Hirurško liječenje akutnog pankreatitisa

Hirurško liječenje akutnog pankreatitisa koristi se samo za posebne indikacije: odsutnost učinka konzervativne terapije, porast simptoma intoksikacije i peritonitisa, prepoznavanje simptoma koji ukazuju na apsces pankreasa ili nakupljanje gnoja u omentumu, kombinacija pankreatitisa s destruktivnim oblikom akutnog holecistitisa.

Sljedeće vrste hirurških zahvata za akutni pankreatitis su: tamponada i drenaža malog omentalnog bursa bez disekcije peritoneuma preko gušterače, tamponada i drenaža omentalne burze s disekcijom peritoneuma koji prekriva gušteraču, resekcija nekrotično izmijenjenog gušterače, velika gušterača kombinacija prve tri vrste operacija s intervencijama na žučnoj kesici, vanhepatičkim žučnim kanalima i Vaterovom bradavicu.

Postoje intra- i ekstraperitonealni pristupi gušterači. Najčešća je gornja srednja laparotomija. Dobar pristup pruža dodatni poprečni rez na trbušnom zidu, posebno u slučajevima kada za vrijeme trajanja operacije postoji potreba za revizijom bilijarnog trakta.

Intraperitonealni pristup gušterači može se ostvariti na jedan od četiri načina. 1. Kroz gastrointestinalni ligament. Taj je pristup najpovoljniji jer vam omogućuje pregled većine glave, tijela i repa gušterače. Uz to, stvara bolje uslove za izolaciju vrećice za punjenje od ostatka trbušne šupljine. 2. Kroz jetreno-želudačni ligament. Taj je pristup manje prikladan i preporučljivo ga je koristiti samo za gastroptozu. 3. Kroz mezenteriju poprečnog debelog creva. Ograničene mogućnosti pregleda cijelog gušterače, teškoće naknadne drenaže šupljine malog omentuma određuju rijetku uporabu ovog pristupa. 4. Mobilizacijom dvanaestopalačnog crijeva (T. Kocher) i na taj način se izloži glava gušterače. Ovaj pristup gušterači može biti samo dodatak prethodnim.

Od ekstraperitonealnog pristupa gušterači važna su samo dva: 1) desna bočna lumbotomija (ispod XII rebra i paralelno s njom) koja omogućava otkrivanje glave gušterače i 2) lijevostrana lumbotomija za približavanje tijelu i repu gušterače. Ovi su pristupi posebno indicirani za drenažu apscesa i flegmona retroperitonealnog prostora te se mogu koristiti kao dodatni intraperitonealni.

Tamponada i drenaža omentalne burse bez disekcije peritoneuma koji pokriva žlijezdu ne osiguravaju odljev toksičnih tvari koje sadrže aktivirane enzime i rastaljeno tkivo gušterače. Stoga je najrasprostranjenija operacija bila disekcija peritoneuma preko žlijezde, praćena tamponadom i drenažom očne burse. B. A. Petrov i S. V. Lobačov preporučuju seciranje peritoneuma preko žlezde sa 2–4 uzdužnih rezova koji se protežu od glave do repa žlezde. V. A. Ivanov i M. V. Molodenkov dodatno (posebno kod destruktivnog pankreatitisa) eksfoliraju peritoneum i izlažu prednju, gornju i donju površinu žlijezde, a dijelovi nekroze seciraju ili seciraju.

Tamponada se provodi sa običnim gazama ili gumeno-gaznim tamponima. U pravilu se dovode u tijelo i rep gušterače i u gornji dio šupljine malog omentuma. Budući da disekcija kapsule gušterače s naknadnom tamponadom ne sprečava uvijek napredovanje procesa s naknadnim topljenjem tkiva žlijezde i stvaranjem retroperitonealnih apscesa, brojni autori (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, itd.) Predlažu da se proizvede. resekcija pogođenog pankreasa. Međutim, uporaba ove operacije ograničena je nedostatkom jasne demarkacijske linije poraza, mogućnošću naknadnog nastavka nekroze. Mihailanti su predložili da se hirurška intervencija za pankreasnu nekrozu ograniči samo na biološku tamponadu gušterače (veliki omentum), na osnovu klinički utvrđene baktericidne i plastične uloge omentuma.

