Lečenje ateroskleroze obliterans

Liječenje bolesnika sa oblinjavajućim bolestima je izuzetno težak zadatak. Može se raditi ambulantno, ali važni su tačnost dijagnoze, određivanje stadijuma i stupanj oštećenja za koje nijedna klinika nema odgovarajuće uvjete. S tim u vezi provedena je ideja o stvaranju centara vaskularne hirurgije. Sada u svakom regionalnom centru i u velikim industrijskim gradovima postoji odjeljenje koje se bavi ovom grupom pacijenata. Postavlja se i pitanje razlikovanja odjela prema vrsti patologije, tj. stvaranje odeljenja flebologije i arterijske patologije.

Predloženo je preko šest stotina metoda za lečenje pacijenata sa obliterirajućim arterijskim bolestima. Tokom 30-40 godina korišteno je na stotine različitih lijekova: od destilovane vode do krvi bez grupe, od streptocida do kortikosteroida i kurare. Sada su naučnici širom svijeta došli do zaključka da ne može biti nijednog lijeka za liječenje obliteracijskih bolesti. Na osnovu polietiologije bolesti liječenje treba biti sveobuhvatno. Nijedna metoda liječenja koja tvrdi da je patogenetska ne može biti univerzalna, baš kao što je trenutno nemoguće objasniti suštinu bolesti bilo kojim jednim faktorom. Prije svega, liječenje treba biti usmjereno na uklanjanje štetnih utjecaja okoliša (rad i odmor, normalni životni uvjeti, zabrana pušenja, pravilna prehrana, uklanjanje stresa, hlađenje itd.). Prilikom propisivanja terapije lijekovima treba razmotriti vrste dislipidemije (prema klasifikaciji WHO).

Kod tipa I primjećen je blagi porast ukupnog kolesterola, izrazito povećanje triglicerida, normalna razina LDL kolesterola, višak hilomikrona u krvnoj plazmi.

II Tip - normalan ili povišen nivo ukupnog holesterola, normalan nivo triglicerida, obavezno povećanje nivoa LDL holesterola.

Tip II B - porast triglicerida, višak LDL kolesterola i VLDL holesterola.

Tip III - promjene su iste kao i u tipu I, povećava se sadržaj steroida za snižavanje holesterola (lipoproteini srednje gustoće).

Tip IV - može doći do blagog porasta ukupnog holesterola, povećanja triglicerida i viška VLDL holesterola.

V tip - višak holesterola VLDL i hilomikrona.

Kao što se može vidjeti iz prikazanih podataka, aterogene su II A i II B vrste dislipidemije.

Konzervativni tretman

Konzervativni tretman treba biti sveobuhvatan, individualan, dugoročan i usmeren na različite faktore patogeneze:

normalizacija metabolizma lipida,
poticanje kolaterala i poboljšanje njihove funkcije,
eliminacija angiospazma,
normalizacija neurotrofičnih i metaboličkih procesa u tkivima,
poboljšana mikrocirkulacija,
normalizacija sistema koagulacije,
normalizacija imunog statusa,
sprečavanje napredovanja osnovne bolesti,
restorativno i simptomatsko liječenje.

Korišteni lijekovi se mogu podijeliti u sljedeće grupe:

1. Pripravci koji poboljšavaju mikrocirkulaciju i imaju svojstva protiv trombocita: dektrani niske i srednje molekulske mase (reopoliglyukin, reoglyuman, reokhem, reomakrodeks, hemodes), pentoksifilin (trental, vazonit, fleksital), tiklid, plavica (klopulodeksidel) , kompliment (xavin, sadamin), theonicol, agapurin, nikotinska kiselina, enduracin, zvona (persantin), aspirin (trombo ace, aspirin kardio). Trental se propisuje od 400-1200 mg dnevno, vazonit - na 600-1200 mg, tiklid - 250 mg 2 puta dnevno, plivanje - 75 mg dnevno. Ovi lijekovi se mogu propisati uz aspirin. Dnevna doza aspirina iznosi 100-300 mg, ovisno o kliničkoj situaciji i dozi istodobnih lijekova protiv trombocita. Kombinacija aspirina s tiklidom nije preporučljiva zbog mogućeg krvarenja. Sulodeksid se daje intramuskularno u dozi od 600 LU (2 ml) 2 puta dnevno u trajanju od 10-24 dana, zatim unutar, u kapsulama od 250 LU 2 puta dnevno 30-70 dana.

2. Metabolički lekovi (aktiviraju retikuloendotelni sistem i oksidativne procese u tkivima): ubrizgajte 8–10 ml salkocerila ili aktvegin u fiziološku fiziološku otopinu ili intraarterijsku fiziološku otopinu ili 250–500 ml rastvor Actovegin intravenski 10–20 dana.

3. Vitamini: askorbinska kiselina poboljšava metaboličke procese u tkivima, jača imunološki sistem organizma, vitamin B, indiciran je kod ishemijskog neuritisa i trofičnih poremećaja, vitamin B₂ potiče regenerativne procese, vitamine B grupe₆ i B₁₂ utiču na metabolizam fosfolipida u krvi, nikotinske kiseline i njeni derivati imaju antiaggregantna i antiaterogena svojstva i poboljšavaju mikrocirkulaciju, vitamini A i E su snažni antioksidanti, vitamin F podržava normalno funkcionisanje endokrinih žlijezda, poboljšava pristup kisiku ćelijama, organima i tkivima, sprječava taloženje holesterola u arterijama.

4. Angioprotektori (aktiviraju intravaskularnu lizu i sprečavaju trombozu, smanjuju propusnost vaskularne stijenke i sprečavaju taloženje lipida u stijenci suda): doksijum, vazolastin, parmidin (prodektin, anginin), tanakan, liparoid-200. Parmidin se propisuje po 1 tabletu 3-4 puta dnevno (750-1500 mg) tokom 6-12 meseci. Kod dijabetičke angiopatije preporučljivo je propisati Doxium 0,25 g 3 puta dnevno ili 0,5 g 2 puta dnevno tokom 3-4 tjedna, zatim 1 tabletu dnevno tokom dužeg vremena, ovisno o kliničkoj situaciji.

5. Anti-aterogeni ili lijekovi za snižavanje lipida: statini i fibrati. Statini: kolestiramin, leskol (fluvastatin), lipostabil, lipanor, lipostat (pravastatin), lovastatin (mevacor), simvastatin (zokor, vasilip), koletar. Anti-aterogenim svojstvima posjeduju preparati bijelog luka (alicor, alisat), karinat, betin, enduracin koji sadrže 500 mg nikotinske kiseline (inhibiraju biosintezu kolesterola i triglicerida). Statini regulišu frakcije lipida, smanjujući nivo LDL kolesterola, holesterola VLDL i triglicerida (TG) i povećavajući nivo HDL holesterola, obnavljaju normalnu endotelnu funkciju i tako doprinose normalnom vazomotornom odgovoru arterija, imaju protuupalne učinke i sa aseptičnim i infektivnim upalama, sprječavaju postoperativnu trombocitozu, što je prediktor trombotičkih komplikacija. Fibrati: bezafibrat (besalip), gemfibrozil (gevilon), fenofibrat (lipantil), mikronizovani fenofibrat (lipantil 200 M), ciprofibrat. Fibrati imaju izraženiji efekat snižavanja lipida u odnosu na statine na trigliceride; oni mogu povećati udeo anti-aterogenog HDL holesterola. Statini i fibrati posebno su efikasni u primarnoj genetski determiniranoj hiperlipidemiji. Međutim, za imenovanje ovih sredstava liječnik mora poznavati posebna pitanja kliničke lipidologije i osnove racionalne kombinacije lijekova. Na primjer, statini se ne smiju koristiti u kombinaciji s fibratima i nikotinskom kiselinom, jer njihovo zajedničko davanje može uzrokovati miozitis. Primjena svih statina započinje minimalnom preporučenom dozom. Učinak smanjenja lipida u potpunosti se očituje nakon 4-6 tjedana, pa prilagodbu doze treba provesti najkasnije nakon 4 tjedna. S padom ukupnog kolesterola ispod 3,6 mmol / L ili LDL kolesterola ispod 1,94 mmol / L, doza statina može se smanjiti. Svi se statini koriste jednom dnevno, noću nakon jela. Doze fibrata i priroda njihove upotrebe različite su za sve. Ispravljanje lijekova od aterogene dislipidemije treba provoditi vrlo dugo. Za većinu pacijenata - tokom života.

