liječenje inzulinom kontinuiranom potkožnom infuzijom uspješno se koristi za postizanje pažljive metaboličke kontrole uz izbjegavanje hipoglikemije i ketoze.

Bez obzira na odabrani tretman, hipoglikemija i dalje ostaje glavna opasnost. Porast učestalosti i ozbiljnosti hipoglikemijskih događaja vjerovatna je posljedica kombinacije više faktora, uključujući višak inzulina, osjetljivost na inzulin, oštećenu kontraregulaciju, neadekvatnu prehranu ili apsorpciju hranjivih sastojaka, konzumaciju alkohola i bolesti jetre. Rizik od fatalne hipoglikemije posebno je visok u bolesnika s potpunom pankreatktomijom, a to je podstaklo potragu za sigurnijim kirurškim i lijekovitim metodama. Prema tome, čini se da očuvanje dvanaesnika i pilora garantira stabilniju metaboličku kontrolu i smanjenje epizoda hipoglikemije. Hipoglikemijske reakcije, ako se dogode, treba liječiti agresivno, a njihove uzroke i mehanizme treba pažljivo procijeniti i objasniti pacijentima. Bolesnike treba osposobiti za sprečavanje pojave teške hipoglikemije, treba obratiti pažnju na odbijanje alkohola, povećanje fizičke aktivnosti, frakcijsko jedenje i pridržavanje nadomjesne enzima. U novije vrijeme predložena je autotransplantacija otočića kako bi se spriječila ovisnost o inzulinu. Otočna autotransplantacija osigurava stabilno funkcioniranje beta-stanica i dobru kontrolu glikemije do 13 godina nakon obavljanja totalne pankreatktomije za liječenje hroničnog pankreatitisa.

Zbog ekstremne „krhkosti“ dijabetesa kod pacijenata sa bolestima gušterače, izuzetno su važni edukacija pacijenata i samo praćenje nivoa glukoze u krvi. Stroga kontrola kućne glukoze i opetovano davanje malih doza inzulina, zajedno sa intenzivnim obrazovnim programima, mogu dovesti do dobre, stabilne metaboličke kontrole kod ovih bolesnika. Međutim, moraju ih pratiti određeni koraci, uključujući korekciju ishrane i odvikavanje pacijenta od alkohola. Prekomjerna konzumacija alkohola također dovodi do progresivnog oštećenja jetre, što samo po sebi može narušiti metaboličku kontrolu.

Smanjena apsorpcija steatorejom povećava rizik od hipoglikemije i oštećenja izlučivanja inzulina usled poremećaja rada inkretskog sistema. U bolesnika s pankreatogenim dijabetes melitusom treba osigurati enzimsku terapiju lijekovima otpornim na kiseline kako bi se smanjilo oslobađanje masnoće sa stolicama ispod 20 g / dan. Preporučuje se istodobno liječenje antagonistima H2 receptora jer smanjenje izlučivanja želudačne kiseline smanjuje razgradnju enzima pankreasa. Preporučuje se visokokalorična dijeta (preko 2500 kcal / dan) bogata složenim ugljikohidratima i malo masti. U bolesnika s kroničnim pankreatitisom, unos masti može povećati učestalost i intenzitet bolova u trbuhu. Dakle, unos masti ne smije prelaziti 20-25% ukupnog unosa kalorija. Posluživanje bi trebalo biti malo, a obroci česti, s 3 glavna obroka i 2 ili 3 međuobroka. Ako je potrebno, dijetu treba dopuniti elektrolitima, kalcijumom, vitaminom D i kalijem. Ubrzani crijevni tranzitni i sindrom nakon gastrektomije također mogu pridonijeti malabsorpciji i nestabilnoj metaboličkoj kontroli. Konačno, kod nekih bolesnika sa šećernom bolešću sekundarne stečene bolesti gušterače može biti teško postići optimalnu metaboličku kontrolu zbog visokog rizika od hipoglikemije. Održavanje nivoa glukoze u plazmi nešto iznad normalnog može biti potrebno da bi se izbjegle česte hipoglikemijske reakcije i poboljšala kvaliteta života. Treba imati na umu da mnogi od tih pacijenata imaju smanjeni životni vijek i niži rizik od razvoja dijabetičkih komplikacija. Iako se ketoacidoza rijetko pojavi, može se iznenada razviti pod stresom (infekcija, operacija itd.) I zahtijeva odgovarajuće prilagođavanje doza inzulina.

Vrste pankreatitisa

Bolest se javlja u akutnim i hroničnim oblicima.

U akutnom obliku, zbog upale, pankreasni sok ne prolazi u lumen dvanaestopalačnog creva, već probavlja tkiva samog pankreasa. Taj proces izaziva nekrotične promene u ćelijama obolelog organa, a posebno u teškim slučajevima, potpunu smrt cele žlezde.

Hronični pankreatitis, ovisno o uzroku, klasificira se kako slijedi:

1. Primarno - iz nekog razloga nastaje u gušterači.
2. Sekundarni - je posledica bolesti drugih organa: holecistitis, čir, enterokolitis.
3. Posttraumatska posljedica mehaničke izloženosti ili hirurgije Mehanizam dijabetesa

Dijabetes melitus tipa 1, s pankreatitisom, pojavljuje se zbog činjenice da upaljeni pankreasni kanali ne prolaze probavne enzime u lumen dvanaestopalačnog crijeva 12 i započne samo probava, degeneracija staničnog tkiva u masnu, vezivnu ili potpunu smrt fragmenata organa. Tijelo doživljava apsolutni nedostatak inzulina, a razina glukoze u krvi raste, što destruktivno utječe na sve tjelesne sisteme.