Tijekom operacije za akutni pankreatitis provodi se novokainska blokada gušterače, korijena mezenterija i malog omentuma. Dodaje se 100-200 ml 0,25% -tne otopine novokaina uz dodatak antibiotika (penicilin - 200,000-300,000 DB, streptomycin - 150,000-200,000 jedinica).

Brojni autori predlažu da nakon disekcije zadnjeg lista peritoneuma i izlaganja gušterače njegovu površinu napune suhom plazmom (100-150 g), hemostatskom spužvom, suhim crvenim krvnim ćelijama uz dodatak antibiotika. Cilj lokalne primjene suvih proteinskih pripravaka je neutraliziranje enzima pankreasnog soka koji ulaze u trbušnu šupljinu. Nakon toga preporučuju se svakodnevne injekcije ovih proteinskih pripravaka u kašastom stanju, kao i inhibitora trasilola, kroz drenažnu cijev. Uz to, i dalje se daje kapanjem intravenski, sve dok se dijastaza u urinu ne smanji na normalan broj.

U operacijama za akutni pankreatitis u pravilu je potrebna revizija bilijarnog trakta. S kataralno upalnim žučnim mjehurom indicirana je holecistomija. U slučajevima otkrivanja destruktivnog oblika holecistitisa neophodna je holecistektomija sa drenažom žuči (zajedničkog žučnog kanala). U nekim slučajevima, kada se za vrijeme operacije otkrije suženje izlaznog dijela žučnog kanala, indicirana je holedohodododenostomija (vidjeti žučni mjehur, operacija). Operacija sfinkterotomije u tim slučajevima nije našla široku primjenu u kliničkoj praksi zbog učestalih komplikacija u postoperativnom razdoblju.

Nakon operacije potrebno je provesti aktivnosti usmjerene na suzbijanje intoksikacije, crijevne pareza, poremećaje kardiovaskularnog sustava i disanja.

Hirurško liječenje Indikacije za operaciju

Apsolutna indikacija za operaciju su zaraženi oblici pankreasne nekroze(uobičajena inficirana nekroza pankreasa, pankreatogeni apsces, stvaranje inficirane tečnosti, retroperitonealni nekrotični flegmon, gnojni peritonitis, zaraženi pseudocista). U septičkoj fazi bolesti izbor metode hirurške intervencije određuje se kliničkim i putomorfološkim oblikom nekroze pankreasa i težinom stanja pacijenta. S aseptičnom prirodom pankreasne nekroze primjena laparotomskih intervencija nije indicirana zbog visokog rizika od infekcije sterilnim nekrotičnim masama i razvojem intraperitonealnog krvarenja, iatrogenih oštećenja gastrointestinalnog trakta. Laparotomska operacija izvedena tokom aseptične faze destruktivnog pankreatitisa treba biti strogo opravdana. Indikacije za to mogu biti:

očuvanje ili progresija višestrukih organskih disfunkcija u pozadini stalne sveobuhvatne intenzivne nege i primjene minimalno invazivnih hirurških intervencija,

raširena retroperitonealna lezija,

nemogućnost pouzdanog isključivanja zaražene prirode nekrotičnog procesa ili druge hirurške bolesti koje zahtijevaju hitnu operaciju.