6. Antioksidanti igraju važnu ulogu u liječenju ateroskleroze reguliranjem lipidne peroksidacije (LPO). Uključuju vitamine A, E, C, dalargin, citokrom c, preduktal, emoksipin, neoton, probukol. Najčešći predstavnik ove grupe je vitamin E (alfa-tokoferol acetat), u dozi od 400-600 mg / dan, ima terapeutski učinak povezan s hipokoagulacijom, povećanom fibrinolizom i poboljšanim reološkim svojstvima krvi, inhibicijom procesa oksidacije i aktiviranja antioksidacijskog sustava. Trenutno su u kliničku praksu razvijeni i uvedeni dodaci prehrani s antioksidacijskim svojstvima: pripravci na bazi omega-3-poli nezasićenih masnih kiselina (eikonol, dokanol), pripravci morske keljine (klinice), morske alge (pršut, spirulina), povrća ulja (ulje viburnuma, heljda).

7. Antispazmodici (papaverin, no-shpa, nikoshpan) mogu se propisati za I i II stadij bolesti, kada se pojavi arterijski spazam.

8. Direktni i indirektni antikoagulansi propisuju se prema indikacijama sa teškom hiperkoagulacijom.

9. U posebnu grupu treba uključiti vazaprostan (prostaglandin E,). Lijek ima svojstva protiv trombocita, pojačava protok krvi širenjem krvnih žila, aktivira fibrinolizu, poboljšava mikrocirkulaciju, obnavlja normalan metabolizam u ishemijskim tkivima, inhibira aktivaciju neutrofila, čime se sprječava učinak oštećenja tkiva, ima antisklerotični učinak. Vazaprostan je indiciran za teške oblike obligacijskih lezija perifernih arterija udova. Daje se intravenski ili intraarterijalno u kapima u dozi od 20-60 µg u razrjeđivanju od 100-200 ml 0,9% -tne otopine NaCl dnevno ili svaki drugi dan. Vreme uvoda je 2-3 sata, a kurs traje 2-4 nedelje. Lijek karakterizira porast terapeutskog efekta, koji može trajati jednu do dvije sedmice nakon njegovog ukidanja. Efekat se može pratiti tokom cijele godine.

Važan je pojedinačni odabir lijekova i njihova sistemska primjena s procjenom učinkovitosti određenog lijeka. Primjer ambulantnog liječenja: prodektin + trental, prodektin + tiklid, prodektin + plavica, prodektin + aspirin, plavica + aspirin, vazonit + prodektin, trental + aspirin, sulodeksid, itd. uz dodatak u svim slučajevima antiaterogenih lijekova. Preporučljivo je izmjeniti ove ili druge kombinacije lijekova svaka 2-3 mjeseca. U kasnijim fazama iu bolničkom okruženju koristi se otprilike sljedeća shema: intravenski kapaljka reopoliglyukin 400 ml + trental 5-10 ml + nikotinska kiselina 4-6 ml ili usaglašenost 4-6 ml, solkoseril ili aktodegin 10 ml na 200 ml fiziološke otopine, u 10-15 dana ili više. Svi gore navedeni lijekovi nadopunjuju indikacije za liječenje. Simptomatsko liječenje i liječenje pratećih bolesti je obavezno i ne može se pregovarati.

Baroterapija (hiperbarična oksigenacija - HBO) poboljšava uvjete dovoda kisika tkivima stvarajući visoki gradijent napetosti kisika u tkivima i povećavajući količinu kisika koja prolazi kroz tkiva u minuti. Temeljna mogućnost dostavljanja potrebne količine kisika tkivima sa smanjenim perifernim protokom krvi čini HBO patogenetskim i naj opravdanijim načinom u borbi protiv regionalne hipoksije tkiva. Učinak ovisi o stanju centralne hemodinamike. Pokazatelj poboljšanja opskrbe tkiva kisikom nakon tečaja HBO-a je porast parametara centralne i regionalne cirkulacije krvi (V. I. Pakhomov, 1985). Sa malim srčanim ispustom, bez obzira na promjene u regionalnom protoku krvi, isporuka kisika nije veoma učinkovita. Nisam našao raširenu masažu koristeći aparate Kravčenka i Shpilta.

Metoda ultraljubičastog zračenja krvi (UV) je široko rasprostranjena, pokrenuo ju je češki hirurg Gavlicek 1934., a koristio ju je za peritonitis. Biološki mehanizam UV zraka leži u evoluciji osobe koja je oduvijek živjela u uvjetima sunčevog zračenja. Pozitivan učinak NLO-a u obnavljanju bolesti arterija prvi je put utvrdio 1936. godine Kulenkampf. NLO prema tradicionalnoj metodi Knott izvodi se na sledeći način: iz vene se uzme 3 ml krvi na 1 kg pacijentove telesne težine. Krv se prenosi kroz aparat s izvorom UV-žive-kvarcne žarulje sa talasnom dužinom od 200-400 nm. Provedite 5-7 sesija u razmaku od 2-6 dana. Krv s NLO-om ima baktericidno, imunokorektivno i stimulirajuće djelovanje krvožilnog sistema.

Wisnerova metoda je sljedeća: 45 ml krvi uzima se iz vene, pomiješa se sa 5 ml vodene otopine citrata u kvarcnoj kiveti i zrači 5 minuta sa HN 4-6 UV lampom valne dužine od 254 nm, a krv se ponovno ulije u pacijentovu venu.

Postoji metoda takozvane hematogene oskidantne terapije - GOT (Verlif). Paralelno s ozračivanjem krvi ksenonskom lampom valne dužine od 300 nm, ona je obogaćena kisikom. U tu svrhu kisik se presuši: 300 cm 3 u 1 min u bočicu krvi. Tečaj je propisan 8-12 postupaka.

Gavlicek (1934.) objasnio je efekat ultraljubičastoga zračenja pojavom metabolita koji se, kada se vraćaju u organizam, ponašaju poput droga. Aidoza se smanjuje, poboljšava se mikrocirkulacija, normalizira se vodena-elektrolitna homeostaza.

Prilično raširena upotreba u liječenju pacijenata dobila je metodu detoksikacije. Pionir uvođenja ove metode 1970. godine bio je akademik Akademije medicinskih nauka Yu.M. Lopukhin. Za razliku od hemodijalize, gdje se uklanjaju samo tvari topive u vodi, hemosorpcijom se može ukloniti gotovo svaki toksin, jer postoji direktan kontakt krvi sa sorbentom.

Yu.M. Lopukhin je 1977. predložio uvođenje hemosorpcije u kompleksnu terapiju ateroskleroze s ciljem deholesterolizacije. Kršenje homeostaze lipida događa se pod toksičnim utjecajem ksenobiotika - tvari stranih u tijelu koje oštećuju oksidativni sustav jetre. Akumulacija ksenobiotika događa se u starosti, kod gojaznosti, kod teških pušača. Bez obzira jesu li hiperholesterolemija i hiperbeta-lipoproteinemija uzroci ateroskleroze prema teoriji N.N. Aničkova ili kao rezultat peroksidacije lipidne peroksidacije nastaje dislipoproteinemija s aterosklerozom. Hemosorpcija je korelira, smanjujući sadržaj aterogenih lipoproteina niske (LDL) i vrlo niske gustine (VLDL).

Trostruka hemosorpcija uklanja kolesterol iz stijenke krvnih žila za 30% (Yu.M. Lopukhin, Yu.V. Belousov, S.S. Markin), a neko vrijeme se postiže regresija aterosklerotskog procesa, smanjuje se mikrovizkota membrane, ionska razmjena se normalizira, brzina filtriranja raste sposobnost crvenih krvnih zrnaca, poboljšava mikrocirkulaciju.

Tijekom razdoblja kritične ishemije u tijelu se nakuplja velika količina endogenih ishemijskih toksina, tvari sličnih histaminima, proizvodi perverznog metabolizma tkiva i stanične nekrobioze. Hemosorpcija vam omogućuje uklanjanje albuminotoksina, lipazotoksina iz tijela i igra ulogu imunokorektivne terapije. Jedna hemosorpcija s SKN-4M sorbentom smanjuje sadržaj imunoglobulina G za 30%, klase A za 20% i klase M za 10%, cirkulirajući imunokompleksi (CEC) su smanjeni za 40%.

Prema S.G. Osipova i V.N. Titova (1982) je otkrila da s aterosklerotskim oštećenjem žila donjih ekstremiteta oslabi imunitet. Istovremeno, imunokompetentne ćelije - T-supresori, s aktiviranjem B-stanica i prekomjernom produkcijom imunoglobulina, potiskuju se, što dovodi do dodatnih oštećenja vaskularnog endotela.

Komplikacije (prema E.A. Luzhnikov, 1984) uočene su kod 30-40% pacijenata.Tu spadaju: trauma krvnih ćelija, sorpcija zajedno sa toksinima kiseonika i osnovnim proteinima i elementima u tragovima. Tokom operacije mogući su hipotenzija, zimica, tromboza sistema, embolija sa česticama uglja (čestice veličine 3-33 mikrona nalaze se u plućima, slezini, bubrezima, mozgu). Najbolji su sorbenti zrnat i ugljen obložen mikrofilm. Apsolutni broj crvenih krvnih zrnaca se smanjuje, ali njihov kvalitativni sastav postaje potpuniji. Hipoksemija se razvija, stoga se oksigenacija dodatno provodi tijekom hemoperfuzije. Prakticira se i kemijska oksigenacija. Poznato je da 3% -tna otopina hidrogen peroksida sadrži 100 cm3 kisika, to je dovoljno da se zasiti više od 1,5 litara venske krvi. E.F. Abuhba (1983) je uveo 0,24% otopinu H₂Oh₂ (250-500 ml) u grani iliaalne arterije i dobio je dobar učinak oksigenacije.