Dijabetes tipa 2 nastaje uz dovoljno proizvodnje inzulina. Ali zbog kršenja metaboličkih mehanizama, on ne ispunjava svoju glavnu funkciju, stvarajući relativnu insuficijenciju.

Patološke promjene se vremenom nakupljaju i dijele se u četiri stadija:

1. U prvoj fazi kratkotrajna pogoršanja isprepliću se s dugim uspavanjima. U žlijezdi se stvara kronična upala koja uglavnom latentno teče rijetkim sindromima boli. Ovaj period može trajati i do 10-15 godina.
2. Za drugu fazu je karakteristična izraženija disfunkcija probavnog sistema. Upala izaziva nekontrolisano otpuštanje inzulina u krv, što može čak dovesti i do privremene hipoglikemije. Opće stanje je komplicirano oslabljenom stolicom, mučninom, smanjenim apetitom, stvaranjem gasova u svim odjeljcima gastrointestinalnog trakta.
3. Funkcionalnost gušterače je kritično smanjena. A, ako na prazan stomak, testovi ne otkriju odstupanja, tada se nakon jela određuje glukoza u krvnoj plazmi daleko izvan normalnog vremenskog intervala.
4. I u posljednjem stadiju dolazi do formiranja sekundarnog dijabetesa koji pogađa trećinu bolesnika s hroničnim pankreatitisom.

Značajke tijeka dijabetesa kod hroničnog pankreatitisa

Logično bi bilo zaključiti da je dvije bolesti mnogo teže liječiti od jedne. Ali praksa pokazuje neuspjeh takvog zaključka. Sekundarni postupak ima nekoliko značajki, zahvaljujući kojima se može dobro izliječiti:

1. Gotovo bez ketoacitoze,
2. Liječenje inzulinom često dovodi do hipoglikemije,
3. Dobro za dijete sa niskim udjelom ugljenih hidrata,
4. U prvoj fazi su oralni lijekovi za dijabetes prilično efikasno izliječeni.Prevencija i liječenje šećerne bolesti gušterače

Nije svaki hronični pankreatitis nužno uzrokuje razvoj dijabetesa. Uz pravilan tretman i strogu dijetu, ne možete samo poboljšati gušteraču, već i spriječiti pojavu dijabetesa.

Doktor endokrinolog odabire pojedinačni tretman u svakom pojedinačnom slučaju. Ovisno o indeksima stvaranja probavnih enzima iz žlijezde, nadležni specijalist propisuje nadomjesnu terapiju na temelju enzima lijekova sličnog djelovanja. Kao i injekcije insulina ako je potrebno.

Prehrana za pankreatitis i dijabetes

Morate znati da ispravan tretman i strogo pridržavanje prehrane može dovesti do potpunog izlječenja od ovih ozbiljnih tegoba. Jedite često i u malim porcijama - 250-300 grama u jednom obroku. Dajte prednost proizvodima koji sadrže bjelančevine: soja, jajašca, meso, riba, orasi.

Iz prehrane uklonite kiselu hranu koja izaziva brzo izlučivanje želudačnog soka: kisela, začinjena, dimljena, pržena, koja sadrži alkohol, previše vruće ili hladno. Jednom riječju, sva jela. što može uzrokovati dodatni stres na izlučivanje pankreasa.

Hrana je poželjno parna i konzumirana na toplom, a ne toplom ili hladnom.

Ako je teško samostalno odabrati pravu prehranu, možete primijeniti posebno dizajnirane preporuke prehrane prikupljene pod imenima: tablica br. 5 za pacijente s pankreatitisom i tablica br. 9 za dijabetičare. No, prije nego što odaberete ovu ili onu dijetu, potrebno je posavjetovati se s liječnikom.

Samo uzimajući u obzir sve značajke tijeka bolesti i opće stanje pacijenta, liječnik daje najtačnije preporuke o prehrani.

Izbor proizvoda

U različitim periodima bolesti prehrana može malo varirati. Tako su, na primer, slatko i kiselo voće ili jela na bazi riže, zobene kaše i kaše sasvim prihvatljiva u periodima produženih remisija, u potpunosti isključena kada se bolest pogorša.

Prikladne proizvode treba odabrati pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir:

1. Lične postavke
2. Unos glukoze
3. Netolerancija na bilo koje supstance
4. Korekcija delimične apsorpcije hranljivih sastojaka.

U akutnom periodu strogo je zabranjeno jesti jela s visokim udjelom šećera, masnu i dimljenu hranu, peciva, pržena hrana, žitarice: riža, zobena kaša, zdrob, sirovo voće i povrće, bijeli hljeb.

Što se tiče biljnih ulja, bolje je koristiti, u razumnoj količini, laneno i maslinovo prvo hladno prešano, koje imaju ljekovita svojstva. Takođe će oštetiti mlijeko sa niskim sadržajem masti. Mlijeko obogaćuje tijelo vitaminima, mineralima i pomaže ublažavanju upalnih procesa u probavnom traktu.

Nažalost, ljudi su tako uređeni da, shvatajući punu zdravstvenu vrijednost, još uvijek "kašiju grob svojim kašikom". No ista je narodna mudrost dugo pronašla jednostavno rješenje problema s gušteračom - glađu, hladnoću i mir.

Pridržavajući se ovog jednostavnog pravila i slijedeći posebno odabranu terapiju, većina pacijenata može prevladati mnoge tegobe i vratiti se u zdravo, potpuno stanje.

Pogledajte video: Pankreas Gušterača (Maj 2024).