Otvorena hirurška intervencija pod hitno radi enzimatskog peritonitisa u preinfektivnoj fazi bolesti zbog pogrešaka u diferencijalnoj dijagnozi s drugim hitnim bolestima trbušnih organa, bez prethodne intenzivne njege, nerazumna je i pogrešna terapijska mjera. Intervencije izlučivanja punkcije ultrazvukom

Sposobnost izvođenja ciljanih dijagnostičkih intervencija (punkcija i kateter) određuje svestranost ultrazvučne metode u pružanju širokih informacija u svim fazama liječenja bolesnika s pankreasnom nekrozom. Upotreba operacija perkutane drenaže otvorila je nove mogućnosti u liječenju bolesnika s ograničenim oblicima pankreasne nekroze. Indikacije za intervencije drenaže punkcije pod kontrolom ultrazvuka za nekrozu pankreasa su prisutnost rasutih tečnosti u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru. Za obavljanje operacije drenaže pod kontrolom ultrazvuka potrebni su sljedeći uvjeti: dobra vizualizacija šupljine, prisustvo sigurne putanje za drenažu i mogućnost operacije u slučaju komplikacija. Izbor načina provođenja intervencije perkutane punkcije za nakupljanje pankreatogene tekućine određuje se, s jedne strane, sigurnim putem probijanja, a s druge, veličinom, oblikom i prirodom sadržaja. Glavni uvjet za adekvatnu perkutanu intervenciju smatra se postojanjem „eho prozora“ - sigurnog akustičkog pristupa objektu. Prednost se daje putanji koja prolazi kroz mali omentum, gastrointestinalni i gastro-slezinski ligament, van zidova šupljih organa i vaskularnih arterija, što ovisi o topografiji i lokalizaciji lezije. Kontraindikacije za intervenciju za odvod punkcije:

odsutnost tečne komponente mesta uništenja,

prisutnost na putu punkcije organa gastrointestinalnog trakta, mokraćnog sistema, vaskularnih formacija,

teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi.

Paleta kirurških intervencija pod kontrolom ultrazvuka uključuje jednu punkciju igle s njenim naknadnim uklanjanjem (sterilnim volumetrijskim tekućinskim formacijama) ili njihovu drenažu (inficirane volumetrične tekućine). Uz neučinkovitost intervencija probijanja, pribjegavaju se tradicionalnim operacijama odvodnje. Odvodnja treba osigurati adekvatan odljev sadržaja, dobru fiksaciju katetera u lumenu šupljine i na koži, jednostavnu ugradnju, uklanjanje i održavanje odvodnog sustava.

Konzervativni tretman

Osnovno konzervativno liječenje akutnog pankreatitisa uključuje:

suzbijanje sekreta gušterače, želuca i dvanaestopalačnog creva,
eliminacija hipovolemije, vode-elektrolita i metaboličkih poremećaja,
smanjenje aktivnosti enzima,
eliminacija hipertenzije na žučne i pankreasne načine,
poboljšanje reoloških svojstava krvi i minimiziranje poremećaja mikrocirkulacije,
prevencija i lečenje funkcionalnog zatajenja gastrointestinalnog trakta,
prevencija i liječenje septičkih komplikacija,
održavanje optimalne isporuke kiseonika u organizmu pacijenta kardiotonizacijom i respiratornom terapijom,
ublažavanje boli.

Liječenje započinje korekcijom vodno-elektrolitne ravnoteže, uključujući transfuziju izotoničnih otopina i pripravaka kalijevog klorida s hipokalemijom. U cilju detoksikacije sprovesti infuzijsku terapiju u režimu prisilne diureze. Budući da u slučaju nekroze gušterače postoji manjak bcc zbog gubitka dijela plazme u krvi, potrebno je unijeti nativne proteine (svježe smrznuta plazma, pripravci ljudskog albumina). Kriterij za adekvatan volumen infuzijskog medija je nadopunjavanje normalne razine BCC-a, hematokrita, normalizacija CVP-a. Obnavljanje mikrocirkulacije i reoloških svojstava krvi postiže se imenovanjem dekstrana pentoksifilinom.

Paralelno se provodi i tretman čiji je cilj suzbijanje funkcije gušterače, što se prije svega postiže stvaranjem "fiziološkog odmora" strogim ograničavanjem unosa hrane na 5 dana. Učinkovito smanjenje lučenja gušterače postiže se aspiracijom želučanog sadržaja kroz nazogastričnu cijev i ispiranjem želuca hladnom vodom (lokalna hipotermija). Za smanjenje kiselosti želučane sekrecije propisani su alkalni napici, inhibitori protonske pumpe (omeprazol). Za suzbijanje sekretorne aktivnosti gastropancreatoduodenalne zone koristi se sintetički analog somatostatina - oktreotid u dozi od 300-600 mcg dnevno uz tri supkutane ili intravenske primjene. Ovaj lijek je inhibitor bazalnog i stimuliranog lučenja pankreasa, želuca i tankog crijeva. Trajanje terapije je 5-7 dana, što odgovara trajanju aktivne hiperencimemije.