Postoje radovi koji sažimaju iskustvo enterosorpcije u liječenju obliteracijskih bolesti donjih ekstremiteta. Za enterosorpciju koriste se:

nespecifični ugljikovi (IGI, SKT, AUV),
specifične smole za izmjenu jona,
specifični afiniteti sorbenti zasnovani na glikozidima koji izdvajaju egzogeni i endogeni holesterol.
Dva do tri dana enterosorpcije po efikasnosti su jednaka hemisorpcijskoj sesiji. Kada se postigne enteroskorpcija:
obrnuti prolazak toksičnih tvari iz krvi u crijeva s njihovim daljnjim vezanjem na sorbent,
čišćenje probavnih sokova gastrointestinalnog trakta, koji nose veliki broj toksina,
promena lipidnog i aminokiselinskog spektra crevnog sadržaja,
uklanjanje toksičnih tvari formiranih u samom crijevu, što smanjuje opterećenje na jetri.

Hirurški tretmani

Hirurške metode se mogu podijeliti u dvije grupe: 1) operacija na živčanom sistemu, 2) operacija na žilama.

Claude Bernard (Claude Bernard, 1851) otkrio je vazokonstriktivni učinak simpatičkog nervnog sistema na periferni protok krvi. Tada je M. Zhabuley (M. Jaboulay, 1898) izvijestio o uspješnom liječenju trofičnih ulkusa stopala s prekidom simpatičke inervacije posude. J. Diez je 1924. razvio tehniku lumbalne simpatiktomije seciranjem ganglija s drugog lumbalnog na treći sakralni čvor. U većine bolesnika dobijen je pozitivan učinak: vazodilatacija i poboljšanje kliničkog tijeka bolesti. U Rusiji je prvu lumbalnu simpatiktomiju 1926. godine izvršio P.A. Herzen. Ova operacija ima stroge indikacije, jer pareza krvnih žila može uzrokovati trofični poremećaj i pogoršati pacijentovo stanje.

a) ukupno - resekcija graničnog debla s lancem simpatičkih čvorova u velikoj dužini,

b) trunkularni - resekcija granične linije između dva simpatična ganglija,

c) ganglioektomija - uklanjanje simpatičkog ganglija.

Kroz simpatiktomiju može se postići prekid kako u centripetalnim impulsima koji potječu od lezije i uzrokuju trajno pobuđenje u kičmenoj moždini i mozgu, tako i u centrifugalnim impulsima koji uzrokuju ili pojačavaju trofičke, humoralne i vazomotorne poremećaje u zoni lezije. Ublažavajući vaskularni spazam, simpatiktomija značajno povećava propusnost kolaterala. Nakon simpatiktomije broj vidljivih kapilara se drastično povećava. S simptomima boli, u patogenezi kojih je važan neadekvatni aferentni impuls iz žarišta lezije, a ishemija izostaje, terapeutski učinak simpatiktomije je manje konstantan. Oštećenjem žila donjih ekstremiteta uklanjaju se uglavnom drugi i treći lumbalni gangliji. Prije operacije, preporučuje se testiranje novokainskom blokadom onih simpatičnih ganglija koje je predviđeno za uklanjanje.

B.V. Ognev (1956) je na temelju podataka o ontogenezi vjerovao da se simpatička inervacija donjih ekstremiteta provodi lijevim graničnim deblom, tako da je uklanjanje lijevog trećeg torakalnog simpatičkog čvora dovoljno. Mnogi kirurzi se ne pridržavaju ovog pravila i izvode operativne zahvate na strani pogođenih žila. Mišljenja da je simpatiktomiju potrebno pribjeći kao barem pogrešno. U početnim fazama s relativnom insuficijencijom opskrbe krvlju, simpatiktomija daje dobre trenutne i dugoročne rezultate.

Lumbalna simpatiktomija indicirana je pacijentima s distalnim oblikom arterijskog oštećenja, kada je rekonstruktivna operacija na žilama neizvediva ili nepodnošljiva po prirodi pratećih bolesti. Uz prisustvo ulceroznih nekrotičnih promjena, simpatiktomiju je poželjno kombinirati s produljenom intraarterijskom infuzijom lijekova i ekonomičnom amputacijom. Simpatektomija je dragocjen dodatak rekonstruktivnoj hirurgiji. Smanjenje periferne otpornosti i povećanje protoka krvi zbog uklanjanja arteriospazma su prevencija retromboze u obnovljenoj arteriji. Uz retrombiozu, lumbalna simpatiktomija akutnu ishemiju čini manje izraženom i povećava vjerojatnost održavanja kompenzacije cirkulacije.

Nezadovoljavajući rezultati simpatiktomijom mogu se objasniti strukturnim osobinama simpatičkog nervnog sistema, prirodom toka bolesti, učestalošću oštećenja glavnih žila i nepovratnim promjenama na nivou mikrocirkulacije.

Uz simpatiktomiju mogu se pojaviti sledeće komplikacije:

krvarenje iz arterija i vena (0,5%),
embolija u arterijama donjih ekstremiteta sa aterosklerotskim plakovima iz aorte (0,5%),
neuralgija, klinički manifestovana bolom duž anterolateralne površine bedara (10%), koja nestaje nakon 1-6 mjeseci,
poremećaji ejakulacije nakon bilateralne simpatiktomije (0,05%),
smrtnost (manja od 1%, prema A.N. Filatov - do 6%). Operacija je pojednostavljena zbog uvođenja endoskopske metode.

R. Lerish je predložio da se provede desipatizacija obje uobičajene bedrene arterije, uklanjajući adventitiju i na taj način utjecati na tonus arterija distalnih ekstremiteta. Dlan (Palma) proizveo je oslobađanje bedrene arterije iz okolnih adhezija i tkiva u Hunter kanalu.

Na perifernim živcima se izvode sljedeće operacije:

denervacija potkoljenice (Szyfebbain, Olzewski, 1966). Suština operacije sastoji se u sjecištu motornih grana išijasnog živca koji idu u potplat mišića i tela, što pomaže isključivanju funkcije dijela mišića tokom hodanja, smanjujući na taj način njihovu potrebu za kisikom,
operacije na perifernim kičmenim nervima (A. G. Molotkov, 1928. i 1937, itd.).

Operacija nadbubrežne žlijezde predložila je i izvela V.A. Oppel (1921). Rasprave o preporučljivosti korištenja hirurške bolesti nadbubrežne žlijezde kod pacijenata sa obliteracijskim bolestima traju više od 70 godina.

Velika pažnja u liječenju ove kategorije pacijenata posvećuje se dugotrajnoj intraarterijskoj infuziji lijekova u različitim kombinacijama. Uvode se smjese: fiziološka otopina, reopoliglukin, heparin, trental, nikotinska kiselina, ATP, otopina novokaina, lijekovi protiv bolova, antibiotici. Trenutno se za intravenske i intraarterijske infuzije koriste infusomati. Za višednevno davanje lijekova vrši se kanilacija donje epigastrične arterije ili jedne od grana femoralne arterije.

Predložene su i druge metode liječenja ishemije donjih udova:

direktna revaskularizacija mišića (S. Shionga i sur., 1973),
arterijalizacija kapilarnog sistema primjenom arterio-koštanih fistula (R.H. Vetto, 1965),
mikrovaskularna transplantacija većeg omentuma (Sh.D. Manrua, 1985),

Ove metode, dizajnirane da poboljšaju kolateralnu cirkulaciju, ne mogu postići brzu regresiju ishemijskih događaja i ne mogu se koristiti u fazi IV hronične arterijske insuficijencije.

Pokušani su arterirati ishemijski ud kroz venski sistem primenom arteriovenske fistule na bedro (San Martin, 1902, M. Jaboulay, 1903). Nakon toga, mnogi su počeli tražiti druge načine. 1977. A.G. Shell (A. G. Shell) upotrijebio je ranžiranje stražnjeg venskog luka stopala. Autor je postigao 50% pozitivnih rezultata u kritičnoj ishemiji. Slične operacije uvela je B.L. Gambarin (1987), A.V. Pokrovsky i A.G. Horovets (1988).

Indikacije za operacije oporavka određuju se ovisno o težini ishemije udova, lokalnim uvjetima operabilnosti i stupnju rizika od operacije. Lokalni uvjeti procjenjuju se na temelju podataka aortoarteriografije. Optimalan uvjet za operaciju je održavanje prohodnosti udaljenog ležišta. Kliničko iskustvo nas uvjerava da ne može postojati univerzalna operacija za ovu bolest, već se treba voditi taktikom individualnog izbora metode operacije. Indikacije za uporabu pojedinih metoda rekonstrukcije određuju se ovisno o prirodi i opsegu okluzije, starosti i stanju pacijenta, prisutnosti faktora rizika za operaciju i anesteziju. Čimbenici koji ograničavaju indikacije za hirurško liječenje i uzrokuju povećani rizik od operacije jesu: hronična ishemijska bolest srca, cerebrovaskularna insuficijencija, hipertenzija, plućna i bubrežna insuficijencija, čir na želucu i dvanaesniku, dekompenzirani dijabetes melitus, onkološki procesi i senilna dob. Uz stvarnu prijetnju visoke amputacije udova prihvatljiv je određeni stupanj rizika od pokušaja rekonstruktivne hirurgije jer čak i pri visokoj amputaciji kuka smrtnost u bolesnika starijih od 60 godina iznosi 21-28% ili više.

Za rekonstruktivne operacije koriste se različite sintetičke proteze koje su gore spomenute i autogene. Ostale vrste transplantacija trenutno se rijetko koriste.

Različite vrste endarterektomije (otvorene, poluotvorene, everzije, s plinskom karbodisekcijom, ultrazvukom) koriste se i kao neovisne intervencije za ograničenu stenozu i okluziju, i kao nužni dodatak mahanju ili protetiranju. Mnogi kirurzi smatraju primjerenim kombiniranje rekonstruktivne hirurgije i lumbalne simpatiktomije.

Kod Leriche sindroma, pristup aorti je medijan laparotomije ili presjek duž Roba (C.G. Rob). Odjeljak Rob započinje od XII rebra i nastavlja se do sredine do 3-4 cm ispod pupka, dok se mišić rektusa abdominisa djelomično ili potpuno presijeca, mišić anterolateralne stijenke secira ili odvoji duž peritoneuma, a peritoneum eksfolira i odstranjuje se zajedno s crijevima. Za širi izbor iliakalnih arterija suprotne strane, rez se može proširiti presekom drugog mišića rektusa abdominisa. Taj je pristup manje traumatičan, gotovo da ne uzrokuje crijevnu parezu, pruža mogućnost rane aktivacije pacijenta nakon operacije. Pristup femoralnim arterijama je kroz bočni vertikalni rez ispod ingvinalnog ligamenta. Gornji kut rezanja je 1-2 cm iznad ingvinalnog nabora. Preporučljivo je istisnuti limfne čvorove medijalno (medijalno), bez da ih prelaze.

Kod velike okluzije trbušne aorte u kombinaciji s oštećenjem bubrežnih ili visceralnih grana koristi se torakofrenolumbotomija.

Kada je okludirana samo vanjska iliakalna arterija, koristi se bypass operacija ili endarterektomija. Većina bypass operacija segmenta aorte femura završava se uključivanjem duboke femoralne arterije u krvotok. U 4-10% bolesnika kolateralni protok krvi kroz duboku bedrenu arteriju ne kompenzira ishemiju udova, u takvim je slučajevima indicirana rekonstrukcija femoralno-poplitealnog segmenta. Za obnavljanje protoka krvi u femoralno-poplitealnom segmentu češće se koristi autovein. Rekonstruktivne operacije na femoralno-poplitealnom segmentu čine 60-70% svih vrsta operacija na perifernim arterijama (Nielubowicz, 1974). Za pristup distalnom dijelu poplitealne arterije i području njenog razgranavanja (trifurkacija) obično se koristi medijalni rez (tibialni pristup prema M. Conghon, 1958). Kako biste otkrili srednji dio ili cijelu poplitealnu arteriju, predlaže se medijalni rez na sjecištu tetiva pes ansevinus (guske šape) i medijalne glave m.gastrocnemius (A. M. Imperato, 1974).

Dobila široku upotrebu profundoplastike. Kod velikog broja bolesnika s difuznim oštećenjem žila na nozi, rekonstrukcija duboke bedrene arterije jedina je intervencija koja može spasiti ud od amputacije. Operacija se može izvesti pod lokalnom anestezijom ili pod epiduralnom anestezijom. Profundoplastika smanjuje ozbiljnost ishemije, ali ne uklanja potpuno isprekidanu klaudijaciju. Poboljšanje cirkulacije krvi dovoljno je za zacjeljivanje trofičnih čira i rana nakon ekonomske amputacije. Rekonstrukcija duboke bedrene arterije kod teške ishemije dovodi do direktnog poboljšanja cirkulacije krvi u udovima kod 65-85% bolesnika (J. Vollmar i sur., 1966, A.A. Shalimov, N.F. Dryuk, 1979).

U bolesnika senilne dobi s teškim popratnim bolestima, direktne operacije na aorti i iakalnim arterijama povezane su s visokim rizikom i visokom smrtnošću. U ovoj skupini bolesnika mogu se koristiti kontralateralni femoralno-femoralni suprapubični i aksilarno-femoralni bypass. Najveći rizik od shuntne tromboze javlja se u prvih šest mjeseci i dostiže 28%.

Nakon 5-7 godina, prolaznost autogenog šanta femoralno-poplitealne zone ostaje u 60-65%, a nakon endarterektomije, patentiranje arterije u 23% bolesnika. Postoje dokazi da je nakon 5 godina autovenski femoralno-poplitealni šant prolazan u 73% slučajeva, a sintetička proteza kod 35% bolesnika (D.C. Brewstev, 1982).

Nova faza u razvoju rekonstruktivne hirurgije arterija poplitealno-gležanjskog segmenta bila je upotreba rekonstruktivne hirurgije pomoću mikrokirurških tehnika. Složenost operacija na tibialnim arterijama promjera 1,5-3 mm, česte komplikacije, pa čak i pogoršanje udova u usporedbi s predoperativnim razdobljem, visok postotak ranih i kasnih komplikacija u obliku tromboze i suppuration, razlog su s gledišta većine kirurga da su takve operacije prikazane samo u slučajevi teške ishemije udova, uz prijetnju amputacije. Takve operacije se nazivaju „operacije za razrješenje udova“. Uprkos trajanju, ove operacije nisu traumatične. Pooperativna smrtnost je relativno niska - od 1 do 4%, dok pri visokim amputacijama udova dostiže 20-30%. Odlučujući trenutak u određivanju indikacija za kirurško liječenje često nisu faktori rizika, već lokalni uvjeti operabilnosti, tj. održavanje prohodnosti barem jedne od tri tibijalne arterije i zadovoljavajući uvjeti za protok krvi kroz iliakalnu i bedrenu arteriju.

U posljednjih nekoliko godina, s aterosklerotskom stenozom glavnih arterija, metoda endovaskularne dilatacije i stentiranja postala je široko rasprostranjena. Godine 1964. prvi put je opisana metoda "nehirurškog" liječenja okluzije ileo-femoralnog segmenta pomoću kateterskih ekspandera (Ch. Dotter i M. Yudkins). Ova metoda se naziva "transluminalna dilatacija", "transluminalna angioplastika", endovaskularna plastika itd. 1971. E. Zeitler (E. Zeitler) predložio je da se uklone stenotičke lezije pomoću Fogartyjevog katetera. 1974

A. Gruntzig i X. Hopt (A. Gruntzig i N.Hopt) predložio je dvostruki lumen balon katetera, koji je omogućio pojednostavljenje ove „operacije“ i izvođenje angioplastike u gotovo svim vaskularnim bazenima s minimalnim procentom komplikacija. Trenutno je stečeno veliko iskustvo sa angioplastikom stenotičkih lezija arterija. Kao rezultat balonske angioplastike, promjer arterije se povećava zbog preraspodjele ateromatoznog materijala bez promjene debljine arterijske stijenke. Kako bi se spriječilo spazam proširene arterije i dugotrajno očuvanje njenog lumena, u arteriju se ubacuje steno nitinola. Izvršeno takozvana endovaskularna protetika. Najpovoljniji rezultati opažaju se kod segmentarne stenoze duljine ne veće od 10 cm u aorto-ilijalnom i femoralno-poplitealnom segmentu, bez kalcifikacije zidova arterije, bez obzira na stadij bolesti. Studija dugoročnih rezultata pokazala je da se ova metoda ne može natjecati s rekonstruktivnim vaskularnim operacijama, ali ih u nekim slučajevima povoljno dopunjava.