Kod pankreasne nekroze, u svrhu sistemske detoksikacije, preporučljivo je koristiti ekstrakorporalne metode: ultrafiltraciju, plazmaferezu.

Provođenje racionalne antibakterijske profilakse i terapija pankreatogene infekcije od vodećeg je patogenetskog značaja. Kod intersticijskog (edematoznog oblika) pankreatitisa, antibakterijska profilaksa nije indicirana. Dijagnoza pankreasne nekroze zahtijeva imenovanje antibakterijskih lijekova koji stvaraju efikasnu baktericidnu koncentraciju na zahvaćenom području spektra djelovanja u odnosu na sve etiološki značajne patogene. Lijekovi izbora za profilaktičku i terapijsku upotrebu su karbapenemi, cefalosporini 3. i 4. generacije u kombinaciji sa metronidazolom, fluorokinoloni u kombinaciji sa metronidazolom.

S razvojem sindroma metaboličkog distresa, hipermetaboličkim reakcijama propisuje se potpuna parenteralna prehrana (otopine glukoze, aminokiselina). Pri vraćanju funkcije gastrointestinalnog trakta u pacijenata sa pankreasnom nekrozom preporučljivo je propisati enteralnu prehranu (hranjive smjese), koja se provodi nazojunalnom sondom postavljenom distalno na Treitzov ligament, endoskopski, ili tijekom operacije.

Indikacije za operaciju

Apsolutna indikacija za operaciju su zaraženi oblici pankreasne nekroze (uobičajena inficirana nekroza pankreasa, pankreatogeni apsces, stvaranje inficirane tečnosti, retroperitonealni nekrotični flegmon, gnojni peritonitis, zaraženi pseudocista). U septičkoj fazi bolesti izbor metode hirurške intervencije određuje se kliničkim i putomorfološkim oblikom nekroze pankreasa i težinom stanja pacijenta. S aseptičnom prirodom pankreasne nekroze primjena laparotomskih intervencija nije indicirana zbog visokog rizika od infekcije sterilnim nekrotičnim masama i razvojem intraperitonealnog krvarenja, iatrogenih oštećenja gastrointestinalnog trakta.

Sterilni oblici nekroze pankreasa - Indikacija za upotrebu prvenstveno minimalno invazivne tehnologije hirurškog liječenja: laparoskopska debridma i drenaža trbušne šupljine uz prisustvo enzimskog peritonitisa i / ili perkutane punkcije (drenaže) tijekom stvaranja akutnih tekućih formacija u retroperitonealnom prostoru. Hirurgija laparotomskim pristupom, izvršena kod pacijenta sa sterilnom nekrozom pankreasa, uvijek će biti neophodna mjera i odnosi se na "operacije očaja".

Laparotomska operacija izvedena tokom aseptične faze destruktivnog pankreatitisa treba biti strogo opravdana.
Indikacije za to mogu biti:

očuvanje ili progresija višestrukih organskih disfunkcija u pozadini stalne sveobuhvatne intenzivne nege i primjene minimalno invazivnih hirurških intervencija,
raširena retroperitonealna lezija,
nemogućnost pouzdanog isključivanja zaražene prirode nekrotičnog procesa ili druge hirurške bolesti koje zahtijevaju hitnu operaciju.

Intervencije izlučivanja punkcije ultrazvukom

Intervencija probijanja punkcije pod kontrolom ultrazvuka rješava dijagnostičke i terapijske zadatke. Dijagnostička zadatak je pribaviti materijal za bakteriološke, citološke i biohemijske studije, što omogućava optimalno razlikovanje aseptičnog ili inficiranog karaktera nekroze gušterače. Medicinski zadatak je evakuirati sadržaj patološke formacije i njegovu rehabilitaciju u slučaju otkrivanja znakova infekcije.