U zadnjih 10 godina pojavilo se rad na razvoju i primjeni u kliničkoj praksi nisko traumatičnih hirurških intervencija na kostima donjih ekstremiteta - osteotrepanacija i osteoperforacija (F. N. Zusmanovich, 1996, P.O. Kazanchan, 1997, A.V. Uzorci, 1998). Revaskularizirajući osteotrepanacijski postupak (ROT) osmišljen je kako bi aktivirao protok krvi u koštanoj srži, otkrio i poboljšao funkciju paraosalnog, mišićnog i kožnog kolaterala i indiciran je za pacijente s distalnim oštećenjem arterija, kada se ne mogu provesti rekonstruktivne operacije. Operacija se izvodi pod lokalnom ili epiduralnom anestezijom. Perforacijske rupe promjera 3-5 mm u količini od 8-12 ili više primjenjuju se na bedro, potkoljenicu i stopalo u biološki aktivnim točkama. Najbolji rezultati dobijeni su kod pacijenata sa bolešću II i B stupnja III.

Postoperativni period

Glavni zadatak ranog postoperativnog perioda je prevencija tromboze, krvarenja i suppuracija rane. Održavanje visokih nivoa opće i centralne hemodinamike važan je uslov za prevenciju tromboze. Čak i kratkotrajni pad krvnog pritiska tokom ovog perioda može dovesti do arterijske tromboze. Za prevenciju pada pritiska važni su:

registracija i nadopunjavanje tečnosti i krvi izgubljene tokom operacije,
pravovremena i adekvatna korekcija metaboličke acidoze, posebno nakon uključivanja ishemijske udove u krvotok.

Ukupna nadopuna tekućine trebala bi biti za 10-15% veća od njezina gubitka (osim krvi). Potrebno je pratiti i održavati izlučujuću funkciju bubrega (kontrola diureze, unošenje dekstrana niske molekularne mase, aminofilin), korigovati poremećaje acidobazne ravnoteže (ASC), ravnoteže vode i soli i metaboličku acidozu.

Pitanje upotrebe antikoagulansa odlučuje se pojedinačno, ovisno o značajkama rekonstruktivne hirurgije. Da bi se poboljšala regionalna cirkulacija krvi, mikrocirkulacija i spriječila trombotička komplikacija, propisani su lijekovi protiv trombocita: reopoliglyukin, kompliment, trental, fluvid, tiklid, itd. Primjena antibiotika i simptomatsko liječenje je nesumnjivo. Kako bi se spriječila crijevna pareza nakon intervencije na aorti i iliakalnim arterijama u prva 2-3 dana, preporučuje se parenteralna prehrana.

Od komplikacija neposrednog postoperativnog perioda opažaju se: krvarenje - 12%, tromboza - 7-10%, infekcija postoperativnih rana - 1-3% (Liekwey, 1977). Sa suppuracijom proteze regije aorte femura, smrtnost dostiže 33-37%, amputacije - 14-23% (A.A. Shalimov, N.F. Dryuk, 1979).

Komplikacije koje su primijećene tokom rekonstruktivnih operacija (H. G. VeeY, 1973) mogu se podijeliti na:

oštećenja organa trbušne šupljine, donjih šupljih i iakalnih vena, uretera,
oštećenja žila tokom formiranja tunela za protezu,
protetska tromboza tokom stezanja aorte,
embolija
krvarenje zbog loše hemostaze,
neurološke komplikacije (disfunkcija karličnih organa uslijed ishemije leđne moždine).

2. Rane postoperativne komplikacije:

krvarenje
zatajenje bubrega (prolazna oligurija u roku od 48 sati),
tromboza proteza i krvnih sudova,
crevna pareza,
crevna ishemija i nekroza zbog povrede i mezenterijske tromboze,
limforeja i suppuracija postoperativnih rana.

3. Kasne postoperativne komplikacije:

tromboza sudova i proteza usled progresije bolesti (ateroskleroza),
lažne aneurizme anastomoza (uspavana infekcija ili divergencija protetskih vlakana),
aortalne crijevne fistule
infekcija protezama
nemoć

Važna je prevencija gnojnih komplikacija. Purulentne komplikacije nakon rekonstruktivnih operacija pronađene su u 3-20% sa stopom smrtnosti od 25-75%. Povećanje broja postoperativnih suppuracija povezano je sa:

uvođenje novih složenih i dugotrajnih operacija,
starost pacijenata
teške popratne bolesti (npr. dijabetes melitus),
anemija, hipoproteinemija, nedostatak vitamina,
hiperkoagulacija
prethodna hormonska terapija
nezadovoljavajuća (neadekvatna) drenaža rana,
zavoj pod pritiskom s rijetkim oblogama, pretjerana fascinacija antibioticima i pojava rezistentnih oblika mikroorganizama,
povećanje prenosa stafilokoka kod osoblja i pacijenata,
slabljenje pozornosti hirurga na klasična pravila asepsije i antiseptika. G.V. Lord (G.W. Lord, 1977) dijeli nagomilavanje proteza prema dubini infekcije:
- I stepen - lezija kože,
- II stepen - oštećenje kože i potkožnog tkiva,
- III stepen - oštećenje područja implantacije proteze.

Razlikuju se tri faze preventivnih mera:

1. Preventivne mjere: otklanjanje rana i trofičnih ulkusa, liječenje anemije, saniranje žarišta infekcije, sanacija gastrointestinalnog trakta 2-3 dana prije operacije.

2. Intraoperativno: temeljno liječenje kože, metodička hemostaza, promjena rukavica u vodećim fazama operacije, drenaža rana.

3. U postoperativnom periodu: nadoknada gubitka krvi, antibiotici širokog spektra tokom 7-10 dana, adekvatna infuzijska terapija.

Supputacijom i izlaganjem proteze potrebno je aktivno drenirati, sanirati ranu i zatvoriti je i protezu graftom mišićave kože. Ako tretman nije uspešan, potrebno je izvršiti obilaznicu sa uklanjanjem proteze. Odvažna i dobro osmišljena hirurška intervencija mnogo je bolja od neustrašivih, neodlučnih i nemoćnih pola mjera. Što se tiče rane upotrebe antibiotika, treba se usredotočiti na invazivnost operacije, prisustvo trofičnih čira i alotransplantaciju. Aktivacija pacijenata ovisi o njihovom općem stanju i volumenu hirurške intervencije. Hodanje je obično dozvoljeno na 3-5. Dan, no to se pitanje rješava pojedinačno u svakom slučaju.

Nakon bilo koje rekonstruktivne hirurgije, pacijenti bi trebali stalno uzimati profilaktičke doze antiagregacijskih i antiaterogenih lijekova, prolaziti sistematski sveobuhvatni konzervativni tretman i pod stalnim nadzorom angiohirurga.

Dakle, trenutno je stečeno veliko iskustvo u dijagnostici i liječenju obliteracijskih bolesti arterija, što omogućava u svakom slučaju da se postavi tačna dijagnoza i odabere optimalna metoda liječenja.

Odabrana predavanja o angiologiji. E.P. Kohan, I.K. Zavarina

Ateroskleroza obliterane ekstremiteta: simptomi i lečenje

Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta praćena je kroničnim poremećajima koji često pogađaju ljude starije od 40 godina. Uz blagu obliteraciju žila na nogama, pojavljuju se znakovi hipoksije - utrnulost udova, gubitak osjetljivosti, bolovi u mišićima prilikom hodanja.

Kontinuirana prevencija može spriječiti razvoj nekrotičnih ulceroznih poremećaja, ali mnogi pacijenti imaju faktore rizika:

Gojaznost
Povećana koncentracija masti,
Kršenje dovoda krvi donjih ekstremiteta zbog varikoznih vena.

Ateroskleroza obliterans arterija donjih udova

Ishemijske promjene u bedrenoj arteriji događaju se ne samo s aterosklerotskim plakovima. Patologija karličnih organa, reproduktivnog sistema, varikoznih vena prati neuhranjenost, oksigenacija stijenke žila. Za sprječavanje vaskularne ateroskleroze potrebno je pravovremeno liječenje reproduktivnih poremećaja.

Visoka učestalost plakova u bedrenoj arteriji je zbog prisustva bifurkacije u aorti u blizini ovog žila, mjesta odvajanja na 2 debla. U tom području nalazi se vrtlog krvi tokom kretanja, koji povećava vjerovatnost traume od zidova. Prvo se nakupljaju masnoće u aorti, a zatim padaju ispod.

Isprekidana klaudikacija kod ateroskleroze bedrene arterije

Najčešći znak ishemije udova je isprekidano klaudiranje. Patologija dovodi do pojave bola, utrnulosti udova. Stiskanje mišićnih vlakana dovodi do postepenog nestanka boli.

Uz patologiju, osoba ima patološke simptome. Stanje karakteriše nelagoda, bol.

S povremenom klaudikacijom patološki simptomi se pojavljuju u jednom udu. Postepeno, nozologija stječe simetriju koja je popraćena manifestacijama bilateralne isprekidane klaudikacije. Pri hodu, bolovi u mišićima pojavljuju se u tele-mišiću, prvo na jednoj strani, a zatim na dvije.

Ozbiljnost stanja određuje se na udaljenosti koju osoba prijeđe prije pojave boli. U težim slučajevima bol se pojavljuje najkasnije kad se kreće po terenu ne više od 10 metara.

Ovisno o lokalizaciji boli, isprekidana klaudijacija je podijeljena u 3 kategorije:

S visokom kategorijom, sindrom boli lokaliziran je direktno u glutealnim mišićima. Nozologija se često kombinuje sa Lerish-ovim sindromom (sa plakom u području bifurkacije aorte).

Slabu jadnost karakterizira bol u teletu. Javlja se s aterosklerotičnim fokusom u projekciji donje trećine bedara, zgloba koljena.

Dijagnosticiranje povremene klaudikacije je jednostavno. Pored pacijentovih pritužbi na bol u telećim mišićima dok hoda, postoji palpacija odsutnosti pulsa na mjestu zahvaćene žile - iliakalne i bedrene arterije te žila potkoljenice.

Težak tijek prati kršenje trofičnih mišića, što se očituje smanjenjem njihovog volumena, cijanozom kože, cijanozom nožnih prstiju. Pogođeni ud je hladan na dodir.

Ishemična oštećenja donjih ekstremiteta praćena su oštećenjem živčanih debla, oticanjem noge, stopala. Kod patologije pacijenti imaju prisilno držanje - drže noge u tupom stanju.

Klasifikacija obliterirajuće ateroskleroze:

Bol pri kretanju dužem od 1 km. Bol postoji samo kod intenzivnih fizičkih napora. Duge udaljenosti se ne preporučuju zbog jake ishemije nogu,
Faza 1 se odlikuje pojavom isprekidane klaudikacije pri kretanju sa 250 metara na 1 kilometar. U modernim gradovima se takvi uvjeti rijetko stvaraju pa osoba ne osjeća izraženu nelagodu. Ljudi u ruralnim sredinama imaju veću vjerovatnoću da pate od ateroskleroze,
Za stadij 2 karakteristična je bol pri hodu preko 50 metara. Stanje dovodi do prisilnog ležanja ili sjedećeg položaja osobe dok hoda,
Treća faza - kritična ishemija, koja se razvija s izraženim suženjem arterija nogu. Patologiju karakteriše bol pri kretanju na kratke udaljenosti. Stanje karakteriziraju invalidnost i invalidnost. Poremećaj spavanja je uzrokovan bolom noću,
Stupanj 4 trofičnih poremećaja očituje se stvaranjem nekrotičnih žarišta, izraženim kršenjem opskrbe krvlju s naknadnim razvojem gangrene donjih ekstremiteta.

S razvojem okluzalno-stenotskih poremećaja dolazi do izražene obliteracije aorto-ilijalnog segmenta, oštećenja poplitealno-tibijalne regije. Uz patologiju, morfolozi promatraju takozvano "višestrano oštećenje arterija". U čitavoj debljini ispitivanog predmeta vizualiziraju se esterificirani holesteroli.

Prevalencija obliterana ateroskleroze dijeli se na faze:

Segmentarna obliteracija - samo jedan fragment udova ispada sa mesta mikrocirkulacije,
Uobičajena okluzija (stepen 2) - blok površinske arterije femura,
Blokiranje poplitealnih i bedrenih arterija sa smanjenom propusnošću bifurkacijskog područja,
Potpuna blokada mikrocirkulacije u poplitealnoj i bedrenoj arteriji - 4 stepen. Uz patologiju, krvotok krvi u sistemu dubokih bedrenih arterija je sačuvan,
Oštećenje duboke femoralne arterije s oštećenjem femoralno-poplitealne regije. 5. razred karakterizira jaka hipoksija donjih ekstremiteta i nekroza, trofični čir na gangreni. Ozbiljno stanje ležećeg pacijenta teško je ispraviti, pa je tretman samo simptomatski.

Vrste okluzalnih stenotskih lezija u aterosklerozi predstavljene su 3 vrste:

Oštećenja distalnog dijela tibije i poplitealnih arterija u kojima je sačuvan dotok krvi u potkoljenici,
Vaskularna okluzija potkoljenice. Očuvana je propusnost tibija i poplitealnih arterija,
Okluzija svih žila bedara i potkoljenice uz održavanje propusnosti na odvojenim granama arterija.

Simptomi obliterirajuće ateroskleroze sudova donjih ekstremiteta

Simptomi obliteracije donjih ekstremiteta su višestruki. Sa svim manifestacijama na prvom mjestu isprekidano klaudiranje, koje je marker patologije.

Svi simptomi aterosklerotskog oštećenja žila na nogama prikladno se dijele na početni i kasni. Početni znakovi masnih naslaga u žilama udova:

Preosjetljivost na djelovanje prehlade. Žalbe na puzanje, hladnoću, peckanje, svrab, bol u teletu,
Lerihov sindrom praćen je bolom u glutealnim mišićima, području leđa i lokalizacijom plaka u aortno-iakalnom segmentu,
Atrofija potkožnog masnog tkiva, mišićnih vlakana,
Gubitak kose nogu i bedara,
Hiperkeratoza noktiju,
Laminiranje ploča,
Trofični ulkusi koji ne zacjeljuju,
Formiranje kukuruza u žarištima oštećenja kože.

Obliterirajuća ateroskleroza karakterizira teška opstrukcija s promjenom trofičnih nogu sve do gangrene.

U 45% bolesnika nastaje bol zbog ponavljajućih napadaja nakon ukidanja aktivnog liječenja s prelaskom na preventivne postupke. Periodično bolničko liječenje preporučuje se osobama s čestim relapsima.

Dijagnostika

Ako se utvrde gore navedeni simptomi, pacijent treba potražiti savjet angiohirurga, koji će mu nakon pregleda pacijentu propisati tečaj pregleda. Za dijagnosticiranje ove patologije mogu se propisati sljedeće vrste laboratorijskih i instrumentalnih pregleda:

krvni test za strukturu lipida, koncentraciju fibrinogena, glukoze,
analiza za utvrđivanje trajanja krvarenja,
Ultrazvuk posuda sa dopplerografijom,
angiografija s kontrastnim sredstvom,
reovasografija
MRI
CT pregled s kontrastnim sredstvom.

Nakon utvrđivanja stadijuma bolesti, pacijentu se nudi sveobuhvatni tretman.

Taktika liječenja ateroskleroze obliterana žila donjih ekstremiteta ovisi o stadiju razvoja patološkog procesa i može uključivati konzervativne ili hirurške tehnike.

Na početku liječenja uklanjaju se faktori koji doprinose napredovanju bolesti:

Korekcija težine
Prestanak pušenja i druge loše navike.
Borba protiv fizičke neaktivnosti.
Odbijanje konzumiranja hrane s visokim kolesterolom i životinjskim mastima (dijeta br. 10).
Kontrola krvnog pritiska i eliminacija hipertenzije.
Smanjenje nivoa "lošeg" holesterola.
Kontinuirano praćenje nivoa šećera kod dijabetesa.

Pacijentima sa početnim stadijima patologije može se preporučiti da uzimaju takve lekove:

lijekovi za snižavanje holesterola - Lovastatin, Quantalan, Mevacor, holestiramin, Zokor, holestid,
lijekovi za smanjenje triglicerida - klofibrat, bezafibrat,
preparati za stabilizaciju mikrocirkulacije i sprečavanje tromboze - Cilostazol, Pentoxifylline, Clopidogrel, Aspirin, Warfarin, Heparin,
lijekovi za snižavanje krvnog pritiska - Atenolol, Betalok ZOK, Nebilet,
lijekovi za poboljšanje trofizma tkiva - Nikotinska kiselina, Nikoshpan, B vitamini,
multivitaminski kompleksi.

Fizioterapeutski postupci (mikrostruja, laserska terapija), balneoterapija i hiperbarična oksigenacija mogu se propisati za liječenje obliterana arterioskleroze donjih ekstremiteta.

Indikacije za operaciju mogu obuhvatati:

znakovi gangrene
intenzivan bol u mirovanju,
tromboza
brza progresija ili ateroskleroza III-IV stadija.

U početnim fazama bolesti pacijent može podvrći se minimalno invazivnoj operaciji:

balonska angioplastika - poseban kateter s balonom se kroz ubod ubacuje u arteriju, kada se zrak ubrizgava u balon, stijenke arterije se ispravljaju,
krioplastika - ova je manipulacija slična balonskoj angioplastiji, ali širenje arterije vrši se rashladnim sredstvima, koja ne samo da mogu proširiti lumen suda, već i uništiti aterosklerotske naslage,
stentiranje - u lumen arterije se uvode posebni stenti, koji sadrže razne pripravke za uništavanje sklerotskih plakova.

Kod izvođenja tako minimalno invazivnih operacija koristi se angiografija za kontrolu izvedenih postupaka. Te intervencije mogu se izvesti u specijaliziranim bolnicama. Nakon operacije, pacijent je pod medicinskim nadzorom jedan dan, može sutradan otići kući.