Indikacije za intervencije drenaže punkcije pod kontrolom ultrazvuka za nekrozu pankreasa su prisutnost rasutih tečnosti u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru.

Za obavljanje operacije drenaže pod kontrolom ultrazvuka potrebni su sljedeći uvjeti: dobra vizualizacija šupljine, prisustvo sigurne putanje za drenažu i mogućnost operacije u slučaju komplikacija. Izbor načina provođenja intervencije perkutane punkcije za nakupljanje pankreatogene tekućine određuje se, s jedne strane, sigurnim putem probijanja, a s druge, veličinom, oblikom i prirodom sadržaja. Glavni uvjet za adekvatnu perkutanu intervenciju smatra se postojanjem „eho prozora“ - sigurnog akustičkog pristupa objektu. Prednost se daje putanji koja prolazi kroz mali omentum, gastrointestinalni i gastro-slezinski ligament, van zidova šupljih organa i vaskularnih arterija, što ovisi o topografiji i lokalizaciji lezije.

Kontraindikacije za intervenciju za odvod punkcije:

odsutnost tečne komponente mesta uništenja,
prisutnost na putu punkcije organa gastrointestinalnog trakta, mokraćnog sistema, vaskularnih formacija,
teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi.

Glavni razlog neučinkovite perkutane drenaže gnojno-nekrotičnih žarišta s pankreasnom nekrozom je sekvestracija u velikim razmjerama na pozadini korištenja drenažnih sustava malog promjera, što zahtijeva postavljanje dodatnih odvoda ili zamjenu drenaže većeg promjera. U takvoj situaciji, prije svega, treba se voditi rezultatima CT-a koji omogućavaju objektivnu procjenu odnosa tkivnih i fluidnih elemenata retroperitonealnog uništavanja kao i integralnu ozbiljnost pacijentovog stanja i jačinu sistemske upalne reakcije. U nedostatku višestrukih organskih disfunkcija u bolesnika s pankreasnom nekrozom, poboljšanje pacijentovog stanja, regresija kliničkih i laboratorijskih simptoma upalne reakcije u roku od 3 dana nakon perkutanog saniranja mjesta uništenja na pozadini ograničene pankreasne nekroze, pribjegavaju postavljanju nekoliko drenaža u jasno vizualiziranim šupljinama i lezijama sa smanjenom ehogenezom. U postoperativnom razdoblju potrebno je osigurati protočno (ili frakcijsko) ispiranje zona uništenja antiseptičkim otopinama.

Na neučinkovitost drenaže stvaranja pankreatogene tekućine, koja se vrši pod kontrolom ultrazvuka kod pacijenta s pankreasnom nekrozom, ukazuju sindromi izražene sistemske upalne reakcije, trajna ili progresivna insuficijencija više organa, prisustvo hiperehoičnih, eho-nehomogenih inkluzija na mjestu uništenja.

U uvjetima široko zaražene nekroze gušterače, kada je prema rezultatima ultrazvuka i CT ustanovljeno da nekrotična komponenta lezije znatno prevladava nad njenim fluidnim elementom (ili je ovaj već odsutan u određenoj fazi perkutane drenaže), a integralna ozbiljnost pacijentovog stanja ne teži poboljšanju, upotreba perkutane metode odvodnje nepraktične.

Minimalno invazivne kirurške intervencije imaju očigledne prednosti u stvaranju ograničenih volumetrijskih fluidnih formacija u različitim periodima nakon laparotomskih operacija, posebno nakon opetovanih postupaka debridmana. Perkutane intervencije drenaže ne mogu se koristiti kao glavna metoda liječenja onih oblika pankreasne nekroze kada se pretpostavlja dugotrajna i intenzivna sekvestracija. U takvim situacijama, da bi se postigao terapeutski efekt, treba se oslanjati na intervenciju laparotomije.