Kod značajnog sužavanja lumena arterije za kirurško liječenje koriste se takve otvorene metode:

mahanje - tokom operacije stvara se umjetna posuda od sintetičkog materijala ili iz odsječaka drugih arterija uzetih od pacijenta,
endarterektomija - za vrijeme operacije uklanja se područje arterije zahvaćeno aterosklerotičnim plakom.

Uz takve rekonstruktivne operacije, mogu se koristiti i dodatne pomoćne hirurške tehnike:

revaskularizaciona osteotomija - rast novih malih krvnih žila potiče se oštećenjem kosti,
simpatiktomija - presek nervnih završetaka koji provociraju spazam arterija, provodi se s stvaranjem opetovanih blokada arterija.

Uz nastanak velikih nezdravljivih trofičnih ulkusa ili sa znakovima gangrene udova, može se izvesti plastična operacija sa zdravim kožnim režnjevima nakon uklanjanja nekrotičnih područja ili amputacije dijela donjeg udova.

Prognoze za liječenje obliteracijske ateroskleroze sudova donjih ekstremiteta povoljne su za rano liječenje pacijenta od strane angiohirurga. U roku od 10 godina od razvoja ove patologije, razvoj tromboze ili gangrene uočen je kod 8% bolesnika.

Prevencija

Za sprječavanje razvoja ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta mogu se preduzeti sljedeće mjere:

Pravovremeno lečenje hroničnih bolesti.
Kontinuirano medicinsko praćenje zdravlja nakon 50 godina.
Odbijanje loših navika.
Dobra prehrana.
Borba protiv fizičke neaktivnosti.
Isključivanje stresnih situacija.
Borba protiv prekomjerne težine.

Šta je ovo

Ateroskleroza obliterans je oblik ateroskleroze. S ovom bolešću nastaju holesterolski plakovi na zidovima arterija, narušavaju normalan protok krvi, prouzrokujući vazokonstrikciju (stenozu) ili njenu potpunu blokadu, naziva se okluzija ili obliteracija, pa govore o okluzalno-stenotičkim lezijama arterija nogu.

Prema statističkim podacima, prerogativ prisutnosti patologije pripada muškarcima starijim od 40 godina. Umeću ateroskleroze donjih ekstremiteta javlja se u 10% ukupnog stanovništva Zemlje i taj broj neprestano raste.

Uzroci pojave

Glavni uzrok ateroskleroze je pušenje. Nikotin sadržan u duhanu uzrokuje spazam arterija, pa sprečava kretanje krvi kroz žile i povećava rizik od stvaranja ugrušaka u njima.

Dodatni faktori koji izazivaju aterosklerozu arterija donjih ekstremiteta i dovode do ranijeg početka i teškog tijeka bolesti:

povišen holesterol uz često konzumiranje hrane bogate životinjskim mastima,
visok krvni pritisak
pretežak
nasljedna predispozicija
dijabetes melitus
nedostatak dovoljne fizičke aktivnosti,
česti stresi.

Smrznutost ili produženo hlađenje nogu, preneseno u mladoj dobi mraza, takođe mogu postati faktor rizika.

Mehanizam razvoja

Najčešće se ateroskleroza krvnih sudova donjih ekstremiteta manifestuje u starosti i nastaje zbog poremećenog metabolizma lipoproteina u tijelu. Mehanizam razvoja prolazi kroz sledeće faze.

Holesterol i trigliceridi koji uđu u organizam (koji se apsorbiraju u crijevnu stijenku) hvataju se posebnim transportnim proteinima-proteinima - hilomikronima i prenose u krvotok.
Jetra obrađuje nastale supstance i sintetiše posebne masne komplekse - VLDL (holesterol vrlo male gustine).
U krvi enzim lipoproteidlipaza djeluje na molekule VLDL. U prvoj fazi kemijske reakcije, VLDLP prelazi u lipoproteine srednje gustoće (ili STLP), a zatim se u drugoj fazi reakcije VLDLP transformira u LDLA (holesterol niske gustoće). LDL je takozvani "loš" holesterol i to je više aterogeni (to jest, može izazvati aterosklerozu).
Masne frakcije ulaze u jetru na daljnju obradu. Ovde se holesterol visoke gustoće (HDL) formira iz lipoproteina (LDL i HDL), koji ima suprotan efekat i u stanju je da očisti zidove krvnih sudova od slojeva holesterola. Ovo je takozvani "dobar" holesterol. Dio masnog alkohola prerađuje se u probavne žučne kiseline koje su neophodne za normalnu preradu hrane i šalju se u crijeva.
U ovoj fazi jetrene ćelije mogu propasti (genetski ili zbog starosti), uslijed čega će umjesto HDL-a izlaz masnih frakcija niske gustoće ostati nepromijenjen i ući u krvotok.

Ništa manje, a možda i više aterogeni, su mutirani ili na drugi način izmijenjeni lipoproteini. Na primjer, oksidira izlaganjem H2O2 (vodikov peroksid).

Frakcije masne frakcije niske gustine (LDL) talože se na zidovima arterija donjih ekstremiteta. Produljeno prisustvo stranih supstanci u lumenu krvnih žila doprinosi upali. Međutim, ni makrofagi, ni leukociti ne mogu se nositi sa frakcijama holesterola. Ako se proces napne, nastaju slojevi masnog alkohola - plakovi. Ta ležišta imaju vrlo visoku gustoću i ometaju normalan protok krvi.
Depoziti "lošeg" kolesterola se inkapsuliraju, a krvni ugrušci nastaju tijekom ruptura ili oštećenja kapsule. Krvni ugrušci imaju dodatni okluzivni učinak i još više začepljuju arterije.
Postepeno, frakcija holesterola u kombinaciji sa ugrušcima krvi poprima krutu strukturu, zbog taloženja kalcijumovih soli. Zidovi arterija gube svoju normalnu proširivost i postaju krhki, što rezultira pukotinama. Uz sve to, nastaje trajna ishemija i nekroza obližnjih tkiva zbog hipoksije i nedostatka hranjivih sastojaka.

Za vrijeme obliteracijske ateroskleroze donjih ekstremiteta razlikuju se sljedeći stadiji:

I stadijum (početne manifestacije stenoze) - osjećaj ukočenosti, blanširanje kože, osjećaj hladnoće i hladnoće, pretjerano znojenje, brzi umor prilikom hodanja,
II Stadij (povremena klaudikacija) - osjećaj umora i ukočenosti u telećim mišićima, stiskanje boli kada pokušavate hodati oko 200 m,
II stadij B - bol i osjećaj ukočenosti ne dopuštaju vam da idete 200 m,
III stadij - kompresivni bolovi u mišićima teladi postaju intenzivniji i javljaju se čak i u mirovanju,
Stadij IV - na površini nogu postoje znakovi trofičnih poremećaja, dugogodišnji čirevi i znakovi gangrene.

U naprednim fazama ateroskleroze donjih ekstremiteta, razvoj gangrene često dovodi do potpunog ili djelomičnog gubitka udova. Manjak adekvatne hirurške nege u takvim situacijama može dovesti do smrti pacijenta.

Prevalencija obliterana ateroskleroze dijeli se na faze:

Segmentarna obliteracija - samo jedan fragment udova ispada sa mesta mikrocirkulacije,
Uobičajena okluzija (stepen 2) - blok površinske arterije femura,
Blokiranje poplitealnih i bedrenih arterija sa smanjenom propusnošću bifurkacijskog područja,
Potpuna blokada mikrocirkulacije u poplitealnoj i bedrenoj arteriji - 4 stepen. Uz patologiju, krvotok krvi u sistemu dubokih bedrenih arterija je sačuvan,
Oštećenje duboke femoralne arterije s oštećenjem femoralno-poplitealne regije. 5. razred karakterizira jaka hipoksija donjih ekstremiteta i nekroza, trofični čir na gangreni. Ozbiljno stanje ležećeg pacijenta teško je ispraviti, pa je tretman samo simptomatski.

Vrste okluzalnih stenotskih lezija u aterosklerozi predstavljene su 3 vrste:

Oštećenja distalnog dijela tibije i poplitealnih arterija u kojima je sačuvan dotok krvi u potkoljenici,
Vaskularna okluzija potkoljenice. Očuvana je propusnost tibija i poplitealnih arterija,
Okluzija svih žila bedara i potkoljenice uz održavanje propusnosti na odvojenim granama arterija.

Simptomi OASNK-a u početnim fazama po pravilu su prilično podmazani ili uopšte izostaju. Stoga se bolest smatra podmuklom i nepredvidivom. To oštećenje arterija ima tendenciju da se postepeno razvija, a težina kliničkih znakova izravno će ovisiti o stadiju razvoja bolesti.

Prvi znakovi obliteracijske ateroskleroze donjih ekstremiteta (drugi stadijum bolesti):

stopala se neprestano smrzavaju
noge često zaplače
dolazi do oticanja nogu
ako bolest zahvati jednu nogu, uvijek je hladnija od zdrave,
bol u nogama nakon dužeg hodanja.

Te se manifestacije pojavljuju u drugom stadiju. U ovoj fazi razvoja ateroskleroze čovjek može hodati 1000-1500 metara bez bola.

Ljudi često ne pridaju značaj simptomima kao što su smrzavanje, periodično drhtanje, bol pri hodanju na velike udaljenosti. Ali uzalud! Uostalom, započinjući liječenje u drugoj fazi patologije, možete 100% spriječiti komplikacije.

Simptomi koji se pojavljuju u 3 faze:

nokti rastu sporije nego prije
noge počinju ispadati
bol se može pojaviti spontano danju i noću,
bol nastaje nakon hodanja na kratkim razdaljinama (250–900 m).

Kada osoba ima 4. fazu koja obnavlja aterosklerozu nogu, ne može hodati 50 metara bez boli. Za takve bolesnike čak i putovanje u kupovinu postaje preteški zadatak, a ponekad je jednostavno izaći na dvorište jer se penjanje uz stepenice i penjanje pretvara u mučenje. Često se pacijenti s bolešću u fazi 4 mogu kretati samo po kući. I kako se razvijaju komplikacije, oni više ne ustaju.

U ovoj fazi liječenje bolesti koja obnavlja aterosklerozu donjih ekstremiteta često postaje nemoćno, može samo nakratko ublažiti simptome i spriječiti daljnje komplikacije, poput:

zamračenje kože na nogama,
čirevi
gangrene (uz ovu komplikaciju potrebna je amputacija udova).

Značajke kursa

Svi simptomi bolesti razvijaju se postepeno, ali u rijetkim se slučajevima obliteracija ateroskleroze žila donjih ekstremiteta manifestira u obliku arterijske tromboze. Tada se na mjestu stenoze arterija pojavljuje tromb koji trenutno i čvrsto zatvara lumen arterije. Slična se patologija za pacijenta razvija neočekivano, osjeća oštro pogoršanje dobrobiti, koža nogu postaje blijeda, postaje hladna. U tom slučaju, brza žalba (računanje vremena do nepovratnih događaja - satima) vaskularnom hirurgu omogućava vam da spasete nogu osobe.

Uz prateću bolest - dijabetes, tijek obliterirajuće ateroskleroze ima svoje karakteristike. Povijest takvih patologija nije rijetka, dok se bolest razvija tako brzo (od nekoliko sati do nekoliko dana) da u kratkom vremenu dovodi do nekroze ili gangrene u regiji donjih ekstremiteta. Nažalost, ljekari često u takvoj situaciji pribjegavaju amputaciji nogu - to je jedino što čovjeku može spasiti život.

Opće informacije

Ateroskleroza obliterans - hronično oboljenje perifernih arterija, karakterizirano okluzivnom lezijom i izazivajući ishemiju donjih ekstremiteta. U kardiologiji i vaskularnoj hirurgiji obliterani ateroskleroze smatraju se vodećim kliničkim oblikom ateroskleroze (treći najčešći nakon koronarne bolesti i hronične cerebralne ishemije). Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta javlja se u 3-5% slučajeva, uglavnom kod muškaraca starijih od 40 godina. Okluzivno-stenotska lezija često pogađa velike žile (aorta, iliakalne arterije) ili arterije srednje veličine (poplitealne, tibijalne, femoralne). Kod ateroskleroze obliterane arterije gornjih ekstremiteta obično je zahvaćena potklavijska arterija.

Uzroci obliterirajuće ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza manifestacija je sistemske ateroskleroze, stoga je njezina pojava povezana s istim etiološkim i patogenetskim mehanizmima koji uzrokuju aterosklerotske procese bilo koje druge lokalizacije.

Prema modernim konceptima, aterosklerotska oštećenja krvnih žila potiču dislipidemija, promjena stanja vaskularne stijenke, oslabljeno funkcioniranje receptora i nasljedni (genetski) faktor. Glavne patološke promjene u obliterantnoj aterosklerozi utječu na intimu arterija. Oko žarišta lipoidoze raste i sazrijeva vezivno tkivo, što je praćeno stvaranjem vlaknastih plakova, polaganjem trombocita i fibrinskih ugrušaka na njima.

S poremećajima cirkulacije i nekrozom plaka stvaraju se šupljine ispunjene detritusom tkiva i ateromatoznim masama. Potonji, otkidajući se u lumen arterije, može ući u udaljeni krvotok, uzrokujući vaskularnu emboliju.Taloženje kalcijevih soli u izmijenjenim vlaknastim plakovima dovršava obliterantnu leziju žila, što dovodi do njihove opstrukcije. Arterijska stenoza veća od 70% normalnog promjera dovodi do promjene prirode i brzine protoka krvi.

Čimbenici koji predisponiraju pojavu ateroskleroze obligacije su pušenje, konzumiranje alkohola, povišen holesterol u krvi, nasljedna predispozicija, nedostatak fizičke aktivnosti, preopterećenje živaca, menopauza. Ateroskleroza obliterans često se razvija na pozadini pratećih bolesti - arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa (dijabetička makroangiopatija), pretilosti, hipotireoze, tuberkuloze, reumatizma. Lokalni faktori koji doprinose okluzalno-stenotičkoj leziji arterija uključuju prethodne promrzline, ozljede nogu. U skoro svih bolesnika sa obliteranom ateroskleroze otkriva se ateroskleroza krvnih sudova srca i mozga.

Klasifikacija obliterirajuće ateroskleroze

Za vrijeme obliteracijske ateroskleroze donjih ekstremiteta razlikuju se 4 stupnja:

1 - bezbolno je hodanje na udaljenosti većoj od 1000 m. Bol se javlja samo kod jakih fizičkih napora.
2a - bezbolno hodanje na udaljenosti od 250-1000 m.
2b - bezbolno hodanje na udaljenosti od 50-250 m.
3 - stadij kritične ishemije. Udaljenost bezbolnog hodanja manja je od 50 m. Bol se javlja i u mirovanju i noću.
4 - stadij trofičnih poremećaja. Na calcaneal područjima i na prstima postoje područja nekroze koja u budućnosti može uzrokovati gangrenu udova.

S obzirom na lokalizaciju okluzalno-stenotičkog procesa, može se razlikovati sljedeće: ateroskleroza obliterani aorto-ilijalnog segmenta, femoralno-poplitealni segment, poplitealno-tibialni segment, oštećenja multiistorijske arterije. Po prirodi lezije razlikuju se stenoza i okluzija.

Prevalencija obliterana ateroskleroze femura i poplitealnih arterija razlikuje V tipove okluzalno-stenotskih lezija:

I - ograničena (segmentna) okluzija,
II - uobičajena lezija površne bedrene arterije,
III - raširena okluzija površne bedrene i poplitealne arterije, regija trifurkacije poplitealne arterije je prohodna,
IV - potpuna obliteracija površne femoralne i poplitealne arterije, obliteracija bifurkacije poplitealne arterije, propadanje duboke bedrene arterije nije narušeno,
V - okluzalno-stenotska lezija femoralno-poplitealnog segmenta i duboke bedrene arterije.

Opcije za okluzalno-stenotičke lezije poplitealno-tibijalnog segmenta u obliterirajućoj aterosklerozi predstavljene su III tipom:

I - obliteracija poplitealne arterije u distalnom dijelu i tibijalnih arterija u početnim presecima, sačuvana je propusnost 1, 2 ili 3 nožne arterije,
II - obliteracija arterija potkoljenice, distalni dio poplitealne i tibijalne arterije je prohodan,
III - obliteracija poplitealnih i tibijalnih arterija, pojedini segmenti arterija potkoljenice i stopala su prohodni.

Predviđanje i prevencija obliterirajuće ateroskleroze

Ateroskleroza obliterans je ozbiljna bolest koja u strukturi smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti zauzima 3. mjesto. Uz obliterirajuću aterosklerozu postoji velika opasnost od razvoja gangrene koja zahtijeva visoku amputaciju udova. Prognoza obliterantne bolesti ekstremiteta u velikoj mjeri određuje prisustvo drugih oblika ateroskleroze - cerebralne, koronarne. Tok obliteracijske ateroskleroze u pravilu je nepovoljan kod osoba koje imaju dijabetes.

Opće preventivne mjere uključuju uklanjanje faktora rizika za aterosklerozu (hiperholesterolemija, gojaznost, pušenje, fizička neaktivnost itd.). Izuzetno je važno spriječiti ozljede stopala, higijensku i preventivnu njegu stopala i nošenje udobne cipele. Sistematski kursevi konzervativne terapije za obliteraciju ateroskleroze, kao i pravovremena rekonstruktivna hirurgija mogu spasiti ud i značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata.